常見睡眠障礙的識別與處理-孫偉-May 22

1、常見(chn jin)睡眠障礙的識別與處理孫偉北大六院睡眠(shumin)醫(yī)學(xué)科以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁常見睡眠(shumin)障礙一、失眠障礙二、發(fā)作性睡病三、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣(tng q)綜合征四、快速眼動(dòng)睡眠行為障礙五、非快速眼動(dòng)睡眠喚醒障礙六、不安腿綜合征以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁睡眠(shumin)周期非快速眼動(dòng)睡眠和快速眼動(dòng)睡眠生理功能不同非快速眼動(dòng)睡眠恢復(fù)(huf)體力快速眼動(dòng)睡眠恢復(fù)精力和記憶進(jìn)入非快速眼動(dòng)睡眠期回到非快速眼動(dòng)期(6080min)進(jìn)入快速眼動(dòng)睡眠（1520min)人類睡眠主要分為快速眼動(dòng)睡眠和非快速眼動(dòng)睡眠。整夜睡眠中，從非快速眼動(dòng)睡眠

2、到快速眼動(dòng)睡眠大約每90-100分鐘作為一個(gè)周期間歇交替出現(xiàn)，每夜56個(gè)周期以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁睡眠(shumin)不同時(shí)相的特點(diǎn)腦代謝與腦血流量增加感覺功能顯著減退(jintu)，肌張力降低眼球快速運(yùn)動(dòng)，發(fā)生做夢現(xiàn)象全身代謝減慢、腦血流量減少呼吸平穩(wěn)、心率減慢、血壓和體溫下降肌張力降低、無明顯眼球運(yùn)動(dòng)NREM_SLEEP以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁失眠(sh min)障礙（DSM-5）A.主述對睡眠數(shù)量或質(zhì)量不滿意，伴有下列1項(xiàng)（或更多）相關(guān)癥狀： 1.入睡困難(kn nn)；2.睡眠維持困難，其特征表現(xiàn)為頻繁的覺醒或醒后再入睡困難；3.早醒，且不能再次入睡B.該睡眠障礙

3、引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)、教育、學(xué)習(xí)、行為或其他重要功能的損害C.每周至少出現(xiàn)3晚睡眠困難D.至少3個(gè)月存在睡眠困難E.盡管有充足的睡眠機(jī)會(huì)，仍出現(xiàn)睡眠困難以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁F.失眠不能用其他睡眠-覺醒障礙來更好的解釋，也不僅僅出現(xiàn)在其他睡眠-覺醒障礙的病程中G.失眠不能歸因于某種物質(zhì)（例如，濫用(lnyng)的毒品、藥物）的生理效應(yīng)H.共存的精神障礙和軀體疾病不能充分解釋失眠主訴以科學(xué)(kxu)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁中國(zhn u)失眠治療路徑2012以科學(xué)精神，體現(xiàn)(txin)人文關(guān)懷共二十八頁苯二氮類非苯二氮類褪黑素受體激動(dòng)劑抗抑郁藥物(yow)失眠

4、治療(ZHLIO)藥物艾司唑侖、阿普唑侖、 地西泮、勞拉西泮等唑吡坦、佐匹克隆 扎來普隆、右佐匹克隆阿米替林、多塞平 文拉法新、度洛西汀雷美爾通、阿戈美拉汀 特斯美爾通苯二氮類和非苯二氮類合稱為苯二氮受體激動(dòng)劑(BZRAs)中國成人失眠診斷與治療指南. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組, 2012. 以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷常用失眠治療藥物共二十八頁失眠(sh min)的認(rèn)知行為治療以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文(rnwn)關(guān)懷共二十八頁背 景失眠的認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia， CBT-I）是目前運(yùn)用最廣泛和被研究最多的非藥物治療方法(

