腦室引流管的護(hù)理課件(PPT 45頁(yè))

1、腦室引流護(hù)理查房講課人：張紅第1頁(yè)，共45頁(yè)。主要內(nèi)容病例介紹護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)第2頁(yè)，共45頁(yè)。病情簡(jiǎn)介第3頁(yè)，共45頁(yè)。 姓名 ：徐國(guó)安 性別：男 年齡：歲 診斷 、腦出血術(shù)后 、高血壓級(jí)：很高危 、高血脂癥 、冠心病支架術(shù)后 心房纖顫病例簡(jiǎn)介第4頁(yè)，共45頁(yè)。病情簡(jiǎn)介現(xiàn)病史 患者 晨 乘飛機(jī)降落浦東國(guó)際機(jī)場(chǎng)時(shí)，突感左側(cè)肢體乏力伴麻木，急診送 瑞金醫(yī)院查頭顱示;右側(cè)基底節(jié)及丘腦出血，予以保守治療，小時(shí)候患者意識(shí)下降、呼之不應(yīng)，急診行兩側(cè)腦室引流術(shù)氣管切開(kāi)，術(shù)后予以預(yù)防感染、化痰、脫水、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支差等治療，目前病情穩(wěn)定，兩側(cè)腦室外引流中。 第5頁(yè)，共45頁(yè)。病情簡(jiǎn)介 既往史

2、患者冠心病心臟支架植入術(shù)年，高脂血癥年，高血壓年平時(shí)口服降壓藥控制血壓，最高血 轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)康復(fù)治療。平車推入我科，入科后查體： 次分 次分。,自動(dòng)睜眼，簡(jiǎn)單遵囑氣管切開(kāi)中，無(wú)語(yǔ)言，兩側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑,對(duì)光反射存在，帶入胃管、尿管、氣管插管各一根，腦室引流管根，引流少量血性液體；右上肢肢體肌力級(jí)，右下肢肢體肌力級(jí)，左側(cè)肢體肌力級(jí)，雙下肢肌肉萎縮肌張力偏低，雙側(cè)征、征及征均為引出。第6頁(yè)，共45頁(yè)。護(hù)理措施第7頁(yè)，共45頁(yè)。護(hù)理診斷:清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān) 護(hù)理措施：呼吸道護(hù)理：翻身，叩背，及時(shí)吸痰，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。定時(shí)做霧化，若痰液粘稠不易吸出，可適當(dāng)增加霧化次數(shù)

3、，必要時(shí)給予纖維支氣管鏡吸痰第8頁(yè)，共45頁(yè)。護(hù)理診斷：體溫過(guò)高 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)?護(hù)理措施：高熱護(hù)理：采用四肢大血管冷敷，頭枕冰袋及并應(yīng)用冰毯機(jī)等物理降溫措施，體溫仍不降者可予亞低溫冬眠療法控制體溫。第9頁(yè)，共45頁(yè)。護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入量不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：除靜脈供給營(yíng)養(yǎng)外，要適時(shí)予鼻飼飲食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，必要時(shí)給予輸人血白蛋白等。第10頁(yè)，共45頁(yè)。護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、局部受壓過(guò)久有關(guān)護(hù)理措施：皮膚護(hù)理：每翻身一次，給予骨隆突處貼痊愈妥保護(hù)，給予背部護(hù)理，保持床單位干燥，整潔，無(wú)渣屑，及時(shí)處理大

4、便第11頁(yè)，共45頁(yè)。護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn):與患者長(zhǎng)期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關(guān)護(hù)理措施：做好肺部護(hù)理，及時(shí)翻身拍背吸痰，侵入性操作注意無(wú)菌操作第12頁(yè)，共45頁(yè)。護(hù)理診斷：有便秘的危險(xiǎn) 有長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)護(hù)理措施：三天未解大便者，遵醫(yī)囑予灌腸。第13頁(yè)，共45頁(yè)。護(hù)理診斷：自理能力缺陷:與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理措施：予患者做好口腔護(hù)理、洗臉、會(huì)陰沖洗、擦澡等晨晚間護(hù)理。 第14頁(yè)，共45頁(yè)。護(hù)理診斷：有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 與患者長(zhǎng)期臥床，肢體不能活動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施：康復(fù)科定時(shí)予患者做康復(fù)鍛煉、保持肢體功能位。 第15頁(yè)，共45頁(yè)。相關(guān)知識(shí)第16頁(yè)，共45頁(yè)。腦室引流

