[四川]建設工程質量安全監(jiān)督手冊(全套)

1、PAGE PAGE 55 監(jiān)督號 建 設 工 程質量安全監(jiān)督手冊工程名稱 開工日期 監(jiān) 督 員 四川省建設工程質量安全監(jiān)督總站一、工 程 概 況工程概況工程類型 1、建筑工程 2、設備安裝工程 3、裝飾裝修工程 4、市政基礎設施工程 5、其他工程造價約： 萬元 1、公共建筑 2、住宅建筑 3、工業(yè)建筑 1、新建 2、擴建 3、改建 1、政府投資項目 2、非政府投資項目 3、外資項目建筑面積 地上 ；地下 （其中人防面積： ）結構類型層 次地基類型基 礎 類 型開工日期計劃竣工日期辦理監(jiān)督手續(xù)時工程形象進度需說明的情況二、建設工程各方責任主體基本情況登記表建設單位名 稱地 址項目法人聯(lián)系電話現(xiàn)場

2、代表聯(lián)系電話勘察單位名 稱地 址資質等級資質證書號項目負責人聯(lián)系電話設計單位名 稱地 址資質等級資質證書號項目負責人聯(lián)系電話建筑師姓名結 構工程師姓名資格等級資格等級監(jiān)理單位名 稱地 址資質等級資質證書號技術負責人聯(lián)系電話職務姓 名專業(yè)職稱證書編號職 務姓 名專業(yè)職稱證書編號總監(jiān)監(jiān)理員監(jiān)理工程師施工單位總包單位名 稱地 址資質等級資質證書號技術負責人聯(lián)系電話建造師姓 名聯(lián)系電話資格等級注冊證書號施 工 員崗位證書號質 檢 員崗位證書號安 全 員崗位證書號分包單位名 稱地 址資質等級資質證書號技術負責人聯(lián)系電話建造師姓 名聯(lián)系電話資格等級證 書 號施 工 員崗位證書號質 檢 員崗位證書號安 全

3、員崗位證書號分包單位名 稱地 址資質等級資質證書號技術負責人聯(lián)系電話建造師姓 名聯(lián)系電話資格等級證 書 號施 工 員崗位證書號質 檢 員崗位證書號安 全 員崗位證書號施工單位分包單位名 稱地 址資質等級資質證書號技術負責人聯(lián)系電話建造師姓 名聯(lián)系電話資格等級證 書 號施 工 員崗位證書號質 檢 員崗位證書號安 全 員崗位證書號分包單位名 稱地 址資質等級資質證書號技術負責人聯(lián)系電話建造師姓 名聯(lián)系電話資格等級證 書 號施 工 員崗位證書號質 檢 員崗位證書號安 全 員崗位證書號檢測單位單 位 名 稱資 質 編 號計量認證證書號檢 測 類 別此表一式四份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、監(jiān)督站各一

4、份。建設工程質量監(jiān)督工作方案 ：你單位報監(jiān)時提供的文件和資料經(jīng)行政服務中心審查，符合規(guī)定。同意辦理 工程質量監(jiān)督注冊手續(xù)。對其實施政府質量監(jiān)督管理，并按建設工程質量管理條例第七章條款履行責任和義務。工 程 名 稱： 工 程 地 點： 監(jiān)督登記號： 四川省建設工程質量安全監(jiān)督總站 年 月 日 工程質量監(jiān)督工作方案根據(jù)監(jiān)督登記 號，由我站對 進行質量監(jiān)督，為保證質量監(jiān)督工作的順利實施，使監(jiān)督工作的開展有序，依據(jù)建設工程質量管理條例，特制定如下監(jiān)督工作方案。一、工程概況根據(jù)施工圖設計文件，該工程為 結構， 層，建筑面積 ，總造價 萬元?？辈靻挝?。設計單位 、施工單位 、監(jiān)理單位 。二、計劃編制依據(jù)

5、編制計劃的依據(jù)主要是施工圖設計文件及審查意見、施工組織設計、監(jiān)理規(guī)則（監(jiān)理實施細則）、有關施工質量驗收規(guī)范及有關法律、法規(guī)。三、監(jiān)督組織該項目工程監(jiān)督工作由 等 人組成監(jiān)督組。四、監(jiān)督工作內容及要求1、核查受監(jiān)工程的各方責任主體和有關機構及預拌混凝土生產(chǎn)單位的資質和到場人員資格。2、抽查各方責任主體和有關機構執(zhí)行有關法律、法規(guī)及工程建設強制性標準的情況及質量責任制落實情況。3、發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行為的，按建設行政主管部門委托的權限對違法、違規(guī)事實進行調查取證，對責任單位、責任人提出處罰建議或按委托權限實施行政處 罰，并進入不良行為記錄。4、地基驗槽時，建設單位（監(jiān)理單位）應協(xié)同施工單位提前通知勘

