生命體征的評估與護(hù)理-廣東藥學(xué)院

1、生命體征的觀察與護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)能解釋生命體征、體溫、脈搏、血壓、呼吸、發(fā)熱、收縮壓、舒張壓、脈率短絀、潮式呼吸、間歇呼吸、呼吸困難等概念能舉例說明身體維持體溫恒定的機制能陳述脈搏血壓的觀察內(nèi)容能分析影響呼吸變化的因素和各種異常呼吸的常見原因能敘述氧療的標(biāo)準(zhǔn)能運用所學(xué)知識進(jìn)行異常生命體征的觀察與護(hù)理2生命體征（vital signs）是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本的最重要的資料，具有重要的臨床意義3體溫的觀察與護(hù)理基本概念正常體溫及其生理變化異常體溫的觀察與護(hù)理體溫的測量4基本概念體溫（body temperature/core temperature）：是指身體

2、內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：相對穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高肝臟體核溫度最高，溫度在38左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38皮膚溫度也稱體表溫度（shell temperature），受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度5正常體溫及其生理變化通常直腸溫度口腔溫度腋下溫度口溫 、腋溫、肛溫的正常值 部位 平均溫度 腋窩 36.7 口腔 37 直腸 37.56體溫的產(chǎn)生與散失體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放的能量，50%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，其余貯存于三磷酸腺苷（ATP)內(nèi)，再轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化及基礎(chǔ)代謝、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高散熱方式

3、：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā) 7體溫的生理調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)：外周溫度感受器 、中樞溫度感受器 體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦的前部 、后部 ）散熱、產(chǎn)熱體溫維持在調(diào)定點 行為性體溫調(diào)節(jié)：是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充8影響體溫的生理因素晝夜差異：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動，清晨26時最低，午后28時最高年齡：嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人;新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響性別差異：女性比男性高0.3;排卵后體溫上升肌肉活動：藥物影響：壓力：9異常體溫的觀察與護(hù)理體溫過高及其護(hù)理體溫過低及其護(hù)理10體溫過高（hyperthermia）即發(fā)熱（fever，pyrexia）：指機體在致熱原的作用下使

4、體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)腋下溫度超過37或口腔溫度超過37.5，一晝夜體溫波動在1以上可稱為發(fā)熱原因：感染性與非感染性11臨床分度以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱 37.338.0中等熱 38.139.0高熱 39.141.0超高熱 41 以上最高耐受溫度約為40.6 41.4 ，43時很少存活；直腸溫度持續(xù)升高超過41可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42以上2 4h可導(dǎo)致休克或嚴(yán)重并發(fā)癥12臨床過程體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱。體溫驟升/漸升。主要表現(xiàn)是皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱； 口唇

5、、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力退熱期：散熱大于產(chǎn)熱，體溫驟退/漸退至正常水平。驟退型者大量出汗，皮膚潮濕，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象13熱型（fever type）將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱（continued fever）：體溫持續(xù)在3940左右，24h波動范圍不超過1弛張熱（remittent fever）：體溫在39以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1以上，體溫最低時仍高于正常水平間歇熱（intermittent fever）：體溫驟然升高至39以上，然后下降至正常或正常以下，再

6、反復(fù)發(fā)作不規(guī)則熱（irregular fever）： 14熱型分析不規(guī)則熱稽留熱15熱型分析間歇熱馳張熱16體溫過高的護(hù)理可選用物理降溫或藥物降溫方法 定時測體溫：普通病人每天測量1次；新收病人每天測量3次，發(fā)熱病人每天測量4次，高熱時應(yīng)每4h測量一次；新收3天后或體溫恢復(fù)正常3天后，每天1次飲食：鼓勵病人多飲水，以每日3000 ml為宜 清潔：口腔、皮膚安全：防墜床、舌咬傷心理護(hù)理與健康教育：17體溫過低（hypothermia）概念：低于正常體溫原因：散熱過多產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、 鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病等18分期及臨床過程輕