5、管的護(hù)理第17頁(yè)，共45頁(yè)。主要內(nèi)容概 述1腦室引流目的2腦室引流管護(hù)理要點(diǎn)3腦室引流管意外脫出處理案418第18頁(yè)，共45頁(yè)。概 述 腦室穿刺是指在頭頂額部經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，將硅膠引流管放置于腦室額角，將腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)增高的應(yīng)急性手術(shù)。是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內(nèi)出血的治療第19頁(yè)，共45頁(yè)。腦室引流的部位 腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)，脊髓中央管及蛛網(wǎng)膜下系的無(wú)色透明液體。 腦室引流管通常引流的部位為側(cè)腦室前角（額角處），因該處腦室較大，易于插管，平臥時(shí)不致于壓迫引流管，也可以從枕部穿刺側(cè)腦室三角部插管引

6、流，但仰臥時(shí)易使引流管受壓，且患者不舒服。第20頁(yè)，共45頁(yè)。顱內(nèi)壓顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔管壁產(chǎn)生的壓力。正常值：成人()兒童 ()顱內(nèi)容物由顱組織、腦脊液、血液組成。第21頁(yè)，共45頁(yè)。腦室引流的目的搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)進(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查以明確診斷和方位腦室術(shù)后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜連粘術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓經(jīng)腦室引流管注藥沖洗控制顱內(nèi)感染顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦室引流術(shù)，以降低顱，內(nèi)壓避免開(kāi)顱術(shù)中顱內(nèi)壓聚降引發(fā)腦疝。第22頁(yè)，共45頁(yè)。腦室引流管護(hù)理引流速度及量的控制腦室引流高度b嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染a觀察引流物性狀d拔管護(hù)理f保持引流管的通暢e第23頁(yè)，

7、共45頁(yè)。一 、腦室引流的術(shù)后護(hù)理一般病情觀察 體溫的變化并術(shù)后至少 內(nèi)每隔 細(xì)心觀察患者的意識(shí)、瞳孔、呼 吸、脈搏及血壓做好詳細(xì)的記錄。注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時(shí)告之醫(yī)生處理。一般護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，床頭抬高 ，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持病房?jī)?nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理。對(duì)于小兒、神志不清、躁動(dòng)的患者應(yīng)有專人看管，必要時(shí)使用約束帶第24頁(yè)，共45頁(yè)。、嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)夾

8、閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，每日次，保持病室清潔，紫外燈照射，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，引流時(shí)間開(kāi)顱術(shù)后天，一般不超過(guò)天每日定時(shí)傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對(duì)引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。第25頁(yè)，共45頁(yè)。、腦室引流高度平臥位： 引流管開(kāi)口需高出側(cè)腦室1O15cm（即外耳道水平）1側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線高出1518cm2換引流瓶和 引流調(diào)節(jié)瓶高度時(shí)應(yīng)避免引流瓶幅度 升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng)。第26頁(yè)，共45頁(yè)。 、 引流速度及量的控制正常腦脊液的分泌量是，每分泌量。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)，其分泌量將增加。正常腦脊液是無(wú)

9、色、清亮、透明的。若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，此刻在保持引流通暢的同時(shí)，應(yīng)盡早行檢查以查清病因，調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度可控制腦脊液的流速。切忌引流過(guò)快過(guò)多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時(shí)夾閉引流管以控制引流量第27頁(yè)，共45頁(yè)。、引流的觀察術(shù)后 腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性、橙黃色如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動(dòng)，則提示有腦室出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做止血處理。發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐

10、、抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)馬上將腦脊液送檢性質(zhì)：正常：無(wú)色透明，無(wú)沉淀腦室出血：鮮紅逐漸加深 。感染:渾濁、絮狀物。第28頁(yè)，共45頁(yè)。、保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶?jī)?nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)不明顯時(shí)，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通在給患者翻身、治療及護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進(jìn)入 第29頁(yè)，共45頁(yè)。、拔管護(hù)理一般術(shù)后 ，腦水腫期將過(guò)，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長(zhǎng)不超過(guò) 。 拔管

