跌倒、墜床防范與評估課件

1、護理安全跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫的預(yù)防與評估以及輸血常識一、跌倒/墜床管理跌倒/墜床管理定義： 跌倒/墜床是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。預(yù)防措施1、加強對跌倒/墜床及其他意外事件的預(yù)防管理，執(zhí)行住院患者跌倒/墜床危險評估的要求。2、制定跌倒/墜床等意外事件報告制度及處理流程。制定處理預(yù)案例。跌倒/墜床的風(fēng)險管理1、建立住院病人跌倒/墜床風(fēng)險評估表2、 建立跌倒/墜床風(fēng)險評估流程 環(huán)境保護措施 1.病房內(nèi)有充足的光線。 2.地板干凈、不潮濕。 3.通道無障礙物。 4.危險環(huán)境有警示標識。 5.在每個病房內(nèi)有防跌倒須知提示。 高危病人的管理 1.高危病人，在護理記

2、錄單上記錄措施、家屬配合態(tài)度等，并記錄住院病人跌到/墜床風(fēng)險評估表, 每周評估一次。 2.高危病人床頭掛“防跌到”標識，以便護士、病人以及其家屬共同管理和相互提醒。 3.責(zé)任護士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署預(yù)防患者跌倒/墜床告知書。 4.每班評估措施的落實，必要時記錄在護理記錄單上 。 高危病人預(yù)防措施1.病房內(nèi)光線適宜，地板干凈干燥，有警示標識，無潛在危險的障礙物。 2.鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。 3.睡覺時使用護欄，離床活動時應(yīng)有人陪護。 4.呼叫器放于病人易取位置。 5.避免穿大小不合適的鞋和衣褲。 6.引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境。 7.定時進行巡視。 8.必要

3、時使用合適的約束用具，以使墜床/跌倒的發(fā)生降到最低。 跌倒/墜床的護理規(guī)范 1.立即妥善安置摔倒病人。 2.通知主管醫(yī)生，配合醫(yī)生處理，密切觀察病情變化。 3. 準確、及時地記錄在護理記錄單上。 4.評估與分析危險因素，并建立警告標志，加強防范。 5.向病人和家屬做好安慰、解釋工作。 6.向主管醫(yī)生及護士長匯報摔倒情況，并記錄事件經(jīng)過，由護士長召集全科護士討論分析此意外事件的原因，吸取教訓(xùn)，并填寫護理不良事件報告單，上報護理部。 跌倒/墜床處理流程患者不慎墜床/跌倒立即測量生命體征，評估損傷程度妥善安置患者通知家屬通知醫(yī)生進行必要的檢查按醫(yī)囑處理做好記錄（時間、地點、患者情況和處理經(jīng)過)填寫護

4、理不良事件報告單，報告護士長二、壓瘡的預(yù)防與護理什么是壓瘡定義: 是指皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。預(yù)防為何重要 仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部側(cè)臥位髖部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 內(nèi)外踝部NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）：淤血紅潤期期（Stage ）：炎性浸潤期期（Stage ）：淺度潰瘍期期（Stage ）：深度潰瘍期不明確分期 Unstageable期壓瘡剖面圖和患者照片期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護膜透明貼處理原則： 解除局部受壓改善局部血運 去

5、除危險因素 避免壓瘡進展期壓瘡組織剖面圖和患者照片II期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。 濕性愈合！期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片IV期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長 1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2.感染的瘡面應(yīng)定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。 三、患者管道護理與監(jiān)管評估病

6、情一般情況生命體征管道的種類管道的數(shù)量管道的位置管道護理整理:盡量把管道所接的容器放在同一側(cè)的床邊，以便于觀察固定：妥善固定，給于雙固定，以免滑脫觀察：定期觀察管道的通暢、固定、有無滑脫、扭轉(zhuǎn)。引流管內(nèi)的引流液的色、質(zhì)、量等。管道護理一般原則妥善固定原則防止感染原則嚴密記錄原則保持通暢原則嚴密觀察原則保持置管的功能護理常見異常的應(yīng)對措施滑脫做好評估、留足長度、做好約束堵塞勤觀察、勤擠捏、勤檢查、調(diào)整有效負壓，防打折、扭曲、受壓錯誤連接加強責(zé)任心住院患者管道脫落的高危因素評估評估患者管道、縫合及膠布固定有無松動，管子粗細長短是否按要求實施。評估患者精神、神志有無異常或躁動。評估患者病情有無呼吸頻