7、度：3235中度：3032重度：30：瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：2325 皮膚蒼白，發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、血壓降低、尿量減少，意識障礙甚至昏迷19體溫過低的護(hù)理保暖：去除病因：加強監(jiān)測生命體征：至少每小時測量一次，直至恢復(fù)至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化心理護(hù)理與健康教育：20體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造體溫計的消毒與檢查體溫的測量方法21體溫計的種類與構(gòu)造22體溫計的消毒與檢查消毒：1、單獨消毒：用后浸泡于消毒液，用前清水沖洗后擦干2、集體消毒：初步浸泡消毒5分鐘清水沖洗后擦干浸泡消毒30分鐘清水沖洗后擦干，備用檢查：23脈搏的觀察與護(hù)理概念：在每個心動周期中，

8、由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為脈搏(pulse)正常脈搏及生理變化異常脈搏的觀察與護(hù)理脈搏有測量24脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)的自律細(xì)胞發(fā)出興奮沖動心臟各部心臟收縮左心室將血射入主動脈主動脈內(nèi)壓力驟然升高動脈管壁擴張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏25正常脈搏及生理變化脈率（pulse rate） ：每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100次分。正常情況下，脈率和心率是一致的，當(dāng)脈率微弱難以測定時，應(yīng)測心率。脈律（pulse rhythm）：指脈搏的節(jié)律性，反映左心室的收

9、縮情況，正常脈律是跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強弱：脈搏的強弱取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力有關(guān)，正常情況下每搏強弱相同動脈壁的情況：26異常脈搏的觀察心動過速（tachycardia）： 成人脈率每分鐘超過100次。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高1，成人脈率約增加10次分，兒童則增加15次分心動過緩（bradycardia） 成人脈率每分鐘少于60次。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo) 阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等27異常脈率分析心動過速心動過緩28脈搏異常的觀察間歇脈（intermittent pulse）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較

10、弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇）。每次正常脈搏后漏一次搏動，稱二聯(lián)律（bigeminy），每兩次正常脈搏后漏一次搏動稱三聯(lián)律(trigeminy)。發(fā)生機制是心臟異位起搏點過早地發(fā)生沖動而引起心臟搏動提早出現(xiàn)脈搏短絀（pulse deficit）：在單位時間內(nèi)脈率少于心率。其特點是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。發(fā)生機制是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動29異常脈搏的護(hù)理休息：給氧：備齊抗心率失常藥觀察病情和用藥反應(yīng)，指導(dǎo)按時服藥健康教育：情緒穩(wěn)定，戒煙酒，勿用力排便30血壓的觀察與護(hù)理相關(guān)概念正常血壓及其生理變化異常血

11、壓的觀察與護(hù)理31相關(guān)概念 血壓（blood pressure）是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓收縮壓（systolic pressure）：在心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為舒張壓（diastolic pressure）：在心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓（pulse pressure）：收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓（mean arterial pressure）：在一個心動周期中，動脈血壓的平均值。約等于舒張壓1/3脈壓或1/3收縮壓2/3舒張壓32血壓的形成與決定因素心臟射血和外周阻力是形成血壓的基本因素；左心室射出的血量（6080

12、ml次）僅1/3流向外周，其余2/3暫時貯存于主動脈和大動脈內(nèi)，形成較高的收縮壓；心室舒張，主動脈和大動脈管壁彈性回縮推動血液繼續(xù)流動，維持一定的舒張壓高度決定因素：心輸出量、外周阻力、循環(huán)血量、血液粘滯度、動脈壁彈性33血壓的影響因素年齡、性別、體型、情緒：晝夜節(jié)律：清晨最低，黃昏最高體位：立位血壓高于坐位血壓，坐位血壓高于臥位血壓，這與重力引起的代償機制有關(guān)身體不同部位：一般右上肢高于左上肢，其原因是右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側(cè)肱動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗右側(cè)血壓比左 側(cè)高1020mmHg(1.33 2.67kPa)；下肢血壓高于上肢2040

