器質(zhì)性精神障礙表現(xiàn)和特點

1、器質(zhì)性精神障礙表現(xiàn)和特點一.基本概念器質(zhì)性精神障礙是指由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。腦器質(zhì)性精神障礙：腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇等所致精神障礙。軀體疾病所致精神障礙：軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙等。兩者往往不能截然分開。器質(zhì)性與功能性的區(qū)分：相對的、有條件的、暫時的。器質(zhì)性精神障礙的臨床特點不同病因可引起相同的精神癥狀；相同的病因可引起不同的癥狀。臨床表現(xiàn)大體上有以下幾類臨床綜合征：意識障礙，癡呆，遺忘，精神病性癥狀，情感障礙，神經(jīng)癥樣癥狀，人格改變，依賴綜合征與戒斷綜合征等。（二）臨床綜合征譫妄概念：譫妄是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛 性的認(rèn)知障礙，尤

2、以意識障礙為主要特征。 急性起病 病程短暫 急性腦病綜合征 病情發(fā)展迅速病因：感染：顱內(nèi)感染（腦膜炎、腦膜腦炎）、顱外感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X卒中、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變、癲癇、Wernicke腦病。代謝障礙性疾?。旱脱前Y、腎衰竭或肝功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、甲狀旁腺功能低下、腎上腺功能障礙、各種原因引起的電解質(zhì)紊亂。物質(zhì)濫用：戒酒、長期服用鎮(zhèn)靜劑后突然停用。中毒：毒物、藥物中毒、鉛或汞等重金屬中毒。營養(yǎng)缺乏：維生素B1缺乏，維生素B12缺乏，葉酸缺乏。癥狀特點：譫妄起病大多急性，少數(shù)有12天的前驅(qū)期。表現(xiàn)為怠倦，焦慮，恐懼，失眠多夢等。譫妄期患者可有以下多種表現(xiàn)，其特點之一是一天之

3、內(nèi)癥狀呈波動性，表現(xiàn)為晝輕夜重或“落日效應(yīng)”，以黃昏時病情為劇。此為鑒別器質(zhì)性與非器質(zhì)性癥狀的重要特點之一。在老年病房、急診室和重癥監(jiān)護(hù)病房中很常見。全麻外科手術(shù)后，譫妄發(fā)生率可高達(dá)50%。具體表現(xiàn)：意識障礙：神志恍惚、注意力不能集中，對周圍環(huán)境與事物的覺察清晰度降低。定向障礙：時間和地點定向障礙，人物定向障礙。感知障礙：感覺過敏、錯視、幻視常見精神病性障礙：片段妄想、沖動行為。情緒障礙：恐怖、焦慮、抑郁、憤怒、欣快等。記憶障礙：即刻記憶和近記憶障礙，對病中大多不能回憶。自主神經(jīng)功能障礙：常見多汗、皮膚紅、脈快睡眠節(jié)律紊亂：白天嗜睡、夜晚失眠診斷：急性起病、意識障礙、定向障礙、波動性認(rèn)知功能全

4、面紊亂。腦部及軀體病史、體查、理化檢查等明確病因。 治療：病因治療：針對原發(fā)腦病器質(zhì)性疾病或軀體疾病的治療。減輕腦組織損害.支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，適當(dāng)環(huán)境控制,加強(qiáng)看護(hù)。對癥治療：嚴(yán)重譫妄，可給予抗精神病藥等治療。慎用苯二氮卓類藥物。預(yù)后：一般良好，病程短暫，多持續(xù)數(shù)小時，數(shù)天緩解，極少數(shù)超過1個月。常隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。如果原發(fā)病重，腦部發(fā)生不可逆的病變，長時間興奮躁動，不飲食引起軀體功能衰竭，可以死亡告終。（二）臨床綜合征遺忘又稱柯薩可夫綜合征：由腦器質(zhì)性病變所致選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，近事記憶障礙為主，無意識障礙，智能相對完好。原因：下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)大腦損傷