6、察、設計、及監(jiān)督站。5、在施工過程中，監(jiān)督人員對施工作業(yè)面的施工質量進行監(jiān)督抽查。重點監(jiān)督檢查的地基基礎、主體結構質量、重要使用功能及其它涉及結構安全的關鍵部位。根據(jù)本工程特點，當施工至附表規(guī)定的質量控制點部位時，由建設（監(jiān)理）單位提前通知資陽市建設工程質量安全監(jiān)督站到現(xiàn)場監(jiān)督檢查（見附表）。6、抽查涉及結構安全和主要使用功能部位時，要對主要材料、構配件和設備出廠合格證、試驗報告、見證取樣資料及結構實體檢測報告進行檢查。對上述質量控制點進行重點監(jiān)督檢查外，監(jiān)督人員應采用抽查和巡檢相結合的辦法，隨時抽查基礎、主體施工階段的混凝土、砌體構件安裝等施工質量。五、我站選派 同志為本工程的項目監(jiān)督員，請

7、配合工作。電話 。監(jiān)督站地址 。六、監(jiān)督人員如有違法違紀行為，請向我站舉報。舉報電話02826639190。我站將及時調查處理。送達單位簽收建設單位：（蓋章） 監(jiān)理單位：（蓋章）項目負責人：（簽字） 總監(jiān)理工程師：（簽字）施工單位：（蓋章）項目負責人：（簽字） 質量監(jiān)督機構： 四川省建設工程質量安全監(jiān)督總站 年 月 日質量控制部位監(jiān)督檢查表序號必檢質量控制點部位工 作 要 求 及 監(jiān) 督 要 點一圖紙會審施工圖審查是否合格，施工許可等手續(xù)是否齊全，查驗施工組織設計和監(jiān)理實施細則以及各責任主體單位人員是否到場，是否具備資格。二基地基礎分部1地基驗槽（坑）五方責任主體代表檢查基底土質、基槽、基坑邊

8、坡等情況是否符合設計要求和施工規(guī)范要求，簽字手續(xù)是否完善，抽查資料的完整性。2坑基（打試樁）挖（鉆）孔基底隱蔽3地基加固處理4地下室防水5基礎結構鋼筋隱蔽檢查進場材料，施工、監(jiān)理、建設單位的驗收和檢驗報告，在上述三方檢查基礎上，抽查鋼筋的制作安裝，焊接，搭接是否符合要求。6基礎砌體（鋼筋混凝土）質量抽查1、查試配報告；2、砼強度試驗情況和砼試塊組數(shù)是否符合規(guī)范要求。7地基、基礎分部驗收（工程實體質量檢測）1、各分項工程是否檢驗合格；2、質量主控資料是否完整；3、實物抽查是否達到施工規(guī)范要求。三主體分部1一層結構鋼筋隱蔽檢查材質證明書和復驗報告，砼配合比通知單，抽查鋼筋的制作，綁扎，模板的支撐方

9、案，各節(jié)點鋼筋就位以及澆筑砼的質量情況。檢查各柱、梁軸線、標高幾何尺寸及板的厚度。2轉換層及每隔五層結構鋼筋隱蔽檢查材質證明書和復驗報告，砼配合比通知單，抽查鋼筋的制作，綁扎，模板的支撐方案，各節(jié)點鋼筋就位以及澆筑砼的質量情況。檢查各柱、梁軸線、標高幾何尺寸及板的厚度。3頂層結構鋼筋隱蔽檢查材質證明書和復驗報告，砼配合比通知單，抽查鋼筋的制作，綁扎，模板的支撐方案，各節(jié)點鋼筋就位以及澆筑砼的質量情況。檢查各柱、梁軸線、標高幾何尺寸及板的厚度。4砌體（鋼筋混凝土）質量抽查1、幾何尺寸是否符合要求，軸線、標高，偏差是否在允許范圍之內；2、原材料，成品、半成品的進場合格證和相應進場驗收和檢驗報告是否