5、fngf)療效已被肯定患者更傾向于接受非藥物治療大部分的專業(yè)人員及失眠患者對這種治療方法并不熟悉以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文(rnwn)關(guān)懷共二十八頁CBT-I的療效(lioxio)與應(yīng)用CBT-I與藥物的隨機(jī)對照研究表明了CBT-I維持療效更持久(chji)1采用CBT-I 治療6-10周的短期療效與藥物相當(dāng)或更優(yōu)，長期效果（隨訪三年）要優(yōu)于藥物治療2先結(jié)合藥物與行為治療，再單獨(dú)采用CBT-I治療可以產(chǎn)生更長期的療效31. Edinger JD, et al. Clinical Psychology Review.2005:539-558.2. Mitchell MD, et al. BMC Fam

6、 Pract.2012:40.3. Morin CM, et al.JAMA.2009,2005-2015.以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁失眠障礙(zhng i)的認(rèn)知行為治療（CBT-I） 失眠的認(rèn)知和行為療法(CBT-I)包括刺激控制療法、睡眠限制、放松訓(xùn)練(xnlin)、認(rèn)知策略、睡眠衛(wèi)生教育，以及這些方法的聯(lián)合應(yīng)用，我們稱之為認(rèn)知行為治療，主要的指導(dǎo)治療觀點(diǎn)和原則是行為治療認(rèn)知行為治療的優(yōu)勢認(rèn)知行為治療的弊端治療干預(yù)開始后大約2-4周才能起效，可能會(huì)降低患者對治療方式的信心睡眠習(xí)慣的改變及藥物的減量可能會(huì)導(dǎo)致在失眠改善之前病情加重的情況發(fā)生幫助減少藥物的用量，避免藥物的副作用及后遺

7、效應(yīng)從根本上改變患者的態(tài)度和信念，主動(dòng)控制失眠，提高患者的治療依從性并獲得穩(wěn)定的長期療效以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁刺激(cj)控制療法刺激控制目的在于消除床/臥室與睡眠的負(fù)性聯(lián)系，重建床/臥室與正常睡眠的聯(lián)系，即打破條件性覺醒和加強(qiáng)床和臥室做為睡眠的刺激主要內(nèi)容有：A.僅僅在有睡意(shu y)的時(shí)候上床；B.設(shè)置固定的起床時(shí)間；C.長時(shí)間醒來后就離開床/臥室，避免在床或臥室里做與睡眠不合適的行為；D.避免瞌睡刺激控制療法無論是作為單一療法還是與其他方法聯(lián)合使用，均被證實(shí)有效以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁睡眠(shumin)限制通過限制在床時(shí)間來儲(chǔ)存睡眠驅(qū)動(dòng)，需要患者將在床時(shí)間限制

8、為平均總睡眠時(shí)間，隨著睡眠效率的提高，逐步增加在床時(shí)間研究顯示采用睡眠限制單一治療對改善慢性失眠患者睡眠日記中的指標(biāo)有效，但對于客觀睡眠指標(biāo)的療效(lioxio)尚缺乏足夠的證據(jù)以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁放松(fn sn)訓(xùn)練減低與失眠相關(guān)的軀體和心理焦慮，使內(nèi)心平靜(pngjng)并放松身體，達(dá)到降低高喚醒狀態(tài)的目的放松方法有漸進(jìn)式肌肉放松、自主訓(xùn)練、生物反饋、想象練習(xí)、冥想、催眠、腹式呼吸等以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁練習(xí)(linx)：放松訓(xùn)練平躺在床上或坐于舒適的椅子上，調(diào)整到最舒服的姿勢閉眼，然后深吸氣，緩慢呼氣緩慢呼氣時(shí)，感受雙肩下沉，肩部肌肉放松繼續(xù)深吸氣，然后緩慢呼