5、，雙側(cè)海馬結(jié)構(gòu)受損。病因：酒精濫用導(dǎo)致硫胺（維生素B1）缺乏。表現(xiàn)：嚴(yán)重的記憶障礙，虛構(gòu)。治療：病因治療：酒精依賴所致者需戒酒，并補(bǔ)充維生素B1；如系血管病變或顱內(nèi)腫瘤所致，則分別治療原發(fā)病?？祻?fù)訓(xùn)練：如堅持每天讀報、看新聞，訓(xùn)練記憶電話號碼等數(shù)字，幫助患者康復(fù)。（三）臨床綜合征-癡呆癡呆是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。在腦部廣泛性病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種常見的腦部慢性綜合征。通常為慢性，進(jìn)行性，不可逆的智能減退與人格衰退；記憶力，思考能力，理解，判斷，計算及至言語能力都受到損害，并由此嚴(yán)重影響患者的職業(yè)或社會功能，患者無意識障礙。病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。喊柎暮Ｄ?、額-顳癡呆等腦血管病變：

6、血管性癡呆占位性病變：腫瘤、慢性硬膜下血腫等感染和創(chuàng)傷：腦炎、腦膜腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病癡呆、腦外傷代謝障礙和中毒：艾迪生病、庫欣綜合征、維生素缺乏、酒精、重金屬、一氧化碳等。臨床表現(xiàn)：記憶障礙：記憶減退是必備且早發(fā)的癥狀。早期出現(xiàn)近記憶障礙，學(xué)習(xí)新事物的能力明顯減退，嚴(yán)重者甚至找不到回家的路。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，遠(yuǎn)記憶力也受損，思維緩慢、貧乏、抽象思維喪失，對一般事物的理解力和判斷力越來越差，注意力日漸受損，可出現(xiàn)計算困難或者不能，時間、地點和人物定向障礙。人格改變興趣減少、主動性差、社會性退縮脫抑制行為，如沖動、幼稚行為等。情緒癥狀：焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)，情感淡漠， “災(zāi)難反應(yīng)”

7、（即當(dāng)患者對問題不能作出響應(yīng)或不能完成相應(yīng)工作時，可能出現(xiàn)突然放聲大哭或憤怒的反應(yīng)。有些患者會坐立不安、漫游、尖叫和不恰當(dāng)?shù)纳踔潦枪粜孕袨椋┩牒突糜X。社會功能受損對自己熟悉的工作不能完成。晚期生活不能自理，運(yùn)動功能逐漸喪失，甚至穿衣、洗澡、進(jìn)食以及大小便均需他人協(xié)助。診斷：病史臨床表現(xiàn)智能檢查簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE)體格檢查實驗室檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查與抑郁癥的假性癡呆相鑒別抑郁癥常是急性發(fā)作；而癡呆為緩慢發(fā)作抑郁癥患者常有精神疾患的病史抑郁癥患者情緒壓抑發(fā)生在前，而癡呆則以記憶力和智能的減低先出現(xiàn)；抑郁癥患者有顯著的情緒變化，而癡呆患者的情緒變化不顯著抑郁癥患者會抱怨自己記憶力差，注意力

8、不集中，自貶或暴露自己認(rèn)知的缺陷；而癡呆患者則傾向于隱藏自己認(rèn)知的缺陷，很少抱怨認(rèn)知障礙抑郁癥患者在記憶力缺陷方面，呈現(xiàn)近遠(yuǎn)期的記憶力均下降；而癡呆患者常呈近期記憶力比遠(yuǎn)期記憶力差抑郁癥患者的精神狀態(tài)檢查可表現(xiàn)良好的構(gòu)圖描繪能力；癡呆患者可見到慢性進(jìn)行性的智能衰退現(xiàn)象治療原則盡早發(fā)現(xiàn)可逆性癡呆，病因治療，使其在造成腦部不可逆損害之前給予充分治療注意對伴發(fā)的精神癥狀給予對癥處理對不可逆的癡呆，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理，減輕或延緩其功能殘缺藥物治療可給予促腦代謝藥，血管擴(kuò)張藥，神經(jīng)肽類等，但效果不肯定（三）器質(zhì)性精神障礙的診斷原則客觀、全面地觀察患者，要養(yǎng)成對患者常規(guī)作體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查的習(xí)慣。一旦