10、齊全、完善。5鋼結構（網(wǎng)架）隱蔽6主體分部驗收（工程實體質量檢測）1、各分項工程是否檢驗合格；2、實物抽查是否達到施工規(guī)范要求；3、主控資料是否完整、齊全；4、各種構件誤差是否超標。四裝飾工程、層面防水工程、建筑設備安裝工程、室內環(huán)境檢測及節(jié)能1建筑（玻璃）幕墻結構隱蔽驗收2層面防水及有防水要求部位1、檢查材質合格證明書和試驗報告及接縫、搭接、泛水和屋面坡度滲水的試驗情況；2、審查分包單位資質、施工方案及有關資料。3建筑給排水、電氣、通風與空調隱蔽檢查管件、線、電器合格證和監(jiān)理、建設、施工等單位驗收報告。水壓是否符合要求。抽查安裝牢固性、避雷檢測等資料。4室內環(huán)境檢測有無檢測報告5節(jié)能檢查1、

11、檢查分包單位資質；2、檢查材質合格證明書和檢測資料、厚度等。6住宅工程分戶驗收抽查1、檢查分戶驗收資料，按5%以上抽查。五竣工驗收1竣工驗收文件審查檢查竣工報告，質量控制資料、結構實體檢測等合格證明文件。2工程觀感質量檢查四大角、門窗是否順直，誤差是否超標。3竣工驗收檢查業(yè)主組織驗收人員的資格情況、驗收程序、執(zhí)行驗收標準、規(guī)范情況。設計交底及圖紙會審意見會 議 地 點參加會審人員建設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位其它單位交底與會審摘要：監(jiān)督員： 年 月 日建設工程質量安全監(jiān)督交底記錄工程名稱建設單位設計單位勘察單位施工單位監(jiān)理單位交底記錄：監(jiān)督員： 年 月 日接 受 交 底 人建 設 單 位勘察

12、單位設 計 單 位建 造 師其他單位人員建設工程責任主體質量行為監(jiān)督檢查記錄 序號單位質 量 行 為抽 查 情 況1建 設施工前辦理質量監(jiān)督、施工圖、設計文件審查、施工許可（開工報告）手續(xù)情況2按規(guī)定委托監(jiān)理情況3組織圖紙會審、設計交底、設計變更情況4組織工程質量驗收情況5原設計有重大修改、變動的，施工圖設計文件重新報審情況6單位法人對工程項目負責人出具的授權委托書7現(xiàn)場機構設置及人員配置情況8勘 察設計施工圖紙會審及交底情況9參加地基驗槽、基礎、主體結構及有關重要部位及工程質量驗收情況10簽發(fā)設計修改變更、技術洽商通知情況11參加有關工程質量問題處理情況12監(jiān)理監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則（關鍵部

13、位和工序的確定及措施編制審批內容）的執(zhí)行情況13對材料、構配件、設備投入使用或安裝進行審查情況14對重點部位關鍵工序實施旁站監(jiān)理情況15質量問題通知單簽發(fā)及質量問題整改結果的復查情況16檢驗批、分項、分部、單位工程質量驗收情況17監(jiān)理資料收集整理情況18施工施工組織設計或施工方案審批及執(zhí)行情況19施工現(xiàn)場施工操作技術規(guī)程及國家有關規(guī)范、標準的執(zhí)行情況20經(jīng)審查批準的施工圖設計文件的實施情況21質量問題的整改和質量事故的處理情況22施工技術資料的收集、整理情況23檢驗批、分項、分部、單位工程的質量的檢驗評定情況24施工安全資料的收集、整理情況25檢測檢測業(yè)務基本管理制度情況26檢測內容和方法的規(guī)

14、范性情況27檢測報告形成程序、數(shù)據(jù)及結論的簽字情況存 在問 題及處理意 見監(jiān)督人員： 年 月 日建設單位項目負責人總監(jiān)理工程師建 造 師其他單位人員填寫說明：1、該表格由質監(jiān)人員在第一次進入現(xiàn)場質量監(jiān)督檢查時填寫。2、在對工程全面檢查時，質量監(jiān)督人員認為有必要檢查時填寫。3、在平時的工程質量監(jiān)督過程中，工程質量責任主體質量行為資料若有變化，應督促有關單位及時報告，檢查情況可在建設工程質量監(jiān)督抽查記錄中反映。4、“檢查登記”欄中應填寫質量行為資料中證書號發(fā)放、簽訂、辦理、批準等日期，不屬上述內容，應填寫資料齊全、不齊全、無。5、“存在問題及處理意見”欄填寫經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題綜述，并提出處理意見

