KDIGO指南解讀IgA腎病的治療ppt課件(PPT 41頁(yè))

1、IgA腎病的治療 KDIGO臨床指南解讀1第1頁(yè)，共41頁(yè)。內(nèi)容提要IgA腎病概述指南解讀小結(jié)2第2頁(yè)，共41頁(yè)。IgA腎病IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢引起的一系列臨床癥狀及病理改變分類(lèi)原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病3第3頁(yè)，共41頁(yè)。發(fā)病概況全球最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病可能發(fā)生在任何年齡段，但臨床發(fā)生多見(jiàn)于20-30歲IgA 腎病已經(jīng)成為引起ESRD的常見(jiàn)病因之一 ,約15%40%的IgA腎病成人患者在10年后會(huì)進(jìn)展成終末期腎病DAmico G. Q J Med, 1987, 64: 709-7274第4頁(yè)，共41頁(yè)。IgA腎病發(fā)生率的流行病學(xué)數(shù)據(jù) 5

2、第5頁(yè)，共41頁(yè)。IgA腎病的發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物介導(dǎo) 糖基化缺陷的IgA1和及其誘發(fā)的針對(duì)性的自身抗體在IgA腎病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用遺傳因素6第6頁(yè)，共41頁(yè)。IgA免疫復(fù)合物形成的兩次突變假說(shuō)7第7頁(yè)，共41頁(yè)。Barratt J. Semin Nephrol, 2011, 31: 349-360IgA腎病腎小球、腎小管間質(zhì)損傷的路徑8第8頁(yè)，共41頁(yè)。IgA腎病的病理改變改變多樣化，可有各種類(lèi)型腎小球疾病的病理改變腎小球固有細(xì)胞的改變各種炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)新月體形成9第9頁(yè)，共41頁(yè)。輕微病變+球囊腔擴(kuò)大節(jié)段系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生球囊粘連節(jié)段硬化彌漫系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生伴節(jié)段硬化球性硬化PASX2

3、0010第10頁(yè)，共41頁(yè)。細(xì)胞新月體形成細(xì)胞纖維新月體形成纖維新月體形成基底膜增厚PASX20011第11頁(yè)，共41頁(yè)。IgA腎病的臨床表現(xiàn)反復(fù)肉眼血尿大量蛋白尿無(wú)癥狀尿檢異常血管炎高血壓慢性腎功能不全12第12頁(yè)，共41頁(yè)。影響IgA腎病預(yù)后的因素大量蛋白尿伴有高血壓確診時(shí)已有腎功能損害腎臟病理顯示有腎小球硬化、新月體形成(30%50%)、間質(zhì)纖維化和血管硬化13第13頁(yè)，共41頁(yè)。改善全球腎臟疾病預(yù)后14第14頁(yè)，共41頁(yè)。指南1：初始評(píng)價(jià)，包括評(píng)估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素所有經(jīng)腎活檢證實(shí)的IgA腎病均應(yīng)排除繼發(fā)性因素（未分級(jí)） 15第15頁(yè)，共41頁(yè)。通過(guò)評(píng)價(jià)起始和隨訪過(guò)程中蛋白尿、

4、血壓和eGFR評(píng)估所有病人疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（未分級(jí)） 指南1：初始評(píng)價(jià)，包括評(píng)估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素16第16頁(yè)，共41頁(yè)。蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素 蛋白尿g/d6個(gè)月測(cè)定的均值腎臟存活率17第17頁(yè)，共41頁(yè)。隨訪期間蛋白尿和MAP以及GFR減少之間的關(guān)系 Proteinuria group: 1, 3g/24h18第18頁(yè)，共41頁(yè)。病理?yè)p傷特點(diǎn)可能有助于疾病的預(yù)后分級(jí)（未分級(jí)）指南1：初始評(píng)價(jià)，包括評(píng)估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素目前關(guān)于腎活檢組織病理表現(xiàn)與預(yù)后不良之間關(guān)聯(lián)的循證證據(jù)不足，已提出的病理指標(biāo)包括：系膜細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)增生，廣泛的新月體形成，局灶節(jié)段性或全球

5、性腎小球硬化，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化19第19頁(yè)，共41頁(yè)。IgA腎病的臨床病理分級(jí)方法Hass分類(lèi)法WHO：IgA腎病腎損害分級(jí)法Lee氏分級(jí)法牛津分型20第20頁(yè)，共41頁(yè)。IgA腎病牛津分型 基本預(yù)后數(shù)據(jù)：系膜細(xì)胞增殖積分0.5或0.5的腎小球 （M 0/1）毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖無(wú)或有 （E 0/1）局灶硬化/粘連無(wú)或有 （S 0/1）腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化25%，2650%，或50% （T 0/1/2）其他資料：腎小球總數(shù)伴毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖的腎小球數(shù)毛細(xì)血管外增殖全球硬化局灶性腎小球硬化21第21頁(yè)，共41頁(yè)。臨床組織學(xué)強(qiáng)預(yù)測(cè)*血清肌酐升高或eGFR水平降低嚴(yán)重蛋白尿更高的血壓水平系膜細(xì)胞

6、增多節(jié)段性腎小球硬化毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增多 腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化 IgA腎病牛津分類(lèi)（Cattran D C 2009）DAmico G 2004 修訂* 大多數(shù)研究中的多元分析顯示IgA腎病的臨床和組織學(xué)預(yù)后因子22第22頁(yè)，共41頁(yè)。指南2：降蛋白尿和降血壓治療 當(dāng)?shù)鞍啄? g/d時(shí)，推薦長(zhǎng)期使用ACEI或ARB治療（1B）如蛋白尿在0.5-1 g/d （兒童在0.5-1 g/d/1.73m2），建議使用ACEI或ARB治療（2D）23第23頁(yè)，共41頁(yè)。指南2：降蛋白尿和降血壓治療 建議ACEI或ARB劑量可逐漸增加到可耐受劑量，以控制蛋白尿1 g/d（2C）蛋白尿 1 g/d時(shí)，IgA腎

