醫(yī)療質(zhì)量安全管理18項(xiàng)核心制度(2018)[小編整理]

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理18項(xiàng)核心制度(2018)小編整理醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度。 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。 執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義 ： 規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)醫(yī)療核心制度的要點(diǎn)解讀 核 心 制 度(1) 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 (2) 三級醫(yī)師查房制度 (3) 疑難病例討論制度 (4) 會診制度(5) 急危重患者搶救制度 (6) 手術(shù)分級分類管理制度 (7) 術(shù)前討論制度 (8) 死亡病例討論制度 (9) 查對制度 (10) 病歷管理制度(11) 醫(yī)生值班與交接班制度1 (12) 分級護(hù)理制度(13) 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 (

2、14) 危急值報(bào)告制度 (15) 抗菌藥物分級管理制度 (16) 手術(shù)安全核查制度 (17) 臨床用血審核制度 (18) 信息安全管理制度 巧記18項(xiàng)核 心 制 度有個病人來了（1.首診負(fù)責(zé)制）- 有點(diǎn)重，請上級一起看（2.三級查房制度）- 上級也覺得重，請其他科一起看（3.會診制度）- 大家都覺得很重，是個疑難病人（4.疑難危重病歷討論制度）- 大家討論了一下，要搶救?。?.急危重病人搶救制度）- 要手術(shù)啊，誰做（6.手術(shù)分級管理制度）- 怎么做（7.術(shù)前討論制度）- 這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話報(bào)告給醫(yī)務(wù)科（8.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）- 常規(guī)備血（9.臨床用血審核制度）- 術(shù)前要用抗

3、生素吧，用什么抗生素（10.抗菌藥物分級管理制度）- 護(hù)士美眉來打針（11.查對制度）- 送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士美眉查對一下做什么手術(shù)（12.手術(shù)安全核查制度）- 樓下護(hù)士打電話來了，你這個病人，幾級護(hù)理??？（13.分級護(hù)理制度）-化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。?4.危急值報(bào)告制度）- 可惜這個病人呼吸、心跳停2 了，趕快心肺復(fù)蘇啊！遺憾的是病人還是掛了（15.死亡病歷討論制度）- 這個時(shí)候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度）- 交完班還得寫病歷（17.病歷書寫規(guī)范和管理制度）- 看看病歷是否保存了（18.信息安全管理制度） 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，確保

4、病員的生命安全，必須認(rèn)真執(zhí)行 首診負(fù)責(zé)制度。、 首診負(fù)責(zé)制度 是指凡到我院掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、 診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。 、對門診掛號的病員 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史、體格檢查、 必要的輔助檢查和處理，應(yīng)認(rèn)真地進(jìn)行門診病歷記錄，經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理。如診斷處理困難，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診 ；如不屬本科疾病或者同時(shí)存在其他?？萍膊r(shí)，則應(yīng)及時(shí)請求會診， 除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外 ，首診醫(yī)生應(yīng)對病員進(jìn)行處理。、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將病員移交接班醫(yī)師。交班時(shí)，首診醫(yī)師必須將病員面對面地交班交待清楚， 做好記錄后方能離去。、 對未脫險(xiǎn) 急、 危、

5、重病員 ，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施 。如不屬本科疾病 ，應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。 被邀請的醫(yī)師， 應(yīng)立即趕到現(xiàn)場， 按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。、經(jīng)檢診或搶救后， 需要住院治療的病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)3 向病房聯(lián)系， 病房不得拒絕收治。如收治有困難時(shí) ，病房應(yīng)加床收治 ；病房不能加床或我院無條件收治時(shí)， 應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班人員匯報(bào) ，由醫(yī)務(wù)部或院總值班人員向他院取得聯(lián)系后 ，方能轉(zhuǎn)院。、 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急危重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情 ，負(fù)責(zé)決定是否護(hù)送 。凡需護(hù)送者 ，由首診醫(yī)師送入病房 ，或送至他院。 三級查房制度、科主任、 主任醫(yī)師查房，每周 次。應(yīng)由主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師

6、、 護(hù)士長和有關(guān)人員參加 ，內(nèi)容包括：審查和決定急、 重、 疑難患者的診斷及治療計(jì)劃 ，抽查醫(yī)囑、 病案、 護(hù)理質(zhì)量，并聽取各級醫(yī)師、 護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作，對所查病人， 應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化 ，了解生活和一般狀況 ，并全面查體。、主治醫(yī)師查房，每日一次。應(yīng)有住院醫(yī)師參加 。內(nèi)容包括: 系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化 ，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果 。對新入院的、 重癥、 未明確診斷、 治療效果不好的患者，進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案 ，決定出院、 轉(zhuǎn)科、 會診。 檢查所管住院醫(yī)師的病歷， 對不符合病歷書寫要求的， 都要一一予以糾正， 聽取患

7、者對醫(yī)護(hù)人員的意見。、 住院醫(yī)師查房，每日上午、 下午至少各一次。系統(tǒng)巡視 、4 檢查所管患者的全面情況 ，對危重患者要隨時(shí)視察處理 ，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師 。對新入院、 手術(shù)后、 疑難、 待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視 。根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析 提出進(jìn)一步檢查、 治療意見 。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況 ，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑 ，妥善安排患者的膳食 ，主動征求患者對醫(yī)療、 護(hù)理、 生活安排等方面的意見。 、業(yè)務(wù)查房: 由業(yè)務(wù)副院長率領(lǐng) 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加 ，每周一次 。查房內(nèi)容包括：醫(yī)護(hù)質(zhì)量、 醫(yī)療制度、 病區(qū)管理等， 查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)部記錄質(zhì)量、 存在問題及解決措施 ，并督促、 檢查落實(shí)情況

8、。、護(hù)理查房: 由病房護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房 。主要檢查護(hù)理質(zhì)量 ，研究、 解決疑難問題 ，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。、行政查房: 由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加 ，每月一次。內(nèi)容包括: 行政管理、 醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療安全、 病房管理、 醫(yī)院秩序、 愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后 ，由院辦公室詳細(xì)記錄工作質(zhì)量、 存在問題及解決措施， 并督促、 檢查落實(shí)情況。、教學(xué)查房: 對實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師、 護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房。 結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課， 每周 次。 由總住院醫(yī)師安排。每次查房后，應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、 病人的生命體征和主要陽性體征及其變化 ，以及有鑒別診斷意義的陰性體