9、懷疑患有器質(zhì)性精神障礙，除對患者進(jìn)行詳盡的病史詢問和完整的精神狀態(tài)檢查外，更要仔細(xì)做體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，再結(jié)合各種實驗室檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查結(jié)果作出正確的診斷。腦器質(zhì)性精神障礙 （一）阿爾坎海默病原因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。起病于老年或老年前期。潛隱起病，病程緩慢且不可逆。以癡呆為主要表現(xiàn)。發(fā)達(dá)國家患病率4%-6%。病理改變：大腦彌漫性萎縮和神經(jīng)細(xì)胞變性為主；特征性改變-老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)。流行病學(xué)：占癡呆總數(shù)的60%-70%。與年齡正相關(guān)。女性多于男性。危險因素：年老、癡呆家族史、21-三體綜合征家族史、腦外傷史、抑郁癥史、低教育水平等。病因和發(fā)病機(jī)制：AD的神經(jīng)病

10、理： SP大量出現(xiàn)于大腦皮質(zhì) NFT大量出現(xiàn)于神經(jīng)元神經(jīng)化學(xué)：Ach明顯減少分子遺傳學(xué)：近年發(fā)現(xiàn)三種早發(fā)型，家族性常染色體顯性遺傳的AD致病基因位于染色體21號、14號、1號。臨床表現(xiàn)：起病隱匿，進(jìn)行性加重，無緩解。由發(fā)病至死亡平均病程8-10年。臨床癥狀：認(rèn)知功能減退癥狀、社會功能減退和非認(rèn)知性精神癥狀。根據(jù)疾病的發(fā)展和認(rèn)知功能缺損的嚴(yán)重程度，可分為輕度、中度和重度。輕度：近記憶力障礙常為首發(fā)及最明顯癥狀。常有時間定向障礙計算力減退。思維遲緩，思考問題困難。早期有一定的自知力，并力求彌補(bǔ)和掩飾，可伴有輕度的焦慮和抑郁。隨著記憶力和判斷力減退，對較復(fù)雜之工作不能勝任。人格改變：缺乏主動性、活動

11、減少、孤獨(dú)、自私，對周圍環(huán)境、興趣減少，對周圍人交往冷淡，甚至對親人漠不關(guān)心，情緒不穩(wěn)、易激惹，對新的環(huán)境難以適應(yīng)。中度日益嚴(yán)重的記憶障礙。錯構(gòu)和虛構(gòu)。遠(yuǎn)記憶力也受損。定向障礙。言語功能障礙明顯。失認(rèn)。失用。不能工作。精神和行為障礙：情緒波動不穩(wěn)，妄想、幻覺，睡眠障礙，行為紊亂，本能活動亢進(jìn)，攻擊行為。重度：記憶力、思考及其他認(rèn)知功能皆嚴(yán)重受損。語言表達(dá)能力進(jìn)一步退化?；顒又饾u減少，逐漸喪失行走能力。晚期可出現(xiàn)原始反射如強(qiáng)握、吸吮反射等，神經(jīng)系統(tǒng)體征：肌張力增高，肢體屈曲。最終因壓瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。治療藥物治療：膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、石杉堿-甲等NMDA(

