炎性肌病的醫(yī)治

1、炎性肌病的醫(yī)治概 念一類疾病的總稱，含有多種亞型:多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM)皮肌炎(dermatomyositis, DM)橫紋肌非化膿性炎癥性病變，有的伴有特征性皮膚改變(結(jié)締組織病)常累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病血清中出現(xiàn)肌炎特異性自身抗體和橫紋肌組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(自身免疫病)病因和發(fā)病機制病因： 遺傳因素 感染因素發(fā)病機制： 細(xì)胞免疫異常PM 體液免疫異常DM歷 史1863年Wagner首次報道多發(fā)性肌炎(PM)1887年Unverrecht首次描述皮肌炎(DM)1916年最早報道肌炎與惡性腫瘤相關(guān)1971年Yunis首次提出包涵體肌炎(IBM)流行

2、病學(xué)（國外報道）發(fā)病率210/百萬人發(fā)病年齡DM/PM呈雙峰型，1015歲，4560歲IBM或伴發(fā)惡性腫瘤多50歲合并其他CTD時平均35歲男女發(fā)病率之比成人DM/PM為1：2IBM為2：1兒童或DM/PM伴惡性腫瘤時接近1：1與CTD相伴時可高達(dá)1：10分 類原發(fā)性特發(fā)性多發(fā)性肌炎(PM)原發(fā)性特發(fā)性皮肌炎(DM)合并惡性腫瘤的DM(或PM)與血管炎有關(guān)的兒童型DM(或PM) 合并其他膠原病的DM和PM(重疊綜合征) 包涵體肌炎(IBM)臨床表現(xiàn)合并惡性腫瘤重疊綜合征兒童皮肌炎包涵體肌炎皮膚損害肌肉表現(xiàn)肺部表現(xiàn)心臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)其他皮膚損害（1）向陽性紫紅斑(Heliotrope rash):

3、上眼瞼或眶周紫羅蘭樣紅色斑疹Gottrons疹(Gottrons papules): 指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)伸面紫羅蘭樣斑疹Gottrons征(Gottrons sign): 肘、膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝 皮損可伴鱗屑過度角化、色素改變和毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚損害（2）紫羅蘭樣紅斑頭皮或前額發(fā)際面部(蝶形)或 前額或下頜頸前或上胸部(V-sign)頸后(項)或背上部(shawl sign)手背伸肌腱表面線狀分布甲周大腿外側(cè)或臀部(holster sign)內(nèi)踝皮膚損害（3）甲根皺襞毛細(xì)血管擴(kuò)張或表皮出血梗死異色病樣皮損：同時出現(xiàn)色素沉著、色素脫失、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚萎縮技工手：雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮

4、膚粗糙脫屑皮膚鈣化皮膚潰瘍瘙癢癥Heliotrope rashGottrons paculesGottrons signMacular violaceous erythemaMechanics hand lesionsCutaneous calcinosis肌肉表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：對稱性肢體近端肌群無力肌力分級和肌肉功能評分肌酶譜肌電圖肌肉病理改變肌無力肩胛帶肌及上肢近端?。荷现荒芷脚e、上舉、不能梳頭和穿衣骨盆帶肌及大腿?。禾炔荒芑蚶щy，不能上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難頸屈?。浩脚P抬頭困難，頭常呈后仰呼吸肌(膈肌和肋間肌) ：呼吸困難、急性呼吸功能不全咽喉、食管上端橫紋?。和萄世щy、飲水嗆咳

5、、言語不清、聲音嘶啞和發(fā)音困難食管下端、小腸和大腸蠕動減弱面肌、眼輪匝肌和肢體遠(yuǎn)端肌群多無受累肌力分級0級：完全癱瘓1級：肌肉輕微收縮不能產(chǎn)生動作2級：肢體能做平面移動，但不能抬起3級：肢體能抬離床面 (抗地心引力)4級：能抗阻力5級：正常肌力肌肉功能評分評分標(biāo)準(zhǔn)（共10項，最高積分30分）0分：不能做1分：能做，但需要別人幫助2分：雖不需要別人幫助，但做有困難，需使用輔助物3分：能獨立做，無困難從臥位坐起上樓梯穿上衣梳頭、刷牙、洗臉從事輕家務(wù)勞動從坐位站起下樓梯穿褲子行走從事重家務(wù)勞動血清肌酶CK、AST、LDH、HBD，醛縮酶(ALD)和碳酸酐酶 CK同功酶：MM(骨骼肌)、MB(心肌)、