9、征和分析、及下步處理意見 ，記錄于病程記錄之內(nèi)。 疑難病例討論制度、凡遇疑難病例、 入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、 病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。、會診由科主任或主任醫(yī)師 ( 副主任醫(yī)師)主持 ，召集有關(guān)人員參加， 認(rèn)真進(jìn)行討論 ，盡早明確診斷， 提出治療方案。、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備 ，將有關(guān)材料整理完善 ，寫出病歷摘要， 做好發(fā)言準(zhǔn)備。、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄 ，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 記錄內(nèi)容包括:討論日期、 主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、 參加人員發(fā)言、 討論意見等 ，確定性或結(jié)論性意見，記錄于病程記錄中。 死亡病例討論制度1、 凡住院死亡病例

10、 ，必須在死亡后 周內(nèi)進(jìn)行討論 ，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持， 醫(yī)、 護(hù)及有關(guān)人員參加 ( 主管醫(yī)師、 上級醫(yī)師必須參加) ，如遇疑難問題 ，可請醫(yī)務(wù)部派人參加。、主要討論內(nèi)容: () 診斷是否正確、 有無延誤診斷或漏診 () 檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)6 () 死亡原因或性質(zhì)() 從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題 () 總結(jié)意見、 主管醫(yī)師做好討論記錄。 內(nèi)容包括：討論日期、 主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、 記錄者的簽名等。 會診制度、凡遇疑難病例， 應(yīng)及時(shí)申請會診。、科間會診: 由

11、經(jīng)治醫(yī)師提出 ，上級醫(yī)師同意 ，填寫會診單， 應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成， 并寫會診記錄 ，如需?？茣\的輕病員， 可持會診單到?？茩z查。、 急診會診: 被邀請的人員 必須隨請隨到。 、科內(nèi)會診: 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。、 院內(nèi)會診: 由科主任提出， 經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意 ，并確定會診時(shí)間 ，通知有關(guān)人員參加 ，一般由申請科主任主持， 醫(yī)務(wù)部要有人參加。 、院外會診: 本院一時(shí)不能診治的疑難病例 ，由科主任提出， 經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意， 并由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)單位聯(lián)系 ，確定會診時(shí)間 。不允許個人私自聯(lián)系， 應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診， 會診由申請科主任主持 。必要時(shí) ，

12、攜帶病歷 ，陪同病員到院外會診， 也可將病歷資料 寄發(fā)有關(guān)單位進(jìn)行書面會診。7 、 科內(nèi)、 院內(nèi)、 院外的集體會診: 經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史， 做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄 。會診中 ，要詳細(xì)檢查， 發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主 ，明確提出會診意見 ，主持人要進(jìn)行小結(jié)， 認(rèn)真組織實(shí)施 。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。 急危重患者搶救制度、重危患者的搶救工作 ，一般由科主任、正 (副) 主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救。工作科主任或正 ( 副) 主任醫(yī)師不在時(shí) ，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作， 但必須及時(shí)通知科主任或正 ( 副) 主任醫(yī)師或本科二線值班人員 ，特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)部、 護(hù)理

13、部和業(yè)務(wù)副院長 ，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴 ，分秒必爭 ，并做到嚴(yán)肅、 認(rèn)真、細(xì)致、 準(zhǔn)確， 各種記錄及時(shí)全面 ，涉及到法律糾紛的 ，要報(bào)告有關(guān)部門。、 參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工， 緊密合作， 各司其職 ，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑 ，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。 、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下， 執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑 ，并嚴(yán)密觀察病情變化， 隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者 ，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍 ，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行 ，防止發(fā)生差錯事故。、 嚴(yán)格執(zhí)

14、行交接班制度和查對制度 ，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé) ，8 對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待 ，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去 。各種搶救物品、 器械用后，應(yīng)及時(shí)清理、 消毒、 補(bǔ)充、 物歸原處， 以備再用 。房間進(jìn)行終末消毒。、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后 ，以期取得家屬或單位的配合。、 需跨科搶救的重危病人 ，原則上由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作， 并指定主持搶救工作者， 參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師，應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。、 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場 ，但須做好搶救的后勤工作。、 搶救工作期間 ，藥房、 檢驗(yàn)、 放射或其他特檢科室 ，應(yīng)

15、滿足臨床搶救工作的需要 ，不得以任何借口加以拒絕或推遲 ，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、 電、 氣等供應(yīng)。 、各科每日須留有 張床位， 以備急、重病病人入院治療、 搶救時(shí)使用。 術(shù)前討論制度、凡難度較大手術(shù)和新開展的手術(shù) ，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備， 必要時(shí)邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案 ( 包括一切檢查資料) 、提出9 診斷與鑒別診斷、 手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況 ，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。 術(shù)前提出手術(shù)方案， 預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥 ，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。 討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見 ，全面分析， 任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù) ，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一 ，并作出明確結(jié)論。、術(shù)前

16、討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。 病歷管理制度、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫 ，力求通順、 完調(diào)、 簡練、 準(zhǔn)確、 字跡清楚、 整潔 ，不得刪改、剪貼 ，各種記錄均應(yīng)注明年月日 ，記錄人簽全名 ，門診病歷由掛號室填好一般項(xiàng)目， 由醫(yī)師書寫主訴、 重點(diǎn)病史、 體檢、 初步診斷及處理意見。、新入院病員的入院首志 ，必須由住院醫(yī)師書寫 ，有實(shí)習(xí)醫(yī)師者 ，除入院首志外 ，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院記錄 ，帶教老師必須及時(shí)審查簽字 ，入院記錄不可代替入院首志。、新分來本院的大?；蛑袑．厴I(yè)生要求書寫完整病歷， 經(jīng)主治醫(yī)師或科室主任認(rèn)定可以寫入院病歷后， 方可改為寫入院病歷。、要求病歷必須在 小時(shí)內(nèi)完成 。對急癥、 危