15、。地 基 驗 槽 監(jiān) 督 記 錄年 月 日工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設單位監(jiān)督抽查部位監(jiān)督抽查情況及處理意見：監(jiān)督人員：處理結果：質量員： 勘察單位設計單位建設單位現(xiàn)場代表監(jiān)理單位施工單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日樁基（地基處理）子分部工程質量驗收監(jiān)督記錄 工 程 名 稱樁基類型及根數(shù)開完工日期驗收日期地基處理方法處理范圍 m2建設單位意見項目負責人監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師施工單位意見建 造 師勘察單位意見項目負責人監(jiān)督記錄： 監(jiān)督員： 年 月 日地基工程抽查表工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位監(jiān)督抽查情 況1、基坑幾何尺寸抽查情況2、坑（槽）底地質抽查情況3、樁基（地基

16、處理）抽查情況處理意見： 監(jiān)督人員：處理結果：施工員：質量員：建設單位意見：甲方代表：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：施工單位意見：項目負責人：監(jiān)督組意見：組長：基礎工程抽查監(jiān)督表工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位監(jiān)督抽查情 況1、保證資料核查情況2、軸線核查情況3、幾何尺寸核查情況4、外觀抽查情況5、不合格試驗報告情況6、隱蔽工程檢查情況處理意見： 監(jiān)督人員：處理結果：施工員：質量員：施工單位意見：項目負責人：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：建設單位意見：甲方代表：監(jiān)督組意見：組長：工程驗收通知單（基礎）資陽市建設工程質量安全監(jiān)督站：我公司施工的 工程 部位，軸線、外觀尺寸及試驗報告、砼 份，鋼材 份

17、，磚 份，砂漿 份，防水材料 份，不合格試驗處理報告 份，經(jīng)我單位技術負責人及工程項目負責人檢查，符合工程驗收條件，請 年 月 日參加驗收監(jiān)督。 建造師： 年 月 日監(jiān)理單位復查意見：該工程的 部位，軸線、幾何尺寸及保證資料 份，不合格試驗處理報告 份，經(jīng)我單位項目監(jiān)理機構核查符合驗收條件，同意 年 月 日驗收。專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師： 年 月 日監(jiān)督單位意見：監(jiān)督組： 年 月 日地基與基礎分部工程質量驗收監(jiān)督記錄工程名稱結構類型及 層 數(shù)開完工日期驗收日期建筑面積m2建設單位意見項目負責人監(jiān)理單位意見總 監(jiān) 理工 程 師施工單位意見建 造 師設計單位意見項目負責人勘察單位意見項目負責人

18、監(jiān)督記錄： 監(jiān)督組： 年 月 日框架（剪力墻）抽查記錄表工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位抽查部位監(jiān)督抽查情 況1、保證資料抽查情況2、梁鋼筋、尺寸抽查情況3、柱鋼筋、幾何尺寸4、板厚度抽查情況5、梁、柱、板保護層厚度抽查情況6、不合格試驗報告處理意見 監(jiān)督人員：處理結果施工員： 質量員：施工單位意見：項目負責人：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：建設單位意見：甲方代表：監(jiān)督組意見：組長：轉換層抽查記錄表工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位抽查部位監(jiān)督抽查情 況1、保證資料抽查情況2、梁鋼筋、尺寸抽查情況3、柱鋼筋、幾何尺寸4、板厚度抽查情況5、梁、柱、板保護層厚度抽查情況6、不合格試驗報告處理意見 監(jiān)督

19、人員：處理結果施工員：質量員：施工單位意見：項目負責人：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：建設單位意見：甲方代表：監(jiān)督組意見：組長：砌體工程抽查記錄表工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位抽查部位監(jiān)督抽查情 況1、保證資料抽查情況2、梁板、構造柱受力鋼筋間距幾何尺寸抽查情況3、梁、板、柱受力鋼筋保護層厚度抽查情況4、砌體抽查情況5、不合格試驗報告處理意見 監(jiān)督人員：處理結果施工員：質量員：施工單位意見：項目負責人：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：建設單位意見：甲方代表：監(jiān)督組意見：組長：注：1、磚混結構底層、以上每隔三層，頂層為必檢項，其余為巡檢項。2、框剪結構填充墻底層、以上每隔五層、頂層為必檢項，其余為巡

