侵襲性肺曲霉菌病的診治

1、侵襲性肺曲霉菌病的診治中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2014-11-05發(fā)表評論侵襲性曲霉?。↖nvasive Aspergillosis，IA）發(fā)病率逐年增加，病死率高。早期診斷治療能提高 生存率。醫(yī)脈通小編收集侵襲性肺曲霉病診治相關(guān)內(nèi)容如下，以饗醫(yī)友。侵襲性肺曲霉病肺曲霉病在臨床上分為曲霉球、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）和侵襲性肺曲霉?。↖PA） 等類型。IPA是曲霉侵入肺組織所引起的深部真菌感染性疾病，以發(fā)展成壞死性出血性肺炎，形成多發(fā) 性肺膿腫或肉芽腫，病灶邊緣可有小動脈栓塞為特征，病情進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)。其主要見于免 疫受損患者，常見危險(xiǎn)因素包括中性粒細(xì)胞減少、造血干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移

2、植、長時(shí)間大劑量使 用皮質(zhì)類固醇激素、血液系統(tǒng)腫瘤、細(xì)胞毒性藥物治療以及罹患獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）等。IPA初次診斷時(shí)誤診率較高，其診斷按確定程度分為確診（proven）、臨床診斷（probable） 和擬似（possible）。確診病例需要組織病理學(xué)依據(jù)或來自正常無菌部位的標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性。臨床 診斷病例需要有宿主因素、臨床依據(jù)（癥狀、體征和影像學(xué)特征）及微生物學(xué)證據(jù)。侵襲性肺曲霉病的診斷：GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)1, 3-8-D-葡聚糖可特異性激活鱟變形細(xì)胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故常稱G試 驗(yàn)。1, 3-3-D葡聚糖是真菌的細(xì)胞壁成分，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后，會持續(xù)釋放該物

3、質(zhì)，使血 液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現(xiàn)象），因此，G試驗(yàn)適用于深部真菌（隱球菌和接合菌 除外）感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。在下列情況下會出現(xiàn)假陽性： 使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；靜脈輸注免疫球蛋白、 白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥；操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染；使用多糖類抗癌藥 物、放化療造成黏膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等；食用菌類（例 如蘑菇）等。G試驗(yàn)在不同研究中敏感性特異性差別較大，其敏感性為67%100%，特異性為74% 90%。GM試驗(yàn)檢測的是半乳甘露聚糖（Galactoman

4、nan，GM）O曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成分8（1-5） 呋喃半乳糖殘基，當(dāng)菌絲生長時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋 放量與菌量成正比，可以反映感染程度。在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高。值得注意的是， GM試驗(yàn)假陽性率較高，在如下情況下易發(fā)生：使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新 生兒和兒童；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的 大米等；冬蟲夏草成分的蟲草多糖也屬于半乳甘露聚糖。在下述情況下也可出現(xiàn)假陰性：釋放入 血循環(huán)中的曲霉GM （包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在，而是會很快被清除；以前使用過抗真菌藥物； 病情不嚴(yán)重；非

5、粒細(xì)胞缺乏的患者假陰性也較高。GM試驗(yàn)在不同人群中敏感性和特異性差別同 樣較大，敏感性為50% 100%，特異性為73%98%。就如同其他許多血清學(xué)診斷檢測方法一樣，GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)也會有一定的假陽性和假陰性情 況，因此，臨床上應(yīng)當(dāng)正確看待這兩者的結(jié)果。侵襲性肺曲霉病的治療根據(jù)多個IPA診治指南推薦，IPA患者的首選初始治療推薦靜脈或口服伏立康唑，對于病情嚴(yán) 重患者，推薦使用靜脈制劑（第1天6 mg/kg，q 12h，之后4 mg/kg，q 12h，至好轉(zhuǎn)后改為口服伏立康唑200 mg, q 12h，或伊曲康唑口服液200 mg, q 12h）。對于部分患者，可將兩性霉素B脂質(zhì)體作為初始治療的替代兩性霉素B脂質(zhì)體35 mg/（kgd），好轉(zhuǎn)后改為口服伏立康唑200 mg，q 12h，或伊曲康唑口服液200 mg，q 12h。如果初始治療無效，須在明確診斷的情況下進(jìn)行補(bǔ)救治療，可選擇卡泊芬凈（第一天70 mg/d， 之后為50 mg/d）或米卡芬凈（100150 mg/d）、兩性霉素B脂質(zhì)體、阿尼芬凈、泊沙康唑、伊曲 康唑。IPA的抗真菌療程不確定，通