17、重病員要即時(shí)書寫首次病程錄 ，情況許可時(shí)， 及時(shí)完成病歷或入院錄。、病歷書寫應(yīng)按照 病歷書寫規(guī)范 書寫，產(chǎn)科病歷按統(tǒng)一10 規(guī)定的表格填寫， 不得遺漏。、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷 ，由住院醫(yī)師審查以紅墨水筆修改及簽名 ，修改過多應(yīng)重抄。 、病程記錄包括：病情變化、 檢查意見、 鑒別診斷、 上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、 治療過程和效果、 更改治療理由、 安排某些檢查的目的 ，凡施行特殊處理時(shí) ，要記明施行方法和時(shí)間， 一般病員 天記錄一次， 危重病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄 ，慢性病員至少每 天記錄一次。 、科間會診由邀請科提出會診目的和要求會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字， 集體會診及疑難病例的討論

18、，應(yīng)做詳細(xì)記錄。、 醫(yī)師輪換時(shí) 應(yīng)填寫交接記錄。 、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院 、必須書寫記錄 、前者由主治醫(yī)師審查簽字 、后者由科主任審查簽字 、到醫(yī)務(wù)部備案后方可轉(zhuǎn)院。 、出院記錄于病員出院前完成 ，內(nèi)容包括：病歷摘要、 各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、 治療經(jīng)過、 出院情況和出院后建議 。死亡記錄應(yīng)及時(shí)完成 ，除寫病歷摘要 ，治療經(jīng)過外， 應(yīng)記載搶救措施， 死亡時(shí)間 ，死亡原因， 上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫 ，主治醫(yī)師審查簽字； 凡做尸體解剖者 ，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷 。死亡病歷都要討論， 應(yīng)做詳細(xì)記錄。 、凡有藥物過敏史 或皮試陽性者， 應(yīng)在長期醫(yī)囑單及病歷首頁上以紅筆注明禁用藥物名稱。 、病歷紙每

19、頁均應(yīng)填寫病人姓名、 住院號及頁數(shù)。11 、化驗(yàn)單應(yīng)按日期順序粘貼 ，并在頂端露出部分寫明檢查項(xiàng)目及名稱， 檢查時(shí)間 其他報(bào)告單另用紙粘貼，、各科要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量， 評定病歷質(zhì)量等級 ，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 提高病歷書寫質(zhì)量。 值班和交接班制度、各科在非辦公時(shí)間及假日 ，須設(shè)值班醫(yī)師 ，可根據(jù)科室的大小和床位的多少 ，單獨(dú)或聯(lián)合值班 ，每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)二級負(fù)責(zé)制 ，即一線值班 二線值班。、值班醫(yī)師每日在下班前至科室， 接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作， 交接班時(shí) ，應(yīng)巡視病室 ，了解危重病員情況 ，并做好床前交接。、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿 ，并做好交班工作， 值班

20、醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄 ，并扼要記入交班薄。、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理 ，對急診入院病員及時(shí)檢查并書寫病歷 給予必要的醫(yī)療處置。、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)， 應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿 ，對病情有變化的病員應(yīng)及時(shí)診治 ，如有事離開病房時(shí) ，必須向值班護(hù)士說明去向。、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作， 如因搶救病員未能休息時(shí) ，12 應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。、每日晨 ，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告， 并將危重病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師交代。 手術(shù)分級制度、根據(jù)國務(wù)院 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 和衛(wèi)生部 醫(yī)院分級管理辦法

21、以及 【 湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)() 號】 湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范的通知精神，根據(jù)我院實(shí)際情況 ，特制訂手術(shù)分級管理制度。、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況 ，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。 、根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況 ，定期調(diào)整其手術(shù)范圍 。所稱 手術(shù)范圍 系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí) 各級醫(yī)師手術(shù)范圍 ，要求 任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。、若遇特殊情況時(shí) ( 如: 急診、 病情不允許時(shí)等) ，醫(yī)師可超范圍開展與其職、 級不相稱的手術(shù)， 但應(yīng)及時(shí)報(bào)請上級醫(yī)師 給予指導(dǎo)或協(xié)

22、助診治。 附件:各級醫(yī)師手術(shù)范圍、主任醫(yī)師按 “ 各專業(yè)手術(shù)分類” 完成一、二、三、 四各類手術(shù) ，但應(yīng)側(cè)重三類、 四類手術(shù)質(zhì)量和水平的提高。、副主任醫(yī)師按 “ 各專業(yè)手術(shù)分類” 完成一、二、 三類手術(shù)， 但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量和水平的提高。、主治醫(yī)師按 “ 各專業(yè)手術(shù)分類” 完成一、二類手術(shù) ，做三、 四類手術(shù)助手， 但應(yīng)側(cè)重二類手術(shù)質(zhì)量和水平的提高。 、 醫(yī)師按 “各專業(yè)手術(shù)分類” 參與一類手術(shù)， 做二、 三類手術(shù)助手， 可完成一類手術(shù)。 查對制度一、臨床科室、開醫(yī)囑、 處方或進(jìn)行治療時(shí)：應(yīng)查對病員姓名、 性別、 床號、 住院號 ( 門診號)。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)：要進(jìn)行 “ 三查七對”: 擺藥后查

23、；服藥、 注射、 處置前查 ；服藥、 注射處置后查 ；查對床號、 姓名和服用藥的藥名、 劑量、 濃度、 時(shí)間、 用法。、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前： 要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、 失效期和批號， 如不符合要求，不得使用。、給藥前： 注意詢問有無過敏史 。使用毒、麻、 限劇藥時(shí)14 要經(jīng)過反復(fù)核對 。靜脈給藥要注意有無變質(zhì) 瓶口有無松動、 裂縫。 給多種藥物時(shí)， 要注意配伍禁忌。、 輸血前 ：需經(jīng)兩人查對 無誤后， 方可輸入 ，輸血時(shí)須注意觀察 ，保證安全。二、手術(shù)室、接病員時(shí) ：要查對科別、 床號、 姓名、性別、 診斷、 手術(shù)名稱、 術(shù)前用藥。、手術(shù)前：必須查對姓名、 診斷、 手術(shù)部位、 麻醉方法及麻醉用藥

