心力衰竭的現(xiàn)代概念以及相關(guān)治療對(duì)策

1、心力衰竭的現(xiàn)代概念以及相關(guān)治療對(duì)策心力衰竭（heart failure， HF ) 在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量（CO）及心室充盈壓（VFP），以組織血液灌注不足、肺循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病 它已成為世界范圍內(nèi)的一個(gè)公共健康問題美國過去10年中： 因急性心衰就醫(yī)者達(dá)1千萬例次 急性心衰患者中約1520為首診心衰 大部分則為原有的心衰加重 所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰心衰的總發(fā)病率為/年住院病死率為3 60d病死率為 3年和5年病死率分別高達(dá)30和60 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高 急性肺水腫患者的院

2、內(nèi)病死率為12，1年病死率達(dá)30心衰的流行病學(xué) 我國因心衰住院約占住院心血管病患者的 其中男性占，平均年齡為6367歲 60歲以上者超過60心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓病。近幾年來：冠心病和高血壓病分別從和-和風(fēng)濕性心臟病則從-入院時(shí)的心功能都以級(jí)居多（） 此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重 “新世紀(jì)的流行病”2005年成人慢性心力衰竭診療指南ACC/AHA 指南推薦分別是2008年ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure2009年成人心力衰竭診治指南ACC

3、F/AHA更新版2010年急性心力衰竭診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)2012年ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure2014年中國心力衰竭診斷和治療指南2016年ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure指南肯定了心衰患者EF的重要性 LVEF具有預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值，EF值越低，生存率越差；同時(shí)是大多數(shù)臨床試驗(yàn)入選患者的一

4、個(gè)重要依據(jù) 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HF-PEF）似乎與 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HF-REF）有不同的流行病學(xué)和病因 HF-PEF一般年齡較大、女性更多，且比HF-REF肥胖，他們不太可能有CHD，但更可能患有高血壓和房顫，一般比HF-REF預(yù)后較好 HF-REF中2/3有CHD，還包括病毒感染、酗酒、化療和特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病等LVEF中間值的心衰射血分?jǐn)?shù)保留的心衰射血分?jǐn)?shù)降低的心衰單獨(dú)的組識(shí)別HFmrEF將有助于對(duì)這類特殊人群的基本特征、病理生理和治療的研究心力衰竭最新分類 HE-REF是在病理生理和治療方面最好理解的心衰類型，它是新指南心衰的主要討論對(duì)象心衰隨時(shí)間的進(jìn)行性惡化有兩種機(jī)制：引起剩余

5、存活心肌死亡（即復(fù)發(fā)性心梗）事件的再次發(fā)生心臟收縮功能的減低使得神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，主要涉及RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng) 上述機(jī)制不僅造成心肌損傷、對(duì)多種臟器產(chǎn)生不利影響，還可誘發(fā)心肌電不穩(wěn)定等許多臨床特征 臨床表現(xiàn)為：心肌質(zhì)量、心室容量的增加 心室形狀的改變(橫徑增加呈球狀）心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心力衰竭的現(xiàn)代概念 隨著對(duì)HF基礎(chǔ)理論研究的不斷深入，臨床醫(yī)師對(duì)HF的概念有幾度更新70年代前（解剖學(xué)階段）心衰是心臟收縮力不足，心臟儲(chǔ)備力耗竭所致 治療以強(qiáng)心為主7090年代（血流動(dòng)力學(xué)階段） 血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制-前后負(fù)荷的作用左室舒張末期壓（LVEDP）或左室充盈壓（LVFP）2.4kPa(18mmH

6、g)右室舒張末期壓（RVEDP）或右室充盈壓（RVFP） 1.3kPa(10mmHg)即為心力衰竭治療以血管擴(kuò)張劑，和非洋地黃正性肌力藥物為主90年代后（神經(jīng)體液階段）認(rèn)識(shí)到交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)，RAS系統(tǒng)在心衰中的作用、了解了許多新的內(nèi)分泌因子、認(rèn)定代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面并成為預(yù)后的不利因素現(xiàn)階段（分子生物學(xué)階段）發(fā)現(xiàn)基因在心衰中的改變提出基因治療方案HF三個(gè)階段根據(jù)癥狀的有無及對(duì)治療的反應(yīng)無癥狀性心力衰竭(silent heart failure SHF)指CHF之前，左室已有功能障礙，LVEF20 14 8 B 輕中 16-20 11-14 6-8 C 中重 10-16 8-11

7、4-6 D 重度 10 8 46min運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 此法安全、簡便、易行、 不僅判定運(yùn)動(dòng)耐力，可預(yù)測預(yù)后SOLVD試驗(yàn)： studies of left ventricular dysfunction 死亡率 心力衰竭住院率 短距離 10.23% 22.16% 長距離 2.99% 1.99% P 值 P=0.01 P2.2 2.4 2.4(18) 無周圍灌注不足、出現(xiàn)肺淤血 2.4 2.4(18) 有周圍灌注不足、無肺淤血 2.2 2.4(18) 有周圍灌注不足、有肺淤血Killp分級(jí)（根據(jù)臨床表現(xiàn)，僅適用AMI）級(jí)：無心衰征象，但PCWP可升高級(jí)：肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野50%，可出現(xiàn)S3奔馬律