6、BB(腦和平滑肌)CK對肌炎的診斷及其活動性判斷最敏感且特異肌電圖典型的改變：三聯(lián)征插入電位活動性增強、纖顫電位和正銳波自發(fā)奇異高頻放電低振幅、短時限，多相運動單位電位提示肌源性損害肌肉病理改變肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細(xì)胞(以淋巴細(xì)胞為主)浸潤肌纖維變性、壞死、被吞噬、萎縮肌束間有纖維化，肌細(xì)胞可以再生，再生肌纖維胞漿嗜堿，核大呈空泡，核仁明顯束周萎縮血管內(nèi)膜增生肺部表現(xiàn)呼吸肌無力通氣不足、肺擴(kuò)張不全咽部肌無力吸入性肺炎心臟受累肺淤血、肺水腫繼發(fā)肺部感染肺間質(zhì)性病變(肺泡炎及肺間質(zhì)纖維化)肺動脈高壓、右心衰藥物(MTX)過敏性肺泡炎ILDILD臨床表現(xiàn)：干咳、進(jìn)行性呼吸困難，雙下肺爆裂音/捻

7、發(fā)音，紫紺ABG：PO2 PO2及 PCO2 肺功能：彌散功能障礙 限制性通氣功能障礙HRCT:毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀陰影 網(wǎng)狀、線狀陰影 蜂窩狀或輪狀陰影支氣管肺泡灌洗(BAL)肺組織活檢ILD急性間質(zhì)性肺炎(AIP)尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(DIP/RBILD)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)閉塞性細(xì)支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)心臟表現(xiàn)心肌受累心悸、心力衰竭心電圖：STT改變、心律失常UCG：心腔大小、左心室收縮功能，心包積液心肌酶：CK、CK-MB、cTnI/cTnT心肌病理改變抗SRP陽性，預(yù)后差腎臟病變腎臟病變很少見暴發(fā)性肌炎，橫紋

8、肌溶解 肌紅蛋白尿 急性腎功能衰竭少數(shù)有局灶性增生性腎小球腎炎其 他發(fā)熱食欲不振、體重減輕關(guān)節(jié)痛/非侵蝕性關(guān)節(jié)炎雷諾現(xiàn)象惡性腫瘤并發(fā)率(760)，多為(1030)DM多于PMDM/PM與惡性腫瘤相隔2年實體瘤：肺癌、胃癌、大腸癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌等，血液系統(tǒng)腫瘤：淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤切除后肌炎可改善并發(fā)惡性腫瘤的危險因素年齡大于4050歲有皮疹，DMPM自身抗體陰性不伴另一CTD重疊綜合征20有典型臨床表現(xiàn)且符合DM/PM分類標(biāo)準(zhǔn)者，同時又存在另一肯定的CTD肌炎可以是多種CTDs的多系統(tǒng)損害之一SLE、SD、10SS、RA等PM較DM更易合并其他CTD合并SD的

9、患者心肌炎較多見兒童DM/PM16歲以下的患者，59歲發(fā)病率最高DM多于PM，約為10 20倍起病急，肌肉水腫、疼痛明顯，軟組織鈣化多見病情重，有廣泛的累及皮膚、皮下組織、神經(jīng)、胃腸道的壞死性血管炎包涵體肌炎(inclusion body myositis, IBM)多見于50歲以上的男性起病隱匿，進(jìn)展緩慢以累及近端肌群為主，也可累及遠(yuǎn)端肌群肌電圖：肌源性和/或神經(jīng)源性損害激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)差病理：肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)光鏡下見嗜酸性包涵體，電鏡見小管狀的絲狀體自身抗體ANA：斑點型、核仁型、胞漿型肌炎特異性抗體(MSA)抗合成酶抗體：抗Jo-1(組)、抗PL-7(蘇)、抗PL-12(丙)