24、。、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)： 要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房、 配方時(shí) ：查對處方的內(nèi)容、 藥物劑量、配伍禁忌。 、發(fā)藥時(shí) ：查對藥名、 規(guī)格、 劑量、 用法與處方內(nèi)容是否相符 ，查對標(biāo)簽 ( 藥袋) 與處方內(nèi)容是否相符， 查對藥品有無變質(zhì) ，是否超過有效期 ，查對姓名、 年齡 并交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科 、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)：兩人工作時(shí)要 “雙查雙簽” ，一人工作時(shí)要重做一次。、發(fā)血時(shí)：要與取血人共同查對科別、 病房、 床號、 姓名、 血型、 交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、 血瓶號、 采血日期、 血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科、 采取標(biāo)本時(shí)：查對科別、 床號、 姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集

25、標(biāo)本時(shí)：查對科別、 姓名、 性別、聯(lián)號、 標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3 、檢驗(yàn)時(shí)：查對試劑、 項(xiàng)目 化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 、檢驗(yàn)后：查對目的、 結(jié)果。、發(fā)報(bào)告時(shí) ：查對科別、 病室清潔度。六、 病理科、收集標(biāo)本時(shí)：查對科別、 姓名、 性別、聯(lián)號、 標(biāo)本、 固定液。、制片時(shí)：查對編號、 標(biāo)本種類、 切片數(shù)量和質(zhì)量。 、診斷時(shí)：查對編號、 標(biāo)本種類、 臨床診斷、 病理診斷。、 發(fā)報(bào)告時(shí) ：查對科別 、床號 、姓名、 性別。七、 放射科、 檢查時(shí)：查對科別、 病房、 姓名、 年齡、片號、 部位、 目的。 、治療時(shí)： 查對科別、 病房、 姓名、 部位、條件、 時(shí)間、 角度、 劑量。、 發(fā)報(bào)告時(shí)： 查對科別、

26、病房。八、 理療科及針灸室 各種治療時(shí)：查對科別、 病房、 姓名、部位、 種類、 劑量、 時(shí)間、 皮膚。16 低頻治療時(shí)： 并查對極性、 電流量、 次數(shù)。 低頻治療時(shí)：并檢查體表、 體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前 ：檢查針的數(shù)量和質(zhì)量、 取針時(shí)、 檢查針數(shù)和有無斷針。九、 供應(yīng)室、 準(zhǔn)備器械包時(shí) ：查對品名、 數(shù)量、 質(zhì)量、清潔度。 、 發(fā)器械包時(shí)： 查對名稱、 消毒日期。 、收器械包時(shí) ：查對數(shù)量、 質(zhì)量、 清潔處理情況。十、 特殊檢查室 ( 心電圖、 腦電圖、 超聲科等) 、檢查時(shí)： 查對科別、 床號、 姓名、 性別、檢查目的。 、診斷時(shí)： 查對姓名、 編號、 臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)

27、告時(shí)：查對科別、 病房，其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神 ，制定本科室工作的查對制度。臨床用血審核制度第一條 本制度所稱臨床用血包括：使用全血和成分血 ，不得使用原料血漿， 除批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目外 ，不得直接使用臍帶血。第二條 我院的臨床用血由市中心血站提供。 本院輸血科負(fù)責(zé)儲存、 保管和發(fā)放， 并對儲存條件和血液質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測 ，臨床用血計(jì)劃由院輸血管理委員會申報(bào)， 用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、 科學(xué)的原則 ，不得浪費(fèi)和濫用。17 第三條 我院各科護(hù)工為臨床用血的取血人員， 輸血科工作人員為發(fā)血人員 取、 發(fā)血人員應(yīng)認(rèn)真核查血袋包裝和輸血記錄單 ，核查內(nèi)容:一、 血袋包裝、血站名稱及許可證號 、獻(xiàn)血者姓名或條形

28、碼、 血型、血液品種 、采血日期及時(shí)間、有效期及時(shí)間 、血袋編號及條形碼 、儲存條件凡血液包裝不符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求的應(yīng)拒領(lǐng)、拒收二、 輸血記錄單、病人姓名、 床號、 科別是否與合血標(biāo)本標(biāo)簽一致。 、病人血型與獻(xiàn)血員血型是否一致。 、病人用血品種。、交叉配血結(jié)果第四條：臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 臨床輸血技術(shù)規(guī)范。第五條 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥 。輸血指征為 低于 / ，血細(xì)胞壓積低于 。但嚴(yán)重冠心病和其他嚴(yán)重疾病 ，如出現(xiàn)氧供不足的體征 ，血細(xì)胞壓積可大于 。 第六條 臨床用血申請審查制度18 、臨床用血申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫、 主治醫(yī)師或科主任核準(zhǔn)簽字 用血申請單上的內(nèi)容要填寫清楚

29、臨床用血、 備血量超過 時(shí)由科主任簽名，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案 ，急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。、特殊用血如稀有血型、 鮮血、 成分血 由各科主任簽字 由院領(lǐng)導(dǎo)審批 并與輸血科預(yù)約 . 輸血科必須對輸血申請嚴(yán)格審查 ，并根據(jù)患者和庫存情況調(diào)配供血。第七條 經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前應(yīng)向患者或家屬告知輸血目的 ，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)輸血傳播疾病的可能性， 由醫(yī)患雙方共同簽署 輸血同意書。第八條 輸血科發(fā)血時(shí)應(yīng)認(rèn)真核查血袋標(biāo)簽， 按采血時(shí)間先后次序發(fā)血， 未按第五條、 第六條規(guī)定辦理手續(xù)的不得發(fā)血。第九條 各臨床科室的醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前 ，應(yīng)由 人共同核查血袋標(biāo)簽、記錄、 輸血記錄， 經(jīng)核對血