9、氣，感受肩膀下沉、放松的同時(shí)，感受肌肉放松逐漸擴(kuò)展到上肢、指尖、軀干、下肢、腳趾等部位(bwi)繼續(xù)深吸氣，緩慢呼氣，感受肩膀、軀干、四肢的肌肉放松，頸部和頭部也同時(shí)得到放松繼續(xù)幾個(gè)循環(huán)的深呼吸，緩慢呼氣時(shí)感受全身肌肉的放松，感到全身放松、心情平靜時(shí)，便可入睡以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁認(rèn)知(rn zh)治療CBT-I以行為策略為主，加入認(rèn)知策略主要是用于處理睡眠(shumin)相關(guān)的認(rèn)知和擔(dān)憂，減少認(rèn)知的和情緒的高喚醒，增加行為策略的依從性主要技術(shù)有：思維記錄，挑戰(zhàn)不適應(yīng)想法，行為試驗(yàn)推翻不現(xiàn)實(shí)的期待，蘇格拉底式提問促進(jìn)個(gè)人的學(xué)習(xí)和自我效能以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁睡眠(shu

10、min)衛(wèi)生教育做為單一干預(yù)策略的療效尚缺乏足夠的證據(jù)支持，與其他更有力的干預(yù)方法聯(lián)合使用療效更明確睡眠衛(wèi)生教育也許(yx)作為失眠的預(yù)防策略比治療策略更為合適以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁良好(lingho)的睡眠習(xí)慣不困不上床盡量定時(shí)起床，醒了不賴床不在床上做睡眠(shumin)和夫妻生活以外的事情規(guī)律運(yùn)動(dòng)，避免睡前劇烈運(yùn)動(dòng)限制咖啡、茶等興奮興飲料的攝入勿使用酒精等物質(zhì)幫助睡眠睡前避免進(jìn)行過度興奮的活動(dòng)以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁CBT-I的實(shí)施(shsh)每次1小時(shí)，共4次的個(gè)體治療(zhlio)是治療(zhlio)的最佳設(shè)置。如果情況復(fù)雜，則需增加治療(zhlio)次數(shù)。大部

11、分CBT-I研究，治療設(shè)置為5-8次的個(gè)體治療1一項(xiàng)META分析研究認(rèn)為，個(gè)體治療、團(tuán)體治療及自助治療三者的療效相當(dāng)，而另一個(gè)META分析研究則認(rèn)為療效依次為個(gè)體治療、團(tuán)體治療、自我管理治療有研究報(bào)道CBT-I個(gè)體治療在睡眠潛伏期及睡眠質(zhì)量方面要優(yōu)于CBT-I的團(tuán)體治療21. Koffel EA, et al.Sleep Medicine Reviews ,2014: 1-11. 2. Yamadera W, et al. Sleep Biol Rhythms 2013:176-184.以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁小 結(jié)CBT-I是一種簡易有效的針對失眠的非藥物(yow)治療方法，有足夠

12、證據(jù)證明其有效失眠的認(rèn)知和行為療法(CBT-I)主要包括刺激控制療法、睡眠限制、放松訓(xùn)練、認(rèn)知策略、睡眠衛(wèi)生教育等治療形式的多樣化也更好的滿足了不同治療環(huán)境和不同失眠人群的需求。個(gè)體治療、團(tuán)體治療及自助治療均有很好療效。每次1小時(shí)，共4次的個(gè)體治療是治療的最佳設(shè)置以科學(xué)精神(jngshn)，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁二、發(fā)作(fzu)性睡病（DSM-5）A .在同一天內(nèi)反復(fù)地不可抗拒地需要睡眠、陷入睡眠或打盹。在過去3個(gè)月內(nèi)必須每周出現(xiàn)至少3次B.存在(cnzi)下列至少1項(xiàng)癥狀： 1.猝倒發(fā)作（維持清醒狀態(tài)，可通過大笑或開玩笑誘發(fā)），每月至少出現(xiàn)幾次 2.下丘腦分泌素缺乏 3.夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測呈

