醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)課件：低血糖癥護(hù)理查房

1、低血糖癥匯報(bào)人：某某某低血糖癥定義標(biāo)準(zhǔn)：2.5mmol/l（45mg/dl） 2.8mmol/l（50mg/dl） 3.1mmol/l（55mg/dl）指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng) 癥狀與體征這一生理或病理狀況據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型：低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時(shí)有臨床癥狀，及時(shí)進(jìn) 餐后可緩解 低血糖：生化指標(biāo)。血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀低血糖反應(yīng)：臨床名詞?；颊哂信c低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多低于2.8mmol/l，但也可不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)低血糖癥定義血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)5.0

2、4.03.0 2.01.00靜脈血糖水平抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚起反應(yīng)3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常: 不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2.0mmol/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖患者發(fā)生意識(shí)障礙、驚厥及昏迷小時(shí)）且癥狀嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿胰島素測(cè)定：低血糖發(fā)作時(shí)同時(shí)抽血測(cè)葡萄糖（G）、Ins（I）、C-p（C）以證實(shí)有無胰島素不恰當(dāng)分泌過多C-P測(cè)定有助于內(nèi)源性和外源性高胰島血癥的鑒別I（U/ml）/G（mmol/L）0.3，

3、懷疑有高胰島素血癥；I/G0.4提示胰島素瘤可能計(jì)算胰島素釋放指數(shù)=I*100/（G18-30） 正常50；肥胖80； 胰島素瘤常高于100甚至150 糖耐量試驗(yàn)：5小時(shí)OGTT和3小時(shí)IVGTT 實(shí)驗(yàn)室檢查OGTT 5分鐘內(nèi)口服葡萄糖粉1.75g/kg，總量 不超過75g，0、0.5、1、2、3、4、5h時(shí)抽血測(cè)血糖和胰島素水平IVGTT 靜注葡萄糖0.5g/kg，總量不超過50g，0、0.5、1、2、3h時(shí)抽血測(cè)血糖和胰島素水平低血糖時(shí)計(jì)算血I/G比值和胰島素釋放指數(shù) 實(shí)驗(yàn)室檢查 4872小時(shí)饑餓測(cè)試 每6小時(shí)測(cè)血糖、Ins、C-P，若血糖3.3mmol/L，每12小時(shí)測(cè)1次。 若有低血糖

4、癥狀或血糖2.8mmol/L，終止試驗(yàn)。禁食后時(shí)間0h24h36h48h72h血糖 男4.74.64.34.33.9mmol/L 女4.63.52.82.62.7血胰島素 男10064575743pmol/L 女8643292129正常人饑餓試驗(yàn)中血糖及血胰島素平均值 胰高糖素試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查空腹快速推注胰高糖素0.03mg/Kg體重，總量不超過1mg，測(cè)3小時(shí)血糖和血胰島素水平。正常人血糖超過基礎(chǔ)值的40%，如有低血糖，而血胰島素水平高于150U/ml，為異常。對(duì)具體患者來說，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖一般患者發(fā)生低血糖

5、時(shí)出現(xiàn)Whipple（低血糖）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕 診斷病因治療確定病因或誘因，對(duì)有效解除低血糖狀態(tài)并防止病情的反復(fù)極為重要飲食調(diào)理少量多餐，多進(jìn)低糖、高蛋白飲食，以減少對(duì)胰島素分泌的刺激作用；有時(shí)為避免清晨低血糖，需夜間加餐 治療原則 臨床常見低血糖癥 糖尿病與低血糖癥 胰島細(xì)胞瘤 肝源性低血糖癥 自身免疫性低血糖 酒精性低血糖 胃大部切除術(shù)后低血糖 功能性低血糖癥 胰島細(xì)胞瘤(胰島素瘤) 多見于4050歲，性別差異報(bào)道不一 臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖 性質(zhì)：84%為良性，83%為單個(gè)腺瘤 其他：細(xì)胞增生、癌、1型MEN 腫

6、瘤直徑：87% 0.55cm，65%1.5cm 分布：平均分布在胰頭、胰體和胰尾 概 述 胰島細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性低血糖癥 多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前 誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等 頻率：偶發(fā)（每年一次）頻發(fā)（一日數(shù)次） 時(shí)間：數(shù)分鐘數(shù)日 Whipple三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖（2.5mmol/L即45mg/dl）、服糖或靜注葡萄 糖后癥狀很快減輕或消失肥胖、反應(yīng)慢、智力下降、意識(shí)和精神異常、顳葉癲癇起病隱匿，緩慢進(jìn)展典型的或不典型的臨床表現(xiàn) 胰島細(xì)胞瘤定性診斷低血糖時(shí)胰島素分泌不被抑制 血漿葡萄糖71.75pmol/L ( 10u/ml ) 胰島素釋放指

7、數(shù)： I*100/（G*18-30） 正常人100，多150 胰島細(xì)胞瘤定性診斷OGTT：呈低平曲線。 同時(shí)測(cè)血糖和胰島素，延長時(shí)間至45h刺激試驗(yàn)：葡萄糖、D860、胰高糖素饑餓試驗(yàn)：禁食1218小時(shí)約有2/3患者血糖3.3mmol/l, 禁食2436小時(shí)絕大部分患者發(fā)生低血糖， 禁食72小時(shí)不發(fā)生低血糖者可除外該病。 注意：血糖100uU/ml)；C肽呈非抑制性的；胰島素抗體7% ；糖耐量試驗(yàn)高峰延遲；口服Pred有效；凌晨或清晨低血糖癥狀，同時(shí)血糖低于2.8mmol/L,進(jìn)食后或注射葡萄糖后迅速緩解；上腹部CT提示胰腺體尾部增大；C肽增高；不支持點(diǎn)低血糖通常出現(xiàn)凌晨或清晨；血糖水平曲線應(yīng)

8、較為低平Clinical case 1Clinical case 1目前傾向于低血糖的診斷是AIH，自限性，繼續(xù)口服Pred；患者查體仍有劍下飽滿，可考慮行增強(qiáng)CT或PET-CT以明確；積極治療肺動(dòng)脈高壓。What should we do next?Clinical case 2患者 男性 65歲主訴：間斷意識(shí)不清2年現(xiàn)病史：2年來反復(fù)發(fā)生意識(shí)不清，伴有心慌、手抖、出汗等，多次發(fā)作時(shí)測(cè)血糖2.8mmol/L，靜滴葡萄糖或進(jìn)食后癥狀緩解，曾行頭顱MRI、上腹部CT均未見明顯異常。既往史：無手術(shù)史、服用特殊藥物、精神病史。Clinical case 2實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常肝腎功、電解質(zhì)、血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)、結(jié)締組織全套均陰性糖化血紅蛋白4%隨機(jī)血糖1.85mmol/L 同步胰島素178.2 pmol/L C肽 2.46nmol/L胰島素釋放指數(shù)0.73Clinical case 2OGTT試驗(yàn)：空腹血糖 1.62mmol/L餐后1小時(shí) 3.7mmol/L餐后2小時(shí) 6.44mmol/L餐后3小時(shí) 1.39mmol/LClinical case 2 胰腺薄層CT：肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，胰尾動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，脾臟病灶考慮血管瘤Clinical case 2胰島細(xì)胞瘤診斷Cl