7、病患者的血壓應(yīng)該控制在1 g/d時(shí)，血壓應(yīng)該控制在1 50 ml/min/1.73m2，終點(diǎn)：Ccr降低30%或 蛋白尿增加3.5 g/d（貝那普利）25第25頁(yè)，共41頁(yè)。ACEI/ARB對(duì)IgA腎病患者腎功能影響的薈萃分析Cheng J, et al. Int J Clin Pract, 2009, 63: 880-826第26頁(yè)，共41頁(yè)。ACEI/ARB對(duì)IgA腎病患者蛋白尿影響的薈萃分析27第27頁(yè)，共41頁(yè)。指南3：糖皮質(zhì)激素 建議經(jīng)過(guò)36月優(yōu)化支持治療（包括使用ACEI/ARB和血壓控制治療）后，尿蛋白仍持續(xù)1 g/d，且GFR50 ml/min的患者，接受6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療

8、（2C）28第28頁(yè)，共41頁(yè)。激素治療IgA腎病的薈萃分析29第29頁(yè)，共41頁(yè)。激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病隨機(jī)對(duì)照臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿1g/deGFR50ml/min雷米普利（n=49）血壓靶目標(biāo)120/80mmHg蛋白尿靶目標(biāo)1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強(qiáng)的松6個(gè)月起始劑量1mg/kg/d，2個(gè)月后每月減少0.2mg/kg/dManno C, et al. NDT 2009, 24: 3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560

9、-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）30第30頁(yè)，共41頁(yè)。西拉普利+激素與單用西拉普利治療IgA腎病 西拉普利（n=30）起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標(biāo)125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服強(qiáng)的松68個(gè)月 起始0.81mg/kg/d，2個(gè)月 每?jī)芍軠p少510mg.20103040501.00.80.60.40.20.0. .Log rank P=-0.06聯(lián)合治療組西拉普利組50% increase of s-creatininePatients without end pointMonths病人：IgA腎病

10、，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放31第31頁(yè)，共41頁(yè)。驍悉治療IgA腎病 國(guó)家驍悉/安慰劑S-Crea蛋白尿基線值組織學(xué)ACEIARB結(jié)果驍悉 vs 對(duì)照比利時(shí)n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4-級(jí)Churg and Sobin驍悉無(wú)作用美國(guó)n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.4II-級(jí)Hass驍悉無(wú)作用中國(guó)n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.3-級(jí)Hass蛋白尿減少中國(guó)n=31n=31? 4.02.0IV-V級(jí)Lee?蛋白尿減少+肌酐穩(wěn)定Maes B e

11、t al, Kidney Int 2004Frish G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 200532第32頁(yè)，共41頁(yè)。指南5：其他治療推薦使用魚(yú)油治療IgA腎?。?D） 有一些質(zhì)量不高的證據(jù)建議應(yīng)用魚(yú)油治療IgAN，但RCT研究未能得出魚(yú)油對(duì)IgA腎病有益的結(jié)論。但考慮到魚(yú)油對(duì)心血管疾病有好處，所以魚(yú)油治療是安全的33第33頁(yè)，共41頁(yè)。指南5：其他治療不建議應(yīng)用抗血小板藥物治療IgA腎病（2C）現(xiàn)有研究缺陷自身對(duì)照的質(zhì)量較低未評(píng)估腎臟存活率長(zhǎng)期隨訪可能出現(xiàn)不一

12、致結(jié)果患者同時(shí)應(yīng)用其他藥物，抗血小板藥物的作用不能從中區(qū)分出34第34頁(yè)，共41頁(yè)。指南5：其他治療不建議對(duì)IgA腎病患者實(shí)施扁桃體切除術(shù)（2C）無(wú)RCT研究證實(shí)回顧性研究結(jié)論不一致伴有其他免疫抑制治療 35第35頁(yè)，共41頁(yè)。指南6：不典型IgA腎病MCD合并IgA沉積對(duì)于腎病綜合征病理表現(xiàn)為MCD伴系膜區(qū)IgA沉積的患者，治療方案類(lèi)似于MCD腎病綜合征治療（2B） 該類(lèi)患者蛋白尿、腎功能及臨床預(yù)后與微小病變無(wú)明顯差異 36第36頁(yè)，共41頁(yè)。指南6：不典型IgA腎病肉眼血尿相關(guān)的AKI 如果肉眼血尿相關(guān)的AKI患者在5天內(nèi)腎功能沒(méi)有改善，應(yīng)當(dāng)接受重復(fù)腎活檢（未分級(jí)）對(duì)于發(fā)生AKI的IgA腎病患者，當(dāng)肉眼血尿發(fā)作期腎活檢證實(shí)為只是ATN和腎小管內(nèi)紅細(xì)胞管型，建議接受一般性的支持治療（2C） 37第37頁(yè)，共41頁(yè)。影響IgA腎病肉眼血尿相關(guān)的AKI 腎功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素分析38第38頁(yè)，共41頁(yè)。指南6：不典型IgA腎病新月體性IgA腎病 新月體性IgA腎病是指腎活檢標(biāo)本示新月體形成率超過(guò)50%、并伴有腎功能急劇惡化的IgA腎?。ㄎ捶旨?jí)） 建議對(duì)于急進(jìn)性