13、現(xiàn)出快速眼動(dòng)期睡眠潛伏期小于或等于15分鐘，或多次小睡試驗(yàn)顯示平均睡眠潛伏期小于或等于8分鐘，以及2次或更多次的睡眠發(fā)作REM期以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁三、阻塞性睡眠(shumin)呼吸暫停低通氣（DSM-5）存在下列（1）或（2）癥狀 1.由PSG提供的每小時(shí)至少有5次阻塞性呼吸暫停或低通氣的證據(jù)，以及下列睡眠障礙之一： A.夜間呼吸障礙：打鼾、打鼾/喘息，或在睡眠時(shí)呼吸暫停； B.日間有睡意，疲勞或盡管有充足的睡眠機(jī)會(huì)，但睡眠仍不能讓人精力充沛，且不能用其他精神障礙來更好的解釋，也不能歸因于其他軀體(qt)疾病。 2.由PSG提供的每小時(shí)睡眠至少15次阻塞性呼吸暫停和/或低通氣的

14、證據(jù)，無論伴隨癥狀如何 AHI小于15，輕度；15-30，中度；大于30，重度以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁四、快速(kui s)眼動(dòng)睡眠行為障礙（DSM-5）A. 睡眠中反復(fù)發(fā)作的與發(fā)聲和/或復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)行為有關(guān)的喚醒B. 在REM睡眠期出現(xiàn)這些行為，因此通常出現(xiàn)在睡眠開始超過90分鐘后，且在睡眠周期的后期更頻繁，在白天打盹時(shí)不常出現(xiàn)C. 一旦從這些發(fā)作中覺醒，個(gè)體會(huì)完全清醒、警覺，而不是意識模糊或失定向D. 下列(xili)任1項(xiàng)：PSG顯示REM睡眠期無肌張力缺乏；病史提示有RBD和已明確的共核蛋白病的診斷（如帕金森氏病、多系統(tǒng)萎縮）E. 此行為引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或

15、其他重要功能方面的損害F. 該障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)G. 共存的精神和軀體障礙不能解釋此發(fā)作以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁五、非快速眼動(dòng)睡眠(shumin)喚醒障礙（DSM-5）A. 反復(fù)發(fā)作的從睡眠中不完全覺醒，通常出現(xiàn)在主要睡眠周期的前三分之一，伴有下列任1項(xiàng)癥狀 1. 睡行 2. 夜驚B. 沒有或很少夢境能被回憶(huy)起來C. 存在對發(fā)作的遺忘D. 此發(fā)作引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害E. 該障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)F. 共存的精神和軀體障礙不能解釋睡行或夜驚的發(fā)作以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁六、不安(b n)腿綜合征（DS

16、M-5）A.移動(dòng)雙腿的沖動(dòng)，通常伴有對雙腿不舒服和不愉快的感覺反應(yīng)，表現(xiàn)為下列所有特征： 1.移動(dòng)雙腿的沖動(dòng)，在休息或不活動(dòng)時(shí)開始或加重。 2.移動(dòng)雙腿的沖動(dòng)，通過運(yùn)動(dòng)可以部分或完全緩解。 3.移動(dòng)雙腿的沖動(dòng)，在傍晚或夜間比日間更嚴(yán)重，或只出現(xiàn)在傍晚或夜間。B.診斷標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀每周至少出現(xiàn)3次，持續(xù)至少3個(gè)月。C.診斷標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀引起顯著的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)、教育、學(xué)業(yè)、行為或其他重要功能方面的損害(snhi)。D.診斷標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀不能歸因于其他精神障礙或軀體疾病，也不能用行為狀況來更好的解釋。E.此癥狀不能歸因于濫用的毒品、藥物的生理效應(yīng)。以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷共二十八頁謝謝(xi xie)！以科學(xué)精神，體現(xiàn)(txin)人文關(guān)懷共二十八頁內(nèi)容摘要常見睡眠障礙的識別與處理。以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷。腦代謝與腦血流量增加。2.睡眠維持困難，其特征表現(xiàn)