7、率改變，劇烈咳嗽或呃逆等癥狀。評估是否正在更換引流袋或局部換藥操作。評估是否在翻身、搬運等。各種管道護理流程妥善固定各管道，防止管道脫出，將銜接口接好，防止漏氣，做好管道標識。向病人及家屬說明各種管道的使用目的及注意事項，告知適宜的活動體位及重要性。告知患者在做下床、翻身等改變體位時應(yīng)小心，防止管道脫落，打折。保持管道的通暢，經(jīng)常檢查各管道是否折疊、扭曲、打折、受壓、堵塞、脫出等，必要時應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系。各種管道護理流程密切觀察管道引流液的量、顏色、性狀并認真記錄。觀察管道外的敷料有無被污染，有無脫落，有無液體外滲。注意管道位置，液面高度符合要求。保持引流袋的無菌，每天更換并注意無菌操作，做好基礎(chǔ)

8、護理。掌握拔管指征，觀察拔管后患者生命體征及反應(yīng)。患者發(fā)生管路滑脫時的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生管路滑脫后，立即采取相應(yīng)措施，及時通知醫(yī)生。密切觀察患者病情變化，詳細記錄護理記錄。根據(jù)醫(yī)囑要求及患者病情需要，給予再次置管。給予患者適宜的約束措施，防止患者再次拔除管路。按照“患者管路滑脫預(yù)防及報告制度”上報護理部。四、輸血常識一、基本概念：輸血是臨床常用的一種治療和搶救措施。包括輸入全血，成分血，生物工程制品和血漿。是補充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進機體免疫力和凝血功能的重要手段。 輸血的功能補充血容量改善循環(huán)狀態(tài)增加攜氧能力提高血漿蛋白含量提高免疫力改善凝血功能血 型血型是血液

9、分類的方法，通常依據(jù)紅細胞表面的抗原物質(zhì)分型。其中最重要的分型有“ABO血型”和“Rh血型”。除此以外，還有其他罕見的30余種血型。異型輸血可致嚴重溶血，甚至死亡。 血 型O型血A型血 B型血AB型血輸血注意事項1.嚴格查對：輸血前要查對供、受血者姓名、血型、交叉配血報告，檢查血袋有無破損滲漏、顏色、保存時間。2.輸血前、后用生理鹽水沖洗輸血管道。3.不加藥物：血內(nèi)不可加入其他任何藥物，生理鹽水除外。4.輸血前，要將血漿與血細胞充分混合，輕輕搖勻。 輸血注意事項5.加強觀察：輸血過程中，要觀察病人的反應(yīng)，體溫、脈搏、 呼吸及尿的顏色。6.輸血后的血袋應(yīng)送回血庫保存一天，以備必要時復(fù)查。7.輸血

10、完后要繼續(xù)觀察病人反應(yīng)（延遲反應(yīng)發(fā)生）。8.快速大量輸血、新生兒輸血要預(yù)熱（32）輸血反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 溶血反應(yīng) 細菌污染反應(yīng) 輸血傳播疾病 其他不良反應(yīng)輸血包括1.輸全血：2.成分輸血： 紅細胞 白細胞 血小板 血漿 血漿蛋白輸血包括1、輸全血每袋200ml400ml。保存期依保存液和溫度不同而不同。4度以下保存20-35天。用于補充血容量，主要是急性出血。輸血包括2、紅細胞 （1）、濃縮紅細胞 （2）、少白紅細胞 （3）、洗滌紅細胞 （4）、冰凍紅細胞3、白細胞白細胞懸液從單個供血者循環(huán)血液中采集。在22度以下，保存24小時。作用是提高機體的抗感染能力。適用于粒細胞低下、抗生素治療無效的重癥感染病人。輸血包括4、血小板 濃縮血小板可以由全血手工分離制備或用細胞分離單采技術(shù)從單個供血者循環(huán)血液中采集。 22度，普通袋保存期為24小時，專用袋為5天。 適用于血小板減少或功能障礙伴有出血傾向的患者。輸血包括4、血小板 手術(shù)及創(chuàng)傷時：血小板小于5萬/L，應(yīng)考慮輸入；如有不可控