30、型、 品種、 規(guī)格及有效期無誤后，方可進(jìn)行輸血治療 。并將輸血情況詳細(xì)記入病歷 ，有輸血反應(yīng)的應(yīng)及時(shí)告知輸血科，臨床用血的相應(yīng)資料應(yīng)隨病歷保存。 第十條 對平診患者和擇期手術(shù)患者， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動員患者自身儲血、 自體輸血、 親友互助獻(xiàn)血， 中心血站負(fù)責(zé)采集儲存血液 ，由輸血科負(fù)責(zé)調(diào)配血液給病人使用。第十一條 各臨床科室應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要積極推行成分輸血， 做到科學(xué)、 合理用血， 成分輸血比例大于以上。19 第十二條 各級醫(yī)務(wù)人員要解放思想、 更新觀念 執(zhí)行血液保護(hù) 盡可能少輸血或不輸血禁止輸保險(xiǎn)血、 營養(yǎng)血、 人情血 第十三條 本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間 主管

31、醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)醫(yī)囑 護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃 為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)護(hù)理級別分為: 特級護(hù)理、 一級護(hù)理、 二級護(hù)理和三級護(hù)理一、 分級護(hù)理原則 特級護(hù)理: 、病情危重、 隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。 、重癥監(jiān)護(hù)患、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。 、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 一級護(hù)理: 、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。 、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。 、生活部分自理 病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。20 二級護(hù)理: 、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。 、生活部分自理的患者。 、行動不便的老年患者。 三

32、級護(hù)理: 、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。 、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、 分級護(hù)理要點(diǎn) 特級護(hù)理: 、嚴(yán)密觀察患者病情變化 、監(jiān)測生命體征。 、根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療、 給藥措施。 、根據(jù)醫(yī)囑 準(zhǔn)確測量出入量。、根據(jù)患者病情 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理： 如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 、保持患者的舒適和功能體位。 、實(shí)施床旁交接班。 一級護(hù)理: 、至少每小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 、根據(jù)患者病情 監(jiān)測生命體征 、根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療、 給藥措施、根據(jù)患者病情 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理 如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等 實(shí)施安全措

33、施 為患者提供適宜的21 照顧 促進(jìn)康復(fù)、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 二級護(hù)理: 每 小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 根據(jù)患者病情 測量生命體征 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療、 給藥措施 根據(jù)患者病情 正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 三級護(hù)理: 每 小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 根據(jù)患者病情 測量生命體征 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療、 給藥措施 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。危急值報(bào)告制度與實(shí)施細(xì)則一、 臨床危急值報(bào)告制度、 “ 危急值” 是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)， 臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到相關(guān)信息 ，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療 就可能挽救患者生命， 否

34、則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果 ，失去最佳搶救機(jī)會。 、建立檢驗(yàn)、 超聲、 心電圖、 放射、 病理等專業(yè)制定危22 急界限值， 并對危急界限值項(xiàng)目進(jìn)行定期總結(jié)分析、 修改、 刪除或增加某些 “ 危急值” 項(xiàng)目 以適合我院病人群體的需要 ，關(guān)注來自危重病人多的科室和、 手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。 、建立科室人員處理、 復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值的程序 ，并在 檢驗(yàn)、 超聲、 心電圖、 放射、 病理危急值結(jié)果登記本 上詳細(xì)記錄 ( 記錄檢查日期、 患者姓名、 病案號、 科室床號、 檢查項(xiàng)目、 檢查結(jié)果、 復(fù)查結(jié)果、 臨床聯(lián)系人、 聯(lián)系電話、 聯(lián)系時(shí)間 ( 分鐘) 、 報(bào)告人、 備注等項(xiàng)目) ，同時(shí)為臨床診

35、斷提供預(yù)警提示。 臨床醫(yī)師接到危急界限值的報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識別 ，若與臨床癥狀不符， 檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)關(guān)注標(biāo)本的留取情況；如有需要 ，應(yīng)及時(shí)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查 ；若與臨床癥狀相符， 應(yīng)有處理結(jié)果并采取相應(yīng)的急救措施。 在相關(guān)科室操作手冊中包括危急界限值檢查的操作規(guī)程 ，并對所有和危急界限值檢查有關(guān)的工作人員 （包括醫(yī)護(hù)人員）進(jìn)行培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)部應(yīng)定期檢查和督導(dǎo) “ 危急值報(bào)告” 工作運(yùn)行情況 ，相關(guān)檢查科室應(yīng)重點(diǎn)追蹤了解患者病情變化 ，對危急重癥病人的救治 是否由于有了 “ 危急值報(bào)告” 而有所改善 ，并提出“危急值報(bào)告” 持續(xù)改進(jìn)的具體措施。二、 危急值報(bào)告實(shí)施細(xì)則23“ 危急值” 項(xiàng)目和范圍 驗(yàn)科危

36、急值項(xiàng)目及范圍血清 60mmol /L 血清160mmol /L 血清 125mmol /L 血清40mmol /L 血清 22.2 mmol /L 血清 300/L 血清 700mmol /L 全血 180/L 全血 25010/L 全血150 超聲危急值報(bào)告范圍 急性外傷見腹腔積液 疑似肝臟、 脾臟或腎臟的內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的危重病人 考慮急性壞死性胰腺炎 宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血 晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少 ( 次/ 分大于 分鐘以上) 中晚期妊娠出現(xiàn)胎盤早剝征象24/血漿 20 心臟擴(kuò)大合并急性心衰 (重度) 大量心包積液疑并心包填塞征象 心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游

37、離血栓 主動脈夾層動脈瘤形成 下肢靜脈游離血栓形成 心電圖 “ 危急值” 報(bào)告范圍 心臟停搏 急性心肌梗死 致命性心律失常:心室撲動 顫動、室性心動過速多、源性 型室性早搏、頻發(fā)室性早搏并 間期延長、預(yù)激綜合征伴快速房顫、心室率大于 次/ 分的心動過速、二度型及二度型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、心室率小于 次/ 分的心動過緩、大于 秒的停搏、低鉀 波增高。 放射科檢查 “ 危急值” 報(bào)告范圍: 中樞神經(jīng)系統(tǒng): 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、 挫裂傷、 蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 腦疝、 急性腦積水顱腦 掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死 (范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上) 腦出血或腦梗塞復(fù)查 出血或梗塞程度加重 與近期