13、mmHg(2.675.33kPa），和股動脈的管徑較肱動脈為粗34血壓水平的定義與分類35血壓異常的護(hù)理監(jiān)測血壓變化：定時、定部位、定體位、定血壓計觀察病情：休息：情緒：飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維、低鹽、清淡健康教育：36呼吸的觀察與護(hù)理概述正常呼吸及生理變化異常呼吸的觀察與護(hù)理37呼吸過程外呼吸（external respiration） 也稱肺呼吸。指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體 交換，包括肺通氣和肺換氣氣體運輸（gas transport） 通過血液循環(huán)將氧由肺運送到組織細(xì)胞，同時將二氧化碳由組織細(xì)胞運送到肺內(nèi)呼吸（internal respiration）：

14、組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換38外呼吸肺通氣：通過呼吸運動使肺與外界環(huán)境之間的氣體交換肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換換氣的交換方式：分壓差擴散，即氣體從分壓高處向分壓低處擴散39呼吸調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運動呼吸的反射性調(diào)節(jié) ：其他調(diào)節(jié)機制：冷熱、疼痛、血壓的刺激；氧分壓、二氧化碳分壓的刺激40呼吸的反射性調(diào)節(jié) 肺牽張反射：由肺的擴張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機制呼吸肌本體感受性反射：負(fù)荷增加，呼吸運動相應(yīng)增強防御性呼吸反射：包括咳嗽反射（cough reflex）和噴嚏反射（sneeze reflex

15、 ）41呼吸的化學(xué)調(diào)節(jié)當(dāng)血液中PaCO2 升高,H+升高，PaO2降低時，刺激化學(xué)感受器，從而作用于呼吸中樞，引起呼吸的加深加快42正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1618次分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為:43異常呼吸頻率異常：呼吸過速（tachypnea）： 呼吸頻率超過24次分，也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功 能亢進(jìn)等。一般體溫每升高，呼吸頻率大約增加34次分呼吸過緩（bradypnea）：呼吸頻率低于12次分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等44異常呼吸深度呼吸：又稱庫斯莫（Kussmauls ）呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿

16、毒癥酸中毒等淺快呼吸 ：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸?、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死的病人45異常呼吸節(jié)律異常：潮式呼吸：又稱陳施（Cheyne-Stokes）呼吸，指呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（530s）后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。潮式呼吸的周期可長達(dá)30s至2min。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦 膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒。機理是由于呼吸興奮性降低，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重、二氧化碳積聚到一定程度，才刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強，當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停46異常呼吸間斷

17、呼吸：又稱畢奧（Biots）呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其產(chǎn)生機制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后更為不良，常在臨終前發(fā)生點頭呼吸：呼吸中樞衰竭表現(xiàn)嘆氣式呼吸：臨終前表現(xiàn)47節(jié)律異常的呼吸潮式呼吸間停呼吸48異常呼吸聲音異常：蟬鳴樣呼吸：細(xì)支氣管、小支氣管堵塞；鼾聲呼吸：大支氣管有分泌物形式異常：49異常呼吸的護(hù)理評估：休息：保證充足水分，記24小時出入量保持呼吸道通暢：氧療：心理護(hù)理與健康教育50保持呼吸道通暢叩擊：從外向內(nèi)，從下向上震顫：體位引流：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下有效咳嗽：坐位

18、或半坐位屈膝，雙手或枕頭支托胸腹部深吸氣后屏3秒胸腹肌收縮，用力做爆破性咳嗽濕化和霧化：吸痰：51氧氣療法（oxygenic therapy）概念：指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法適應(yīng)癥：低張性缺氧、血液性缺氧、循環(huán)性缺氧和組織性缺氧52缺氧程度判斷 輕度低氧血癥：PaO26.67kPa（50mmHg），SaO2 80，無紫紺，如有呼吸困難，可給予低流量低濃度（氧流量12Lmin）氧氣中度低氧血癥：PaO2 46.67kPa（3050mmHg），SaO2 60%80%，有紫紺、呼吸困難