12、N-甲基-D-天冬氨酸)受體拮抗劑：美金剛。非藥物治療：康復(fù)等服務(wù)。（二）血管性癡呆（VD）腦血管病所致，又稱多發(fā)梗死性癡呆。病因：腦動脈硬化表現(xiàn)：多有高血壓及高血脂病史，腦血管意外；近記憶障礙；病程為階梯進(jìn)程體格檢查：局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征人格改變少見，認(rèn)知損害局限。病例（三）顱內(nèi)感染所致精神障礙病毒性腦膜炎（流腦、散腦）：急性起病部分病例有上呼吸道感染或腸道感染史有腦膜刺激征精神癥狀可以是首發(fā)精神運(yùn)動性抑制多見也可表現(xiàn)為精神運(yùn)動性興奮癲癇發(fā)作常見，腦神經(jīng)損害，自主神經(jīng)癥狀、腦脊液陽性改變，腦電圖改變具有重要價值。早期抗病毒治療是關(guān)鍵。腦膜炎：化膿性腦膜炎：由腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、鏈球

13、菌等感染；表現(xiàn)急性腦病綜合征；克氏征陽性、頸強(qiáng)直；以抗生素治療為主。結(jié)核性腦膜炎：由結(jié)核桿菌引起，隱匿起病，早期以情感癥狀為主（情緒不穩(wěn)、易激惹、缺乏主動性），隨后腦膜刺激征等，以抗結(jié)核藥物治療為主。腦膿腫：由葡萄球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌引起典型癥狀：頭痛、嘔吐和譫妄。腦脊液檢查因顱內(nèi)壓高腰穿風(fēng)險大，行CT或 MRI檢查?？股刂委煘橹?。（四）顱腦外傷所致精神障礙臨床表現(xiàn)：急性精神障礙：以意識障礙為主，腦外傷后遺忘（PTA）常見外傷性譫妄。慢性精神障礙：智能障礙，嚴(yán)重者癡呆綜合征；腦震蕩后綜合征人格改變精神病性癥狀治療：急性癥狀主要由神經(jīng)外科處理危險期后應(yīng)積極治療精神癥狀，如譫妄。對于幻覺、

14、妄想、精神運(yùn)動性興奮癥狀可予以苯二氮卓類藥物或抗精神病藥物?？祻?fù)訓(xùn)練：智能障礙心理治療：人格改變，腦震蕩后綜合征病例（五）顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙常見精神癥狀：智能障礙、幻覺、情緒改變、分裂樣或神經(jīng)癥性癥狀。局限性癥狀：與腫瘤位置有關(guān)，如枕葉視幻覺；第三腦室遺忘綜合征；間腦嗜睡注意問題：精神障礙為首發(fā)癥狀時易誤診；精神癥狀與腫瘤部位及顱內(nèi)壓有關(guān)。與腫瘤增長速度有關(guān)。治療：及時轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療，小劑量抗精神病藥物應(yīng)用。（六）癲癇性精神障礙發(fā)作前精神障礙：先兆：在癲癇發(fā)作前出現(xiàn)，是一種部分發(fā)作，通常只有數(shù)秒。同一患者每次發(fā)作前的先兆往往相同。前驅(qū)癥狀：發(fā)生在癲癇發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)天。表現(xiàn)為易激惹、緊張、

15、失眠、坐立不安、極度抑郁。癥狀通常隨著癲癇發(fā)作而終止。發(fā)作時精神障礙：自動癥：突然變得目瞪口呆、意識模糊、無意識地重復(fù)動作（咀嚼、咂嘴等），偶可完成較復(fù)雜的技術(shù)性工作。神游癥：無目的地外出漫游，患者可出遠(yuǎn)門，亦能從事協(xié)調(diào)的活動，如購物、簡單交談。蒙朧狀態(tài)：意識障礙，伴有情感和感知覺障礙，也可表現(xiàn)情感淡漠，思維及動作遲緩等。發(fā)作后精神障礙 自動癥 蒙眬狀態(tài) 短暫的偏執(zhí)、幻覺發(fā)作間期精神障礙人格改變記憶衰退、注意困難、判斷力下降行為障礙類精神分裂癥樣癥狀情感癥狀自殺病例（七）梅毒所致精神障礙20世紀(jì)初期，梅毒所致精神障礙很普通。隨著抗生素的應(yīng)用，梅毒發(fā)病率顯著下降。到20世紀(jì)50年代，梅毒在我國幾

