2020年8月成大實習生病歷書寫基本規(guī)范培訓測試試題

1、2020年8月成大實習生病歷書寫基本規(guī)范培訓測試您的姓名： 填空題_學號： 填空題_專業(yè)： 填空題 *_1.病歷書寫基本要求 單選題 *客觀、真實準確、及時完整、規(guī)范以上全對 【正確答案】2.入院記錄和24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄應在24小時以內(nèi)完成 單選題 *對 【正確答案】錯3.病人入院后首次病程記錄和手術(shù)后首次病程記錄的完成時限為8小時以內(nèi)；手術(shù)記錄應在手術(shù)后24小時內(nèi)完成。 單選題 *對錯 【正確答案】4. 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 單選題 *錯對 【正確答案】5.病歷書寫應當使用（ ）墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或

2、黑色油水的圓珠筆。 *藍色純藍藍黑 【正確答案】碳素 【正確答案】6.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 單選題 *對 【正確答案】錯7.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括() *發(fā)病情況 【正確答案】主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 【正確答案】伴隨癥狀 【正確答案】發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果 【正確答案】睡眠和飲食等一般情況的變化 【正確答案】與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料 【正確答案】8.專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 單選題 *對 【正確答案】錯9. 輔助檢查指與本次疾病相關的主要檢查及其

3、結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 單選題 *對錯 【正確答案】10. 對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少5天記錄一次病程記錄。 單選題 *對錯 【正確答案】11. 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 ( )小時內(nèi)完成。 單選題 *2448 【正確答案】72812. 階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。( )可代替階段小結(jié)。 *交(接)班記錄 【正確答案】轉(zhuǎn)科記錄 【正確答案】會診記錄疑難病歷討

4、論記錄13. 搶救記錄內(nèi)容包括 *病情變化情況 【正確答案】搶救時間及措施 【正確答案】參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱 【正確答案】記錄搶救時間應當具體到分鐘 【正確答案】十四 申請會診記錄內(nèi)容包含 *簡要載明患者病情及診療情況 【正確答案】申請會診的理由 【正確答案】申請會診的目的 【正確答案】申請會診醫(yī)師簽名 【正確答案】15. 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。 單選題 *對錯 【正確答案】16.術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括

5、手術(shù)時間、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。 單選題 *對錯 【正確答案】17. 現(xiàn)行病歷書寫基本規(guī)范自 ( ) 起施行 單選題 *2010年1月1日2010年2月1日2010年3月1日 【正確答案】2010年4月1日18. 入院記錄患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 單選題 *對 【正確答案】錯19. 交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。實習生可以書寫交接班記錄。 單選題 *對錯 【正確答案】20 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名