10、、抗OJ(甘)、抗EJ(異亮)、抗KS(門冬)抗SRP(信號識別顆粒/蛋白)抗體抗Mi-2抗體肌炎相關(guān)抗體：抗Ku、抗PM-Scl、抗RNP、抗SSA/SSB抗體抗合成酶綜合征(抗Jo-1綜合征)抗Jo-1抗體陽性率最高，PM(25%)、DM(7.1%)亞急性起病，發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、技工手，血WBC升高、干燥綜合征治療反應(yīng)中等，易復(fù)發(fā)HLA-DRw52、DRB1*0501抗SRP抗體 僅見于不到5的PM起病急(爆發(fā)性)，常見于秋季，男性多見肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累治療反應(yīng)差，預(yù)后差HLA-DR5、DRw52抗Mi-2抗體主要見于DM或JDM皮肌炎伴V型和披肩樣皮疹，表皮

11、生長過度治療反應(yīng)良好HLA-DR7、DRw53Bohan & Peter(1975) 診斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性肌炎確診：符合所有14項標(biāo)準(zhǔn)擬診(很可能)：符合所有14項中的任何3項標(biāo)準(zhǔn)可疑(可能)：符合所有14項中的任何2項標(biāo)準(zhǔn)皮肌炎確診：符合第5項及所有14項中的任何3項標(biāo)準(zhǔn)擬診(很可能)：符合第5項及所有14項中的任何2項標(biāo)準(zhǔn)符合可疑(可能)：符合第5項及所有14項中的任何1項標(biāo)準(zhǔn)1.對稱性近端肌無力2.肌活檢異常3.血清肌酶升高 4.肌電圖示肌源性損害5.特征性皮膚損害包涵體肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.電鏡：包涵體內(nèi)有微管絲 2.光鏡：(1).空泡變性(lined vacuole) (2).細(xì)胞

12、核內(nèi)和/或胞漿內(nèi)包涵體臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.近端肌無力(隱匿起病) 2.遠(yuǎn)端肌無力 3.肌電圖：彌漫性肌病的表現(xiàn)(炎性肌病) 4.血清肌酶升高(CK和/或ALD) 5.大劑量糖皮質(zhì)激素治療不能使肌無力得到改善判定標(biāo)準(zhǔn)確診：病理電鏡標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條，再加另一條臨床標(biāo)準(zhǔn)擬診：病理光鏡標(biāo)準(zhǔn)第1條和臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條，再加3條其他臨床標(biāo)準(zhǔn)可疑：病理光鏡標(biāo)準(zhǔn)第2條，再加任何3條臨床標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷（1）神經(jīng)性疾?。哼\動神經(jīng)元病、肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力、Eaton-Lambert綜合征代謝性肌?。壕€粒體肌病、糖原累積病、脂質(zhì)沉積性肌病內(nèi)分泌疾病和電解質(zhì)紊亂鑒別診斷（2）藥物性肌病：乙醇、氯喹、青霉胺、糖皮質(zhì)激素、調(diào)脂藥、秋水仙堿、環(huán)孢素等CTD：風(fēng)濕性多肌痛、血管炎、纖維肌痛綜合征感染：病毒、細(xì)菌、原蟲治 療一般治療：休息和鍛煉，高熱量、高蛋白飲食，避免感染對癥、支持治療藥物治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素首選藥物，總原則 “首始量足，減量要慢，維持要長 ”常用劑量：潑尼松12mg/(kg.d) ，晨起頓服，重者可分次口服甲基潑尼松龍沖擊治療： 0.51.0g X 3天（嚴(yán)重吞咽困難、呼吸肌/心肌受累、急性肺泡炎）監(jiān)測肌酶和肌力，大多數(shù)612周病情好轉(zhuǎn)，激素開始緩慢減量，至510mg/d后維持治療常與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用注意副作用免疫抑制劑甲氨蝶呤(MTX)