38、片對比超過以上放射科檢查 “ 危急值” 報(bào)告范圍:25 中樞神經(jīng)系統(tǒng): 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、 挫裂傷、 蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 腦疝、 急性腦積水顱腦 掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死 (范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上) 腦出血或腦梗塞復(fù)查 出血或梗塞程度加重 與近期片對比超過以上 脊柱、 脊髓疾病: 線檢查診斷為脊柱骨折 脊柱長軸成角畸形、 錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊 呼吸系統(tǒng): 氣管、 支氣管異物 張力性氣胸 肺栓塞、 肺梗死 循環(huán)系統(tǒng): 心包填塞、 縱隔擺動 急性主動脈夾層動脈瘤 消化系統(tǒng): 食道異物消化道穿孔、 急性腸梗阻的危重病人 急性重癥膽道梗阻合并急性膽管炎 急性出血壞死性胰腺炎肝脾

39、胰腎等腹腔臟器出血的危重病人26 頜面五官急癥: 眼眶內(nèi)異物眼眶及內(nèi)容物破裂、 骨折 頜面部、 顱底骨折病理科 “ 危急值” 項(xiàng)目及報(bào)告范圍: 冰凍切片診斷與石蠟切片診斷二者之間出現(xiàn)原則性問題 術(shù)中當(dāng)時(shí)難以明確診斷 交界性病變送檢組織不適應(yīng)等狀況 而延緩診斷等待石蠟切片報(bào)告的 病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變 惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性 常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致 送檢標(biāo)本與送檢單不符 快速病理特殊情況 ( 如標(biāo)本過大 取材過多 或多個冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等) 報(bào)告時(shí)間超過 分鐘時(shí) 對送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí) 其它病理科認(rèn)為需要立即報(bào)告的情況驗(yàn)科危急值報(bào)告處理流程、

40、 檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn) “ 危急值” 情況時(shí)應(yīng)對檢測流程再次審核查對 遇到可能存在影響結(jié)果的因素須分析除去影響因素后再次進(jìn)行檢驗(yàn)復(fù)查 復(fù)查結(jié)果與初次結(jié)果一致應(yīng)及時(shí)向臨床報(bào)告 (電話通知) 并在 檢驗(yàn)危急值報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄 復(fù)查結(jié)果與初次結(jié)果不一致時(shí)應(yīng)報(bào)告上一級技術(shù)主管人員分析處理 保證檢驗(yàn)結(jié)果的可靠27 性 。、對原標(biāo)本妥善處理之后保存 天待查。、臨床科室人員在接到 “ 危急值” 報(bào)告電話后 ，應(yīng)在臨床科室 危急值報(bào)告登記本 上做好記錄 ，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生做好下一步的救治工作。、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到危急值的報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識別 ，如認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床癥狀不符 ，要關(guān)注樣本的留

41、取是否存在缺陷， 如有需要 即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查 ，若該結(jié)果與臨床相符 應(yīng)在 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施， 同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。放射科、 心電圖、 超聲科 “ 危急值” 報(bào)告處理流程、 檢查人員發(fā)現(xiàn) “ 危急值” 時(shí) 在排除偽差的情況下核實(shí)信息 ( 包括患者姓名、 科室、 床位、 診斷、 檢測項(xiàng)目等) ，第一時(shí)間將 “ 危急值” 通知相關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人， 必要時(shí)重新進(jìn)行檢查 以確保結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性， 檢查者在報(bào)告單上注明 “ 結(jié)果已復(fù)核”、 “ 已電話通知” 及接電話者的科室、 病區(qū)和姓名 。門、 急診患者檢查出現(xiàn)“ 危急值” 情況 ，應(yīng)及時(shí)通知門、 急診醫(yī)生，

42、由門、 急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診， 一時(shí)無法通知病人時(shí)應(yīng)及時(shí)向門診部、 醫(yī)務(wù)部報(bào)告 ，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告， 必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該病人 ，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)做好相應(yīng)記錄， 醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。、如 “ 危急值” 與患者病情不相符 。檢查人員須積極主動及28 時(shí)與臨床溝通 或進(jìn)一步檢查。 以保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。 、 在科室 “ 危急值報(bào)告登記本” 上對報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。 、對 “ 危急值” 報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制 ，報(bào)告有可靠的途徑和規(guī)定的時(shí)間 ，并為臨床提供咨詢服務(wù)。 、當(dāng)檢查中發(fā)現(xiàn)病人生命體征不平穩(wěn)時(shí)及時(shí)聯(lián)系病人所處病房醫(yī)師或門、 急診醫(yī)師 ，并向

43、科室負(fù)責(zé)人報(bào)告 ，同時(shí)立即啟動醫(yī)院急救綠色通道 ，組織處理搶救并及時(shí)記錄。病理科 “ 危急值” 報(bào)告處理流程、病理科工作人員發(fā)現(xiàn) “ 危急值” 情況時(shí)，檢查 ( 驗(yàn)) 者首先要確認(rèn)核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯 ，標(biāo)本傳輸是否有誤、 標(biāo)本檢查及切片制作過程是否正常， 操作是否正確， 在確認(rèn)檢查 ( 驗(yàn))過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下 ，需立即電話通知臨床科室人員 “ 危急值” 結(jié)果， 并在 檢查 ( 驗(yàn)) 危急值報(bào)告登記本 上逐項(xiàng)做好 “ 危急值” 報(bào)告登記。、 病理科必須在 檢查 ( 驗(yàn)) 危急值結(jié)果登記本 上詳細(xì)記錄 ，并簡要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等 ，記錄應(yīng)有以下內(nèi)容: 患者姓名、 性別、 年

44、齡、 住院號、 臨床診斷、 申請醫(yī)師、 收到標(biāo)本時(shí)間、 標(biāo)本特點(diǎn)、 報(bào)告時(shí)間、 病理診斷、 通知方式、 接收醫(yī)護(hù)人員姓名。、對原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符， 應(yīng)進(jìn)一步對患者進(jìn)行檢查，如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符 應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情29 況 ，必要時(shí) 應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查 ，若該結(jié)果與臨床相符 ，應(yīng)在 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施， 同時(shí)及時(shí)通知病理科醫(yī)師。臨床科室對于 “危急值” 按以下流程操作: () 臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到 “ 危急值” 報(bào)告電話后 ，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí) ，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)