16、乎絕跡。自20世紀(jì)末期依賴，梅毒再次流行，且常與HIV合并感染。梅毒主要通過性傳播，未經(jīng)治療的梅毒患者發(fā)展為神經(jīng)梅毒。臨床表現(xiàn)麻痹性癡呆：通常在感染后20-25年內(nèi)出現(xiàn)，典型病程常表現(xiàn)為隱匿起病，初時出現(xiàn)構(gòu)音障礙、反射亢進(jìn)和癲癇樣發(fā)作，可伴有記憶障礙、易激惹、情緒波動等。發(fā)生癡呆時可有多種癥狀，如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等。診斷和治療冶游史、明確的腦膜、腦血管損害癥狀體征、血清和腦脊液梅毒試驗陽性。治療：青霉素或其他抗生素精神癥狀：抗精神病藥和抗抑郁藥（八）HIV感染所致精神障礙HIV感染者易出現(xiàn)各種不同的精神癥狀，可分為原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性HIV感染所致精神障礙是由于HIV直接侵犯中樞神

17、經(jīng)系統(tǒng)或HIV破壞免疫系統(tǒng)所致。繼發(fā)性HIV感染所致精神障礙是由于機(jī)會性感染、腫瘤、HIV感染導(dǎo)致的腦血管疾病和藥物治療的副作用等引起?；颊叩男睦?、社會因素亦可影響精神癥狀的發(fā)生、發(fā)展。HIV癡呆：是HIV感染所致精神障礙的核心癥狀。譫妄：原因包括腦部HIV感染、治療艾滋病的藥物、繼發(fā)性感染等。其他：焦慮、抑郁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺行為。也可能出現(xiàn)躁狂樣和類分裂樣癥狀。晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的精神運(yùn)動性抑制。軀體疾病所致精神障礙概念：由腦以外的軀體疾病引起的腦功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。特點：不同疾病可引起相同癥狀，同一疾病也可出現(xiàn)不同精神綜合征。共同特點：多發(fā)于疾病高峰期；與疾病的嚴(yán)重度平行；有晝輕夜重的波

18、動性；陽性理化檢查；預(yù)后取決于原發(fā)疾病。種類：軀體感染： 流感、 肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、破傷風(fēng)、狂犬病、艾滋病等。內(nèi)分泌疾?。耗I上腺功能異常、甲狀腺功能異常、甲狀旁腺功能異常、嗜鉻細(xì)胞瘤、糖尿病、經(jīng)前綜合征等。結(jié)締組織疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。內(nèi)臟器官疾?。悍?、肝、心、腎源性腦病。（一）甲狀腺功能障礙甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，是由于甲狀腺激素分泌過多所致。女性比男性多見，好發(fā)于20-30歲的女性。主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動性興奮，包括失眠、話多、煩躁、易激惹等。與躁狂發(fā)作的表現(xiàn)有類似之處，但缺乏典型的愉悅心境。嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神病性癥狀如幻聽、幻視和被害妄想、關(guān)系妄想等。譫妄：通常出現(xiàn)在甲狀腺危象。精神癥狀持續(xù)時應(yīng)給予精神病藥物對癥處理。注意心理治療，加強(qiáng)護(hù)理，防止患者產(chǎn)生出走、沖動等行為。甲狀腺功能減退是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌不足或生物效應(yīng)缺陷所致的一組內(nèi)分泌疾病。臨床常表現(xiàn)出抑郁，出現(xiàn)思維遲緩、言語緩慢、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退和注意力不集中等癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)淡漠、退縮和癡呆表現(xiàn)，甚至幻覺、妄想等精神病性癥狀。注意與抑郁癥相鑒別，以遲鈍癥狀較為突出，情緒低落的內(nèi)心體驗不太突出，很少有焦慮癥狀，而怪異的疑病妄想較為多見。軀體和精神癥狀經(jīng)甲狀腺素替代治療后可以緩解。嚴(yán)重抑郁者需抗抑郁劑治療，嚴(yán)重精神病性癥狀的患者應(yīng)給予抗精神病藥