20、檢項。主體工程監(jiān)督記錄表工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位監(jiān)督抽查情 況1、保證資料核查情況2、臨邊結構抽查情況3、歷次抽查情況4、不合格試驗報告處理意見 監(jiān)督人員：處理結果施工員：質量員：施工單位意見：項目負責人：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：建設單位意見：甲方代表：監(jiān)督組意見：組長：工程驗收通知單（主體）工程名稱：資陽市建設工程質量安全監(jiān)督站：我公司施工的 工程 部位，軸線、外觀尺寸及試驗報告、砼 份，鋼材 份，磚 份，砂漿 份，防水材料 份，不合格試驗處理報告 份，經(jīng)我單位技術負責人及工程項目負責人檢查，符合工程驗收條件，請 年 月 日參加驗收監(jiān)督。 建造師： 年 月 日監(jiān)理單位復查意見：該

21、工程的 部位，軸線、幾何尺寸及保證資料 份，不合格試驗處理報告 份，經(jīng)我單位項目監(jiān)理機構核查符合驗收條件，同意 年 月 日驗收。專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師： 年 月 日監(jiān)督單位意見：監(jiān)督組： 年 月 日主體結構分部工程質量驗收監(jiān)督記錄工 程 名 稱結構類型及 層 數(shù)開完工日期驗收日期建筑面積m2建設單位意見項目負責人監(jiān)理單位意見總 監(jiān) 理工 程 師施工單位意見項目經(jīng)理設計單位意見項目負責人監(jiān)督記錄： 監(jiān)督組： 年 月 日防水工程抽查記錄表工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位抽查部位監(jiān)督抽查情 況1、保證資料抽查情況2、剛性防水層抽查情況3、卷材防水層厚度抽查情況4、卷材防水層是否有滲漏或積水現(xiàn)象

22、5、卷材防水層在天溝、檐溝、水落口、泛水、變形縫和伸出屋面管道加強層抽查情況6、不合格試驗報告處理意見 監(jiān)督人員：處理結果施工員：質量員：施工單位意見：項目負責人：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：建設單位意見：甲方代表：監(jiān)督組意見：組長：工程質量專項驗收監(jiān)督記錄（通用）表工程名稱結構類型層 次建 筑 面 積m2專項工程面積m2開完工日期驗收日期造 價萬元建設單位意見項目負責人監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師施工單位意見項 目 經(jīng) 理設計單位意見項目負責人監(jiān)督記錄： 監(jiān)督組： 年 月 日注：專項工程是玻璃幕墻、球形網(wǎng)架等。節(jié)能工程抽查記錄表工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位抽查部位監(jiān)督抽查情 況1、保證資料2

23、、保溫隔熱厚度抽查情況3、門、窗抽查情況4、不合格報告抽查情況處理意見 監(jiān)督人員：處理結果施工員：質量員：施工單位意見：項目負責人：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：建設單位意見：甲方代表：監(jiān)督組意見：組長：建筑節(jié)能工程質量專項驗收監(jiān)督記錄表 單位工程名稱保 溫 型 式 驗 收 日 期建 設 單 位項目負責人監(jiān) 理 單 位總監(jiān)理工程師施 工 單 位項目經(jīng)理設 計 單 位項目負責人監(jiān)督記錄：監(jiān)督組： 年 月 日工程質量初步驗收監(jiān)督記錄工程名稱檢查部位及存在的問 題建設單位 年 月 日施工單位 年 月 日監(jiān)理單位 年 月 日設計單位 年 月 日質量安全監(jiān)督機構 監(jiān)督組： 年 月 日工程竣工驗收通知單資陽

24、市建設工程質量安全監(jiān)督站：我公司施工的 工程已完工。試驗報告、砼 份，鋼材 份，磚 份，砂漿 份，防水材料 份，不合格試驗處理報告 份，經(jīng)我單位技術負責人及工程項目負責人檢查，符合工程驗收條件，并附驗收小組名單。請 年 月 日參加驗收監(jiān)督。 建造師： 年 月 日監(jiān)理單位復查意見：該工程已完工，質量保證資料 份，不合格試驗處理報告 份，驗收小組名單經(jīng)核查符合驗收條件，同意 年 月 日驗收。專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師： 年 月 日監(jiān)督單位意見：監(jiān)督組：年 月 日不合格建筑材料、制品、構件的復查記錄送試件單位工程名稱使用部位材料、制品構件名稱品種規(guī)格數(shù) 量試驗日期報告日期不合格的情況（附試驗報告）