45、查， 如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)， 應(yīng)在報(bào)告單上注明 “ 已復(fù)查”。() 臨床科室在接到檢驗(yàn)科 “ 危急值” 報(bào)告時(shí) ，應(yīng)備有電話記錄 在 危急值結(jié)果登記本 上詳細(xì)記錄患者姓名、 門診號 ( 或住院號、科室、 床號)、 出報(bào)告時(shí)間、 檢查或檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人員姓名等。() 接收報(bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者的主管醫(yī)師 ，若主管醫(yī)師不在病房 立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。() 醫(yī)師接報(bào)告后 應(yīng)立即報(bào)告上級醫(yī)師或科主任 并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施() 門、 急診醫(yī)護(hù)人員接到 “ 危急值” 電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診，一時(shí)無法通知患者時(shí) 應(yīng)及時(shí)向門診部、 醫(yī)務(wù)

46、部報(bào)告 ，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告 ，必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該患者 并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。() 接到 “危急值” 報(bào)告后 分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對” 危急值” 報(bào)告的應(yīng)答 應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄 ，接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)30 記錄。( 二) “ 危急值” 項(xiàng)目和范圍的更新( ) 臨床科室如對 “ 危急值” 標(biāo)準(zhǔn)有修改要求 或申請新增” 危急值” 項(xiàng)目， 請將要求書面成文 ，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。() 相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進(jìn)行” 危急值” 修改， 并將臨床遞交的申請存檔保留。() 如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、 要求不統(tǒng)一 ，提交醫(yī)務(wù)部協(xié)商解決。 ( 三) 登記制度“ 危急值” 報(bào)告與接收均遵

47、循 “ 誰報(bào)告 ( 接收) 誰記錄” 原則 ，各檢查、 檢驗(yàn)科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗(yàn) ( 查) “ 危急值” 報(bào)告登記本 ，對 “ 危急值” 處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。 ( 四) 質(zhì)控與考核() 臨床、 醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí) “ 危急值” 報(bào)告制度 ，人人掌握 “ 危急值” 報(bào)告項(xiàng)目與 “ 危急值” 范圍和報(bào)告程序 ，科室要有專人負(fù)責(zé)本科室 “ 危急值” 報(bào)告制度實(shí)施情況的督察， 確保制度落實(shí)到位。() “ 危急值” 報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容 ，醫(yī)務(wù)部等職能部門將對各臨床、 醫(yī)技科室 “ 危急值” 報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、 重癥監(jiān)護(hù)病房、 手術(shù)室等危重患者

48、集中科室的 “ 危急值” 報(bào)告進(jìn)行檢查，提出 “ 危急值” 報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。31手術(shù)安全核查制度、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 ( 以下簡稱三方) 分別在麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。、本制度適用于各級各類手術(shù) 其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持 三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫 手術(shù)安全核查表。、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程( 一)、 麻醉實(shí)施前: 三方按 手術(shù)安全核查表 依次核對患者身份 ( 姓名、 性別

49、、 年齡、病案號) 、 手術(shù)方式、 知情同意情況、 手術(shù)部位與標(biāo)識、 麻醉安全檢查、 皮膚是否完整、 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、 靜脈通道建立情況、 患者過敏史、 抗菌藥物皮試結(jié)果、 術(shù)前備血情況、 假體、 體內(nèi)植入物、 影像學(xué)資料等內(nèi)容。( 二) 、 手術(shù)開始前: 三方共同核查患者身份 (姓名、 性別、 年齡) 、 手術(shù)方式、 手術(shù)部位與標(biāo)識 并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 ( 三) 、 患者離開手術(shù)室前: 三方共同核查患者身份 ( 姓名、 性別、 年齡) 、 實(shí)際手術(shù)方式 術(shù)中用藥、 輸血的核查 清點(diǎn)手術(shù)用物 確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本 檢查皮膚完整性、 動

50、靜脈通路、 引流管 確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。32 ( 四) 、 三方確認(rèn)后分別在 手術(shù)安全核查表 上簽名。 、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行， 每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作 ，不得提前填寫表格。、術(shù)中用藥、 輸血的核查: 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑，并做好相應(yīng)記錄， 由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 、住院患者 手術(shù)安全核查表 應(yīng)歸入病歷中保管 ，非住院患者 手術(shù)安全核查表 由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 、手術(shù)科室、 麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理 ，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并

51、加以落實(shí)。新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 ，努力降低病人醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) ，嚴(yán)格落實(shí) 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 ，對我院實(shí)施的各種醫(yī)療技術(shù) 、尤其是風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定審批。一、 建立桃源縣人民醫(yī)院能開展的 第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 目錄 ，33 經(jīng)本院科學(xué)技術(shù)委員會論證后 ，嚴(yán)格按目錄執(zhí)行。二、 本院新開展的第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目和開展第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目前，嚴(yán)格按準(zhǔn)入程序、 準(zhǔn)入條件提交本院科學(xué)技術(shù)委員會論證 ，二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目報(bào)市衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)后方可實(shí)施。三、 在本院可從事相關(guān)醫(yī)療活動的規(guī)定: 可從事內(nèi)科診療技術(shù)的人員 ，必須是注冊的內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 可從事外科診療技術(shù)的人員，必須是注

52、冊的外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限， 嚴(yán)格按 湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范 執(zhí)行。四、 新技術(shù) 新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：、 擬開展的新技術(shù) 、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。、 擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、 先進(jìn)性、 安全性、 創(chuàng)新性和效益性。、 擬開展的新技術(shù) 新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有 醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證 、 醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證 、 醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證 和產(chǎn)品合格證 ，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查， 使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目 一律拒絕進(jìn)入使用。 、 擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有 藥品生產(chǎn)許可證 、 藥品經(jīng)營許可證 和產(chǎn)品合格證 ，進(jìn)口藥品