11、前 ，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高拔管后觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生第30頁(yè)，共45頁(yè)。二、腦室引流管意外脫出 應(yīng)急處 理.引流管有脫出，無(wú)菌止血鉗夾閉管道，立即通報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。. 若連針拔出，無(wú)菌紗布敷蓋傷口，立即通知醫(yī)生，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生給予處理（縫合、檢查、抗感染等）. 觀察傷口情況，如有滲出及協(xié)助醫(yī)生給予處理。.護(hù)理記錄單予以記錄。第31頁(yè)，共45頁(yè)。三、并發(fā)癥腦出血（顱內(nèi)壓降得過(guò)快，腦組織塌陷，使橋靜脈撕裂，造成硬膜下血腫）顱內(nèi)集氣（當(dāng)雙側(cè)引流裝置壓力不平衡時(shí)，空氣可由引流管進(jìn)入腦室，形成氣顱。）腦疝（

12、引流袋位置過(guò)低或變換體位時(shí)，接頭脫落，使腦脊液流出過(guò)多、過(guò)快，顱內(nèi)壓力突然降低，引起腦脊液 動(dòng)力浮上的巨大變化，使腦干上移而發(fā)生小腦疝。也可因引流不暢，高顱壓得不到糾正，而發(fā)生枕骨大孔疝。）顱內(nèi)感染 （引流管時(shí)間放的過(guò)長(zhǎng)，操作不無(wú)菌，更換引流袋、傾倒引流液、搬動(dòng)病人時(shí)忘記夾管，引流液逆流，都可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。） 第32頁(yè)，共45頁(yè)。第33頁(yè)，共45頁(yè)。昏迷評(píng)分第34頁(yè)，共45頁(yè)。格拉斯哥昏迷評(píng)分（ )是年和在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷評(píng)分。它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)。第35頁(yè)，共45頁(yè)。此表由三部分組成，即睜眼反應(yīng) 、語(yǔ)言反應(yīng) 、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，通過(guò)所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識(shí)

13、障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為分，分以下為昏迷，分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。第36頁(yè)，共45頁(yè)。意識(shí)水平睜眼自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼無(wú)語(yǔ)言正常對(duì)答時(shí)有混淆詞不達(dá)意無(wú)法理解無(wú)語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng)疼痛定位疼痛躲避疼痛屈曲疼痛伸直無(wú)反應(yīng)分 表示昏迷 提示建立人工氣道 分預(yù)后不良第37頁(yè)，共45頁(yè)。睜眼指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（ ）自動(dòng)睜眼呼吸睜眼 刺痛激 睜眼不能睜眼第38頁(yè)，共45頁(yè)。指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語(yǔ)言回答（ ）回答切題答非所問(wèn) 用詞錯(cuò)亂 只能發(fā)音不能發(fā)音語(yǔ)言第39頁(yè)，共45頁(yè)。指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（ ）按指示運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛能定位 對(duì)疼痛能逃避 刺激后雙上支屈曲刺激后四肢強(qiáng)直

14、對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)第40頁(yè)，共45頁(yè)。意識(shí)水平 使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循 的原則進(jìn)行判斷評(píng)分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒(méi)有藥物影響時(shí)的（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評(píng)分者之間的差異，但沒(méi)有更好的解決方法）兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分有人工氣道的患者進(jìn)行語(yǔ)言評(píng)分時(shí)應(yīng)采用 （見(jiàn)下表）最佳語(yǔ)言反應(yīng)插管患者“語(yǔ)言”最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)最佳睜眼遵囑活動(dòng)定向力好疼痛定位言語(yǔ)錯(cuò)亂屈曲：收回 自主只能說(shuō)出單詞屈曲：去皮層 命令只能發(fā)音 伸展 疼痛無(wú)反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) 無(wú)反應(yīng)第41頁(yè)，共45頁(yè)。Thank You !第42頁(yè)，共45頁(yè)。（六）腦室持續(xù)引流中的故障處理 （）防止引流管曲折：護(hù)士應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正。（）防止引流管阻塞：若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)通知醫(yī)生檢查，必要時(shí)需更換引流導(dǎo)管。第43頁(yè)，共45頁(yè)。）防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