25、：施工單位處置措施：施工員：建設單位意見：現(xiàn)場代表：年 月 日設計單位意見：項目負責人：年 月 日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)：年 月 日監(jiān)督組意見：組長年 月 日注：此表設計、監(jiān)理、施工、質安站各存一份。竣工資料核查記錄表序號核 查 內 容核 查 情 況1基礎、主體分部驗收資料2屋面、裝飾、給排水、電氣等其它分部資料3節(jié)能專項驗收資料（民用建筑）4防空專項驗收報告（民用建筑）5室內環(huán)境檢測報告（民用建筑）6消防驗收（備案）報告7勘察文件質量檢查報告8設計文件質量檢查報告9監(jiān)理質量評估報告10施工企業(yè)向建設單位提交的工程竣工報告11分戶工程驗收情況12竣工驗收方案核 查結 論監(jiān)督組審查意見：年 月 日監(jiān)

26、督站意見年 月 日工程竣工驗收監(jiān)督記錄表工程名稱建設單位工程地址地勘單位建筑面積設計單位結構類型/層數(shù)施工單位開竣工日期監(jiān)理單位對 遺 留 問 題 的 處 理 意 見 監(jiān)督人員： 年 月 日處 理 結 果建設單位項目負責人： 總 監(jiān) 理 工 程 師： 年 月 日 建設單位（簽字） 年 月 日地勘單位（簽字） 年 月 日設計單位（簽字） 年 月 日施工單位（簽字） 年 月 日監(jiān)理單位（簽字） 年 月 日工程質量事故處理監(jiān)督記錄工 程 名 稱工 程 地 點結 構 層 次建 筑 面 積m2開 工 日 期形 象 進 度建 設 單 位監(jiān) 理 單 位施 工 單 位設 計 單 位事故發(fā)生時間事故發(fā)生部位事

27、故 性 質1、一般質量事故2、重大質量事故直接經(jīng)濟損 失 萬元人員傷亡情況死亡 人 重傷 人 輕傷 人事故主要原因及處理過程事 故 處 理 監(jiān) 督 記 錄監(jiān)督組： 年 月 日工程質量事故調查報告 工 程 名 稱工程地點結 構 層 次建筑面積m2開 工 日 期形象進度建 設 單 位監(jiān)理單位施 工 單 位設計單位事故發(fā)生時間調查時間調查記錄事故性質一般質量事故 重大質量事故 未定初 步意 見調查人： 年 月日建設工程質量（安全）抽查記錄表工 程 名 稱施工單位監(jiān)督抽查部位參加檢查人員監(jiān)督抽查情況及處理意見：監(jiān)督人員： 處理結果 施工員： 監(jiān)理工程師： 質量（安全）員：建設單位意見：甲方代表：施工單

28、位意見：項目負責人：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：監(jiān)督組：組長：四川省建設工程專項安全抽查記錄表工 程 名 稱建設單位施 工 單 位監(jiān)理單位參加檢查人員抽查部位監(jiān)督抽查情況(方案編制、審批、驗收、執(zhí)行情況)1、腳手架塔設抽查情況2、垂直運輸機具抽查情況3、深基坑支護抽查情況4、大型模板搭設抽查情況5、施工臨時用電抽查情況處 理 意 見監(jiān)督人員：處理結果 施工員： 監(jiān)理工程師： 安全員：建設單位意見：甲方代表：施工單位意見：項目負責人：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：監(jiān)督組：組長：四川省建設工程施工安全項目評價書工 程 概 況工程名稱工程地點監(jiān)督登記證 號施工許可證 號建筑面積（）結構類型層 數(shù)開工日

29、期 年 月 日竣工日期 年 月 日建設單位法人代表施工單位資質等級法人代表安全考核證 號川建安 （ ）聯(lián)系電話項目經(jīng)理項目經(jīng)理證 號聯(lián)系電話安全考核證 號川建安 （ ）項目專職安 全 員安全考核證 號川建安 （ ）聯(lián)系電話設計單位聯(lián) 系 人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián) 系 人聯(lián)系電話項目總監(jiān)總監(jiān)崗位證 號聯(lián)系電話四川省建設工程施工安全項目評價表表一：施工準備階段項目自評總計得分（100）項 目 及 評 分安 全生 產(chǎn)責任制目標管理施工組織設計分部（分項）工程安全技術交底安全檢查安全教育班前安全活動特種作業(yè)執(zhí)證上 崗工傷事故安全標志10101010101010101010施工單位自查意見項目專職安全員（簽