53、須有 進(jìn)口藥品許可證 并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查 ，資質(zhì)證件不齊的藥品一律不準(zhǔn)使用。34 、醫(yī)務(wù)人員有相關(guān)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)， 有些技術(shù)需有上崗證明或資格證書 ，未獲證前 一律不準(zhǔn)進(jìn)行。五、 新技術(shù) 新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序 申報(bào)新項(xiàng)目要組織科內(nèi)討論 涉及相關(guān)科室的要邀請相關(guān)科室參加討論 論證 申報(bào)雙新的項(xiàng)目主持人應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、 醫(yī)技、 護(hù)理人員 開展前主持人須認(rèn)真填寫新技術(shù)、 新項(xiàng)目申請書 經(jīng)本科討論審核科主任簽署同意意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)部 醫(yī)務(wù)部對 新技術(shù)、 新項(xiàng)目申請書 進(jìn)行綜合評價(jià)審核 報(bào)請醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會研究批準(zhǔn)后方可實(shí)施 審批開展的新技術(shù)、 新項(xiàng)目必要時(shí)

54、報(bào)上級有關(guān)部門審批 需要增加收費(fèi)項(xiàng)目的由審計(jì)室負(fù)責(zé)向縣物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 批準(zhǔn)后方可實(shí)施 醫(yī)保報(bào)銷與否 由醫(yī)保辦上報(bào)醫(yī)保部門審批后實(shí)施35抗菌藥物分級管理制度為了推動合理使用抗菌藥物 規(guī)范臨床用藥行為 根據(jù) 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 版 和 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 ( 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 號) 精神 要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“ 非限制使用” 、 “ 限制使用” 和 “ 特殊使用”的分級管理原則 建立健全抗菌藥物分級管理制度 明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限結(jié)合我院實(shí)際情況 特制定抗菌藥物分級管理制度一、 分級原則( 一) “ 非限制使用” 藥物 ( 即首選藥物、一線用藥)

55、: 療效好 副作用小 對細(xì)菌耐藥性影響小 價(jià)格低廉的抗菌藥物 臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用( 二) “ 限制使用” 藥物 ( 即次選藥物、 二線用藥): 療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用大的藥物 使用需說明理由 處方經(jīng)有該類處方權(quán)的主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用( 三) “ 特殊使用藥物” ( 即三線用藥): 療效好 價(jià)格昂貴 針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少 或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物 使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù) 需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意 其處方須由有該類處方權(quán)的副主任、 主任醫(yī)師簽名方可使用 特殊情況可由科主任簽名 (四) 本院 “抗菌藥物分級

56、管理目錄” ( 見附件) 由醫(yī)院藥事管36 理委員會根據(jù)指導(dǎo)原則和衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 號文件的規(guī)定制定 該目錄涵蓋全部抗菌藥物 藥事管理委員會要有計(jì)劃地對同類或同代抗菌藥物輪流使用 新藥引進(jìn)時(shí)應(yīng)同時(shí)明確其分級管理級別二、 使用原則嚴(yán)格使用指針、 堅(jiān)持合理用藥 嚴(yán)格按分級使用、 嚴(yán)禁濫用 個別情況需越級使用抗菌藥物的 限一天常用量 并作好記錄及分析使用原因三、 督導(dǎo)、 考核辦法( 一) 藥事管理委員會、 醫(yī)務(wù)部及藥劑科定期開展合理用藥培訓(xùn)與教育 督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作 依據(jù) 指導(dǎo)原則 和 實(shí)施細(xì)則 定期與不定期對各科室應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)督檢查 對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見( 二) 將抗菌藥物合理使

57、用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)管理考核體系 個人與醫(yī)德考評、 晉升晉級掛鉤( 三) 檢查、 考核辦法: 定期對門、 急診處方、 住院病歷包括外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行隨機(jī)抽查 門診、 急診抗菌藥物檢查考核要點(diǎn): 患者基本情況書寫 包括年齡、 性別、 診斷抗菌藥物使用情況 包括名稱、 規(guī)格、 用法、 用量、 給藥途徑、 療程、 是否按抗菌藥物分級管理規(guī)定用藥等 住院病人抗菌藥物檢查考核要點(diǎn): () 抗菌藥物開始使用、 停止使用、 更換品種和超越說明書范圍使用時(shí)是否分析說明理由 并在病程記錄上有記錄37 () 抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規(guī)定 當(dāng)越級使用時(shí) 是否按照規(guī)定時(shí)

58、間使用或履行相應(yīng)的手續(xù) 并在病程記錄上有所反映 () 抗菌藥物聯(lián)用或局部應(yīng)用是否有指征是否有分析 并在病程記錄上有所記錄() 使用或更改抗菌藥物前是否做病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn) 并在病程記錄上有所反映 對于無法送檢的病例 是否已在病程記錄上說明理由( 四) 對違規(guī)濫用抗菌藥物的科室及個人醫(yī)院將進(jìn)行通報(bào)批評 并按我院 處方評價(jià)方案 進(jìn)行處罰 情節(jié)嚴(yán)重者 將降低抗菌藥物使用權(quán)限 直至停止處方權(quán)、 歇崗附件: 抗菌藥物分級管理目錄: 參照衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【】 號抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄 ( 試行) 制定一、 非限制使用級 ( 種):青霉素、 芐星青霉素、 阿莫西林、 阿莫西林克拉維酸鉀、 頭孢唑林、 頭孢呋

59、辛、 頭孢克洛、頭孢曲松、 阿奇霉素 ( 口服) 、 克拉霉素、 多西環(huán)素、 慶大霉素、 阿米卡星、 左氧氟沙星、 紅霉素、 琥乙紅霉素、 甲硝唑、 奧硝唑、 氟康唑 ( 口服)、 復(fù)方新諾明 ( 口服)二、 限制使用級 ( 種):磺芐西林、 美洛西林舒巴坦、 哌拉西林舒巴坦、 頭孢替唑、 頭孢38 孟多、 頭孢克肟、 頭孢他啶、 頭孢哌酮舒巴坦、 頭孢甲肟、 頭孢西丁、 阿奇霉素 ( 注射) 、 克林霉素、 莫西沙星、 氟康唑(注射)、 伏立康唑三、 特殊使用級 ( 種): 頭孢吡肟、 氨曲南、 美羅培南、 萬古霉素信息安全管理制度（一）計(jì)算機(jī)安全管理1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確

60、的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)