肺部腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)(共8頁(yè))

1、 11/11肺部腫瘤(zhngli)【診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)】1、肺部良性腫瘤(lingxng zhngli)多數(shù)無(wú)癥狀或體征；癥狀大多數(shù)與腫瘤位置有關(guān)。2、肺癌早期可無(wú)明顯癥狀。隨病灶進(jìn)展，可出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發(fā)熱或氣促等癥狀；3、鄰近組織受侵癥狀：聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受侵）；面、頸部水腫（上腔靜脈受壓或受侵）；劇烈胸痛，臂痛或Horner征等（臂叢或頸交感神經(jīng)受侵）。轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處器官可出現(xiàn)相應(yīng)器官癥狀。4、少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)胸腔外表現(xiàn)，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。小細(xì)胞肺癌有時(shí)呈異位內(nèi)分泌表現(xiàn)。體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有

2、結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。5、影像學(xué)檢查：包括X線、CT、PET-CT、MRI等檢查手段，發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，有條件可準(zhǔn)確鑒別良惡性。6、內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡活檢、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）、縱隔鏡檢查以及胸腔鏡檢查等手段提供肺癌組織學(xué)診斷。7、其他檢查技術(shù)：痰細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)等提供肺癌組織學(xué)診斷。 以上13項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，與結(jié)核性和炎癥性病變等相鑒別后，可初步建立肺部腫瘤的臨床診斷，條件具備時(shí)可獨(dú)立診斷為肺癌或肺部良性腫瘤（如：錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤）。1項(xiàng)中任何項(xiàng)加第6或第7項(xiàng)可獲得

3、肺癌確診?！救朐褐刚鳌繚M足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，建議住院治療：1.影像學(xué)檢查（胸部CT或PET-CT）發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，不能排除肺癌，需入院進(jìn)一步鑒別。2.影像學(xué)檢查診斷為肺癌，且評(píng)估有手術(shù)可行性，或者新輔助放療或化療后手術(shù)可行性。3.組織學(xué)診斷為肺癌，且評(píng)估有手術(shù)可行性，或者(huzh)新輔助放療或化療后手術(shù)可行性。4.要求(yoqi)其他外科綜合治療手段，如腫瘤姑息減量切除術(shù)，腫瘤消融術(shù)，胸腔熱循環(huán)灌注術(shù)，術(shù)中放療術(shù)，新輔助放化療或術(shù)后輔助放化療等。5.良性腫瘤患者有明顯(mngxin)癥狀，或者近期觀察病灶有變化?！咀≡簷z查】影像學(xué)檢查：包括X線、胸部CT平掃+增強(qiáng)、上腹部CT或肝膽胰脾腎上腺B超、

4、頭顱MRI、PET-CT、骨掃描等檢查手段，協(xié)助診斷以及明確有無(wú)遠(yuǎn)處病灶。 X線檢查:傳統(tǒng)的X線檢查(正側(cè)位胸片)仍是常規(guī)手段，也是隨訪常規(guī)檢查項(xiàng)目。 胸部CT平掃+增強(qiáng)檢查：胸部CT可以進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，區(qū)分良惡性的能力較大，是目前診斷肺癌的重要手段。CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢是獲取細(xì)胞組織學(xué)診斷的重要技術(shù)。 MRI檢查：MRI檢查對(duì)肺癌的臨床分期有一定價(jià)值，特別適用于判斷顱腦等遠(yuǎn)處器官有無(wú)轉(zhuǎn)移。 PET-CT檢查：診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)準(zhǔn)確性較CT高，有條件的單位可開(kāi)展。 骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，可對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI

5、檢查。2.血液學(xué)檢驗(yàn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)；常規(guī)血生化檢查；血液感染性疾病篩查；凝血功能；腫瘤標(biāo)記物。4.肺通氣功能檢查；必要時(shí)心臟超聲檢查。5.內(nèi)窺鏡檢查：纖維(xinwi)支氣管鏡檢查：包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取(huq)細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。還可行縱隔淋巴結(jié)或肺穿刺活檢。除定性診斷外，可幫助定位，確定(qudng)支氣管壁受侵的范圍。纖維支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展?？v隔鏡檢查：確診肺癌和評(píng)估N分期的有效方法。胸腔鏡檢查：如果纖維支氣管鏡或超聲內(nèi)鏡檢查、經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢術(shù)等方法無(wú)法獲取病理標(biāo)本，可考慮胸腔鏡探查，對(duì)原發(fā)灶，淋巴結(jié)、胸膜

6、和心包等處進(jìn)行活檢。6、其他檢查技術(shù)：痰細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢術(shù)、胸腔積液穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)等。依據(jù)以上檢查結(jié)果，可進(jìn)行治療前腫瘤分期，以便確定治療方案。肺癌分期目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（IASLC 2009）。小細(xì)胞肺癌分期對(duì)非手術(shù)患者采用局限期和廣泛期分期方法，對(duì)手術(shù)患者采用分期標(biāo)準(zhǔn)同非小細(xì)胞肺癌?！局委煛恐委熢瓌t1、肺部良性腫瘤有癥狀者以及不能排除肺癌者應(yīng)行外科治療。手術(shù)切除既可明確診斷，又能治愈本病。肺周邊部及體積較小的腫瘤，或心肺功能較差者建議肺段切除術(shù)或肺葉楔形切除術(shù)；腫瘤較大，位置較深、靠近

