住院病歷書寫內(nèi)容及要求-課件

1、病歷的規(guī)范化書寫昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部孫嘉智 再看病歷的功能和作用 病歷的規(guī)范管理 病歷的規(guī)范化書寫 寫好醫(yī)療文書與法律文書一、再看病歷的功能和作用再看病歷的功能和作用1最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度醫(yī)療事故處理條例新的醫(yī)療事故處理機制，使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)。 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。再看病歷的功能和作用 2與病歷相關(guān)的訴訟未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案病歷丟失引發(fā)的民事訴訟二、病歷的規(guī)范管理病歷管理中的幾個重要法律制

2、度醫(yī)療機構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)適時記錄與搶救補記制度病歷復(fù)印制度病歷查看、使用制度病歷封存制度適時記錄與搶救補記制度適時記錄按照規(guī)定的要求完成病歷文件的書寫搶救記錄的補記要及時搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實補記三、病歷的規(guī)范化書寫七大變化（特點）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術(shù)護理記錄。增加了病危（重）通知書對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。 病歷書寫的基本原則客觀、真實、準(zhǔn)確

3、、及時、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實重復(fù)客觀性是病歷的的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實反映醫(yī)療過程詢問到的情況要如實記載但不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實性檢查獲得的信息要真實雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實實施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容包括13種住院

4、病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。病程記錄的內(nèi)容病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。執(zhí)行時間、

5、執(zhí)行護士簽名 打印病歷打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷與手寫病歷是否可同時存在理由病歷書寫基本規(guī)范沒有禁止打印病歷需要手寫簽字有的病歷文件只能手寫，如會診記錄四、寫好醫(yī)療文書與法律文書1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價值2、最基本的書寫要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整 、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語3、最基本的醫(yī)學(xué)

6、素質(zhì)主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)4、嚴(yán)格的時限要求病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成首次病程：8小時住院記錄：24小時首次查房：48小時出院記錄：出院24小時內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時死亡討論：死亡后一周5、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。）6、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除