grace評分的應(yīng)用及規(guī)范化藥物治療-PPT24頁課件

1、專家介紹陳韻岱教授 解放軍總醫(yī)院內(nèi)血管內(nèi)科主任，醫(yī)學(xué) 博士、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，為全國著名中青年心血管病專家，歐洲冠脈粥樣硬化學(xué)會(huì)委員，美國TCT、歐洲PCR、ESC等國際會(huì)議主席團(tuán)成員，全軍心血管內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)女醫(yī)師分會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)女性心臟學(xué)組組長，中央保健會(huì)診專家，中國醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管分會(huì)常務(wù)委員等。 從事冠心病介入治療16年，對復(fù)雜冠心病介入治療和冠脈腔內(nèi)影像技術(shù)有較深造詣。主辦兩個(gè)國際知名會(huì)議、個(gè)人演示授課240余次共培養(yǎng)各地醫(yī)院骨干人才121名，榮獲軍隊(duì)省部級成果一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、二等獎(jiǎng)3項(xiàng)，實(shí)用新型專利4項(xiàng)。 目前承擔(dān)國家、省

2、部級課題18項(xiàng)，總經(jīng)費(fèi)656萬。主編（副主編）專著、教材6部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文160余篇，其中以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文21篇，總計(jì)影響因子43.178。擴(kuò)大了中國冠心病介入治療在國際上的影響。GRACE評分的應(yīng)用及規(guī)范化藥物治療BM J. 2019;online,38985.646481.55危險(xiǎn)級別GRACE 評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危108 1403危險(xiǎn)級別GRACE 評分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危88 1188ACS患者的危險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)“GRACE ACS風(fēng)險(xiǎn)模型” 網(wǎng)頁版計(jì)算器/grace/可以從iphone的app store和安卓系

3、統(tǒng)的電子市場下載免費(fèi)的GRACE risk 計(jì)算器手工計(jì)算GRACE 評分入院（院內(nèi)）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險(xiǎn)因素得分30050080580-0.3910入院時(shí)心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160

4、-199102.0-3.992180-899120046200042890100危險(xiǎn)級別GRACE 評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危108 1403Eur Heart J. 2019;28(13):1598-660.手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)手工計(jì)算GRACE 評分入院（出院后6個(gè)月）手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危險(xiǎn)因素得分30050080240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195

5、心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標(biāo)志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-899120043200042090100危險(xiǎn)級別GRACE 評分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危88 1188Eur Heart J. 2019;28(13):1598-660.GRACE評分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)GRACE危險(xiǎn)評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS患者院內(nèi)臨床結(jié)局按GRACE評分對GRACE研究人群進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)：高

6、?；颊吲R床結(jié)局更差：院內(nèi)死亡為13%，顯著高于低危（1.2%）和中?；颊?3.3%)，c統(tǒng)計(jì)值為0.85；死亡或再梗發(fā)生率也顯著高于低?；蛑形；颊撸?1%vs10%、12%）高?；颊卟涣际录l(fā)生率顯著更高，卒中發(fā)生率為1.3%，卒中或大出血發(fā)生率為5.1%Heart,2019,93:177-1822019年GRACE英國-比利時(shí)亞組長期隨訪驗(yàn)證：GRACE評分高危者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)是低危者的6.36倍Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2019 ;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率時(shí)間(天)與低危比較：高危：

7、HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P75歲的患者；中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿?。┛诜寡“逅幬锏幕A(chǔ)上，加替羅非班作為初始治療2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)研究證實(shí)血運(yùn)重建和藥物治療ACS患者，雙抗治療均獲益顯著CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療波立維300mgLD/75mgMD+ASA組比安慰劑+ASA組相對缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低:Fo

8、x KA, Mehta SR, Peters R, et al. Circulation. 2019;110(10):1202-8.RRR=20%(P0.05)12個(gè)月心血管死亡/非致死性心梗/卒中藥物治療UA/NSTEMI患者RRR=18%(P0.05)血運(yùn)重建UA/NSTEMI患者中國ACS患者長期應(yīng)用波立維安全性良好Chen ZM,Jiang LX,Chen YP, et al. 2019;366(9497): 1607-21.COMMIT/CCS2COMMIT/CCS2研究共納入45852例中國ACS患者波立維75mg/日不增加隨訪至30天時(shí)致命或非致命性出血風(fēng)險(xiǎn)大多數(shù)接受氯吡格雷治療