7、肺門(mén)或術(shù)中冰凍切片檢查不能完全排除惡性，并且患者心肺功能良好者應(yīng)施行肺葉切除術(shù)，甚至全肺切除術(shù)。建議有條件的單位采用完全胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口的方法2、肺癌治療原則：目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、藥物治療和放射治療為主。根據(jù)患者的功能狀況，腫瘤組織學(xué)分型和臨床分期，合理采用綜合治療手段。 1）治療前完善檢查(jinch)，評(píng)估并制訂(zhdng)治療方案。2）最大程度切除腫瘤組織，同時(shí)最大程度保留(boli)肺功能。3）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）適用于I期、期以及部分a期肺癌患者。有條件單位推薦積極開(kāi)展。4）如果患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺

8、切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，推薦采用VATS術(shù)式。5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行肺門(mén)和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。6）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈，最后處理支氣管（術(shù)中根據(jù)具體情況必要時(shí)可改變處理順序）。7）所有肺葉切除術(shù)術(shù)中均常規(guī)快速病理檢查殘端或切緣。8）肺癌完全性切除術(shù)

9、后6個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。9）心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評(píng)估無(wú)法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等方法。手術(shù)適應(yīng)證：1）、期和部分a期（T3N1-2M0；T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N01M0）。2）新輔助治療（化療或化療加放療）有效的非小細(xì)胞肺癌。3）部分b期非小細(xì)胞肺癌（T4N2M0）能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。4）部分期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。5）臨床高度懷疑肺

10、癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。手術(shù)(shush)禁忌證1）全身狀況無(wú)法(wf)耐受手術(shù)，或心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受(nai shu)手術(shù)者。2）絕大部分診斷明確的期、大部分b期和部分a期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的大部分小細(xì)胞肺癌。肺癌各期治療方案期期a期b期期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療，完全切除者， IA期不適宜行術(shù)后輔助化療，IB期則不推薦輔助化療或輔助放療手術(shù)，術(shù)后推薦輔助化療1.手術(shù)后化療（或加放療）2.化療+放療3.化療+手術(shù)+化療（或加放療）4.靶向治療化、放療為主，部分T4（如侵犯隆突、氣管、大血管、心房）手術(shù)或加放療和化療，合

11、適者靶向治療化療加支持治療，姑息性放療，合適者靶向治療，少部分可有手術(shù)機(jī)會(huì)。小細(xì)胞肺癌手術(shù)+輔助化療；不適于手術(shù)者，推薦同期化放療放、化療聯(lián)合：（1）可選擇序貫或同步。（2）序貫治療推薦2周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。（3）經(jīng)過(guò)規(guī)范治療達(dá)到疾病控制者，推薦行預(yù)防性腦照射。（4）常規(guī)放化療未獲得緩解者可評(píng)估手術(shù)可行性；部分期（T1-2N0-1M0）推薦手術(shù)聯(lián)合放、化療 化療為主的綜合治療 放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1）對(duì)根治性放療適用(shyng)于KPS評(píng)分70分的患者，包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人(grn)因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小

12、細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。2）姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)(shush)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加臨床研究。4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。5）預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。7）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺

13、、心臟、食管和脊髓的保護(hù)；治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）等先進(jìn)的放療技術(shù)。9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。藥物治療 肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療。化療分為根治性化療、姑息性化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足。及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。化療的適應(yīng)證為：PS評(píng)分2（附件6，ZPS評(píng)分，5分法），重要臟器功能可耐

14、受化療，對(duì)于SCLC的化療PS評(píng)分可放寬到3。1.化療方案。（1）非小細(xì)胞肺癌。1）GP方案(fng n)：吉西他濱10001250mg/m2靜脈滴注(jn mi d zh)第、天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注(jn mi d zh)第1天，21日為一周期。2）DP方案：多西他賽75mg/m靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。3）NP方案：長(zhǎng)春瑞濱25mg/m靜推10分鐘第1、8天，順鉑 80mg/m靜滴第1天，21日為一周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m靜滴3小時(shí)第1天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期

15、。5）PP方案（非鱗癌）：培美曲塞500mg/m靜滴第1天，順鉑75mg/m或卡鉑 AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。非小細(xì)胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/m靜滴第1天，21日為一周期。（2）小細(xì)胞肺癌1）EP方案：順鉑80mg/m靜滴第1天，依托泊苷100mg/m靜滴第1-3天，21天為一周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m靜滴第1天，28日為一周期。3）CAV方案：環(huán)磷酰胺1000mg/m靜推或靜滴第1天，多柔比星4050mg/m（或表柔比星60mg/m）靜推第

16、1天，長(zhǎng)春新堿1mg/m靜推第1天，2128日為一周期。小細(xì)胞肺癌的二線治療：一線化療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個(gè)月后進(jìn)展，二線化療首選托泊替康單藥或聯(lián)合用藥(yn yo)；6個(gè)月后進(jìn)展，選用初始治療有效的方案。2.靶向治療(zhlio)。非小細(xì)胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替尼。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，推薦在有EGFR基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌中一線使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小細(xì)胞肺癌的靶向治療還包括(boku)抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。3.抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的防治。包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防和處理?！境鲈褐刚鳌?.體溫、心率、呼吸等生命征平穩(wěn)。2.治療前相關(guān)癥狀減輕或消失。3.外科情況：手術(shù)切口愈合良好；胸片提示肺復(fù)張滿意；胸腔積液量少或無(wú)。4.存在某些并發(fā)癥如胸痛，咳嗽，聲嘶，心律失常等，但沒(méi)有繼續(xù)住院處理的必要。【出院帶藥】1.對(duì)癥治療藥物如止痛劑、化痰劑或止咳劑等。2.酌情使用口服抗