30、字）： 項目負責人（簽字）： 施工單位（蓋章） 年 月 日監(jiān)理評價總計得分（100）項 目 及 評 分安 全生 產(chǎn)責任制目標管理施工組織設計分部（分項）工程安全技術交底安全檢查安全教育班前安全活動特種作業(yè)執(zhí)證上 崗工傷事故安全標志10101010101010101010監(jiān)理單位意見項目專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 項目總監(jiān)（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章） 年 月 日監(jiān)督評價總計得分（100）項 目 及 評 分安 全生 產(chǎn)責任制目標管理施工組織設計分部（分項）工程安全技術交底安全檢查安全教育班前安全活動特種作業(yè)執(zhí)證上 崗工傷事故安全標志10101010101010101010監(jiān)督單位意見監(jiān)督負責人（簽字

31、）： 監(jiān)督單位（蓋章） 年 月 日注：如有未進行項目，該欄不填，以實際計算折算為百分制。四川省建設工程施工安全項目評價表表二：施工準備階段項目自評總計得分（100）項 目 及 評 分現(xiàn)場圍擋封閉管理施工現(xiàn)場現(xiàn)場住宿現(xiàn)場防火 臨時用電材料堆放生活設施施工標牌社區(qū)服務綜合治理101010101010101515施工單位自查意見項目專職安全員（簽字）： 項目負責人（簽字）： 施工單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)理評價總計得分（100）項 目 及 評 分現(xiàn)場圍擋封閉管理施工現(xiàn)場現(xiàn)場住宿現(xiàn)場防火 臨時用電材料堆放生活設施施工標牌社區(qū)服務綜合治理101010101010101515監(jiān)理單位意見項目專業(yè)監(jiān)

32、理工程師（簽字）： 項目總監(jiān)（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)督評價總計得分（100）項 目 及 評 分現(xiàn)場圍擋封閉管理施工現(xiàn)場現(xiàn)場住宿現(xiàn)場防火 臨時用電材料堆放生活設施施工標牌社區(qū)服務綜合治理101010101010101515監(jiān)督單位意見監(jiān)督負責人（簽字）： 監(jiān)督單位（蓋章） 200 年 月 日四川省建設工程施工安全項目評價表表三：3M以下基礎施工（深基坑）項目自評總計得分（100）項 目 及 評 分施 工方 案臨 邊防 護坑 壁支 護排 水措 施坑 力荷 載上 下通 道土 方開 挖變 形檢 測作 業(yè)環(huán) 境201010101010101010施工單位自查意見項目專職安全員（

33、簽字）： 項目負責人（簽字）： 施工單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)理評價總計得分（100）項 目 及 評 分施 工方 案臨 邊防 護坑 壁支 護排 水措 施坑 力荷 載上 下通 道土 方開 挖變 形檢 測作 業(yè)環(huán) 境201010101010101010監(jiān)理單位意見項目專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 項目總監(jiān)（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)督評價總計得分（100）項 目 及 評 分施 工方 案臨 邊防 護坑 壁支 護排 水措 施坑 力荷 載上 下通 道土 方開 挖變 形檢 測作 業(yè)環(huán) 境201010101010101010監(jiān)督單位意見監(jiān)督負責人（簽字）： 監(jiān)督單位（蓋章） 200

34、 年 月 日四川省建設工程施工安全項目評價表表四：3M以內基礎施工項目自評總計得分（100）項 目 及 評 分施 工方 案臨 邊防 護坑 壁支 護排 水措 施坑 力荷 載上 下通 道土 方開 挖變 形檢 測作 業(yè)環(huán) 境201010101010101010施工單位自查意見項目專職安全員（簽字）： 項目負責人（簽字）： 施工單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)理評價總計得分（100）項 目 及 評 分施 工方 案臨 邊防 護坑 壁支 護排 水措 施坑 力荷 載上 下通 道土 方開 挖變 形檢 測作 業(yè)環(huán) 境201010101010101010監(jiān)理單位意見項目專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 項目總監(jiān)（簽字）