9、患者有合并使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的其他藥物： ASA（所有患者），溶栓藥物（54.3%），抗凝藥物（74.1%）， 26%患者（n=11934）年齡70歲，高齡患者大出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著增加ACS患者危險(xiǎn)分層有助于不同治療策略的選擇；GRACE評分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)；ACS患者選擇不同治療策略的同時(shí)，均需規(guī)范化藥物治療；血小板治療貫穿始終，血運(yùn)重建和保守治療患者均獲益顯著，且安全性良好；小結(jié)Q&A問題1：非血運(yùn)重建的患者在住院期間還能夠堅(jiān)持雙抗治療，但是在出院以后依從性就比較差，這樣的患者他再次出現(xiàn)ACS的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加大嗎？怎樣能夠讓這些患者堅(jiān)持規(guī)范的雙抗治療？ 回答：在真實(shí)的狀況下，

10、我們發(fā)現(xiàn)了discontinuation抗血小板治療的，不僅在藥物治療的情況下是預(yù)后是很差的，同時(shí)對于血運(yùn)重建術(shù)后藥物支架的病人出現(xiàn)的支架血栓都會(huì)翻倍的增加。尤其是雙抗全部停掉，穩(wěn)定性心絞痛也好，不穩(wěn)定心絞痛也好，包括介入和保守也好，都是不允許的，第一個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)該是要向患者講清楚藥物的優(yōu)勢和劣勢，在病人大量的藥物包括中藥和很多的保健藥物合用的前提下，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)抗血小板藥物是一個(gè)主系的藥不能夠輕易停的，在出院的時(shí)候就要交代。同時(shí)應(yīng)該交代服用這種藥物可能會(huì)有哪些現(xiàn)象，比如說刷牙的時(shí)候牙齦出血，小的淤斑，這些應(yīng)該怎么樣對待。不然的話有可能因?yàn)橐恍┬栴}而停藥造成了一些惡性事件。同時(shí)除了宣教之外應(yīng)該有一個(gè)

11、非常好的隨訪團(tuán)隊(duì)，而這種隨訪團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)是一個(gè)系統(tǒng)，不是我們某一家醫(yī)院里的一個(gè)醫(yī)生，應(yīng)該是說從三級醫(yī)院到二級醫(yī)院到社區(qū)都應(yīng)該是一套系統(tǒng)。大家的聲音在這個(gè)問題上認(rèn)識(shí)上是一致的，而且話語是一致的，不要三級醫(yī)院或者術(shù)者告訴患者不能停藥，結(jié)果到二級醫(yī)院或者說基層社區(qū)患者就停藥了，這是需要結(jié)合行政和醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)共同做的一件事情。問題2：由于患者都是在門診就診的，他們往往不愿意住院，如何給這些患者帶來更好一個(gè)長期的二級預(yù)防的措施？回答：真正的二級預(yù)防不一定要住院，因?yàn)椴豢赡茏尣∪俗∩弦粌赡?，而且冠心病的預(yù)防應(yīng)該是打持久戰(zhàn)的。如果說沒有其他的經(jīng)濟(jì)條件或者不能夠住院的前提下，除非他是急癥，比如說急性心?；蛘哒f急性心絞痛，那么單純的藥物保守治療是不行的，是需要住院的。除此之外，我們會(huì)建議患者包括生活方式的建議轉(zhuǎn)到下面的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行跟進(jìn)隨訪，門診隨訪就更重要了，還有幾類藥物的聯(lián)合使用是非常重要。問題3：GRACE評分有手工版的計(jì)算器，還可以在PC手機(jī)上下載裝載電子版，哪個(gè)版本更帶有代表性？回答：應(yīng)該說兩個(gè)版本的機(jī)制是一致的，兩個(gè)同樣可靠?？梢愿鶕?jù)哪個(gè)更便于你使用來進(jìn)行選擇。問題4：在臨床上遇到冠心病又合并血小板減少，血小板在68萬的患者如何處理？如何使用抗血小板的治療？回答：這是一個(gè)常見的話題，血小板減少癥不管是免疫原因