35、： 監(jiān)理單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)督評價總計得分（100）項 目 及 評 分施 工方 案臨 邊防 護坑 壁支 護排 水措 施坑 力荷 載上 下通 道土 方開 挖變 形檢 測作 業(yè)環(huán) 境201010101010101010監(jiān)督單位意見監(jiān)督負責人（簽字）： 監(jiān)督單位（蓋章） 200 年 月 日四川省建設工程施工安全項目評價表表五：基礎施工總評項目自評總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程基坑 模板三寶四口施工用電物 料提升機塔吊機具 吊裝1020105 5101010105 5施工單位自查意見項目專職安全員（簽字）： 項目負責人（簽字）： 施工單位（蓋章） 200

36、 年 月 日監(jiān)理評價總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程基坑 模板三寶四口施工用電物 料提升機塔吊機具 吊裝1020105 5101010105 5監(jiān)理單位意見項目專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 項目總監(jiān)（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)督評價總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程基坑 模板三寶四口施工用電物 料提升機塔吊機具 吊裝1020105 5101010105 5監(jiān)督單位意見監(jiān)督負責人（簽字）： 監(jiān)督單位（蓋章） 200 年 月 日四川省建設工程施工安全項目評價表表六：主體施工（2-3層）項目自評總計得分（100）項 目

37、及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程模板三寶四口施工用電物 料提升機塔吊機具 吊裝10201010101010105 5施工單位自查意見項目專職安全員（簽字）： 項目負責人（簽字）： 施工單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)理評價總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程模板三寶四口施工用電物 料提升機塔吊機具 吊裝10201010101010105 5監(jiān)理單位意見項目專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 項目總監(jiān)（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)督評價總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程模板三寶四口施工用電物 料提升機塔吊機具 吊裝102

38、01010101010105 5監(jiān)督單位意見監(jiān)督負責人（簽字）： 監(jiān)督單位（蓋章） 200 年 月 日四川省建設工程施工安全項目評價表表七：主體施工（每10層）項目自評總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程模板三寶四口施工用電物 料提升機塔吊機具 吊裝10201010101010105 5施工單位自查意見項目專職安全員（簽字）： 項目負責人（簽字）： 施工單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)理評價總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程模板三寶四口施工用電物 料提升機塔吊機具 吊裝10201010101010105 5監(jiān)理單位意見項目專業(yè)監(jiān)理工程

39、師（簽字）： 項目總監(jiān)（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)督評價總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程模板三寶四口施工用電物 料提升機塔吊機具 吊裝10201010101010105 5監(jiān)督單位意見監(jiān)督負責人（簽字）： 監(jiān)督單位（蓋章） 200 年 月 日四川省建設工程施工安全項目評價表表八：裝飾裝修項目自評總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程模板三寶臨邊施工用電物 料提升機塔吊施工機具102010101010101010施工單位自查意見項目專職安全員（簽字）： 項目負責人（簽字）： 施工單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)理評

40、價總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程模板三寶臨邊施工用電物 料提升機塔吊施工機具102010101010101010監(jiān)理單位意見項目專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 項目總監(jiān)（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章） 200 年 月 日監(jiān)督評價總計得分（100）項 目 及 評 分安全管理文明施工腳手架工 程模板三寶臨邊施工用電物 料提升機塔吊施工機具102010101010101010監(jiān)督單位意見監(jiān)督負責人（簽字）： 監(jiān)督單位（蓋章） 200 年 月 日四川省建設工程施工安全項目評價表表九：竣工驗收綜合考評開工日期竣工日期項目事故情 況死亡事故重傷事故輕傷事故監(jiān) 督 站考評意見基礎階段主體階段裝飾階段企業(yè)自評意 見安全管理機構負責人（簽字）： 施工企業(yè)（章） 200 年 月 日監(jiān) 督 站考評意見安全管理機構負責人（簽字）： 監(jiān)督企業(yè)（章） 200 年 月 日 說明：1、本評價表一式二份，施工中由施工單位保管。2、竣工總評后施工單位保留一份，另一分由監(jiān)督站存。3、工程竣工后，施工單位應憑本評價書到監(jiān)督站進行安全業(yè)績手冊本工程的登記備案。本評價書是安全業(yè)績手冊的年檢依據(jù)，安全業(yè)績手冊是企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的年檢依據(jù)。4、施工單位應當在各階段及時進行自評，并及時報監(jiān)理評價，然后及時報監(jiān)督站考評。四川省建筑施工企業(yè)質量