8、，靜脈壓升高，有肺淤血X線征象級(jí)：肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺野50%，可出現(xiàn)急性肺水腫級(jí)：出現(xiàn)心源性休克級(jí)：出現(xiàn)心源性休克及急性肺水腫A期-尚無明確左心室（LV）功能受損、心室肥厚或心腔變形的冠心病、高血壓或糖尿病患者B期-臨床無癥狀、但確實(shí)存在左室肥厚和/或左心室功能受損的患者C期-是現(xiàn)有或曾有心衰癥狀伴結(jié)構(gòu)性心臟病的患者D期-指可能需要接受先進(jìn)專業(yè)治療的頑固性心衰患者CSC2009ACCF/AHA更新版2009成人心力衰竭診治指南 該分期系統(tǒng)旨在完善（而非取代） 紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí) 將病程分為ABCD四期 診 斷心衰的早期診斷非常困難。很多癥狀具有非特異性 端坐呼吸和夜間陣發(fā)

9、性呼吸困難較少見 體征多因鈉水儲(chǔ)留所致，也是非特異性的 較特異的頸靜脈壓和心尖搏動(dòng)移位較難檢出，可重復(fù)性差 癥狀和體征對(duì)監(jiān)測患者治療的反應(yīng)和隨時(shí)間的穩(wěn)定性是很重要的病史往往很重要，尤其是沒有潛在的引起心臟損傷的疾病，罹患心衰的概率并不大2008年ESC指南: 對(duì)診斷部分做出大量改寫，詳細(xì)評(píng)價(jià)了不同的診斷技術(shù)非急性心力衰竭診斷流程-根據(jù)心衰概率評(píng)估基于疾病的臨床可能性（疾病史，體格檢查，靜息心電圖）循環(huán)利鈉肽水平超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心衰診斷流程的更新NPs被推薦應(yīng)用于排除心衰疑診或已確診的心衰患者進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能同時(shí)檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）心衰分成三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心衰

10、（HFrEF，LVEF10cm；X 線胸片示肺淤血肺水腫或胸水,近期液體負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重的患者ACEI抑制劑是 治療心衰的堅(jiān)強(qiáng)基石 ACEI inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy. Braun Wald & Bristow Circulation 2000 抑制RAS 抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平（作用于激肽酶）ACE抑制劑可以抑制 循環(huán)的

11、RAS 組織的RAS臨床應(yīng)用 LVEF40% ,包括NYHA心功能級(jí)無癥狀的心衰患者，均可用ACEI抑制劑，排除有禁忌癥或不能耐受者ACEI抑制劑只有長期維持治療才可能降低病死率.理由： 癥狀改善時(shí)間往往出現(xiàn)于治療數(shù)周或數(shù)月，即使癥狀改善不明顯，其疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性也可以降低。早期亦可出現(xiàn)不良反應(yīng)，一般不會(huì)影響長期應(yīng)用 建議應(yīng)用較大劑量（根據(jù)臨床試驗(yàn)）常用ACEI抑制劑的參考劑量 藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，3次/d25-50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25-2.5mg, 1次/d2.5-5mg，2

12、次/d苯那普利2.5mg，1次/d5-10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20-40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1-2.5mg，1次/d賴諾普利2.5mg，1次/d5-20mg，1次/d注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南 洋地黃制劑仍確認(rèn)是 心衰患者最為廣泛的用藥通過抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+ ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+ -Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高，從而發(fā)揮正性肌力作用腎臟Na+/K+ ATP酶受抑，可減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腎素分泌減少抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活。因其有明顯的交感神經(jīng)抑制和外周血管擴(kuò)張性

13、作用。故在血流動(dòng)力學(xué)作用出現(xiàn)前，可觀察到洋地黃持續(xù)降低交感神經(jīng)活動(dòng)洋地黃對(duì)心衰治療并非作為正性肌力藥物，主要是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用地高辛應(yīng)用仍是較廣泛地高辛的早期應(yīng)用并非必要，對(duì)心力衰竭的死亡率的下降沒有作用，不存在推遲使用會(huì)影響存活率的可能性提倡早期使用減少死亡和住院危險(xiǎn)的藥物（ACEI和-阻滯劑）若癥狀仍存在，及早加用地高辛不推薦地高辛用于無癥狀的左室收縮功能障礙的治療（NYHA-I級(jí)）目前尚無證據(jù)表明地高辛可預(yù)防癥狀出現(xiàn)和心衰的發(fā)展即使-受體阻滯劑對(duì)于控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率的增加可能較為有效。地高辛更適宜心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者要點(diǎn) 傳統(tǒng)觀點(diǎn) 新觀點(diǎn)作用機(jī)制 正

14、性肌力作用 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用適應(yīng)癥 房顫 房顫和竇性心律 收縮功能障礙 收縮和舒張功能障礙治療作用 改善預(yù)后 改善癥狀治療地位 慢性心衰首選 輔助用藥治療劑量 負(fù)荷量 維持量 劑量作用成正比 小劑量即有良好作用 治療量范圍狹窄 耐受性良好濃度監(jiān)測 指導(dǎo)療效 中毒的判斷心梗后 24 h內(nèi)禁用 慎用房顫率 單用效果好 與美托洛爾合用最好 -受體阻滯劑減少心衰患者 臨床主要事件的發(fā)生前景可觀 慢性心衰時(shí)：腎上腺素能受體通路的過度激活對(duì)心臟是有害的去甲腎上腺素（NE）的濃度已足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞損傷體外試驗(yàn)證明：NE刺激心肌細(xì)胞肥大和胚胎基因的再表達(dá)，NE通過1受體通路使心肌細(xì)胞產(chǎn)生凋亡，NE作用于受體

15、刺激成纖維細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成 臨床研究資料表明：慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于2、1受體1受體通路是最主要的心臟毒性通路 應(yīng)用-受體阻滯劑治療 慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)臨床應(yīng)用：-受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用強(qiáng)大，治療初期對(duì)心功能有抑制作用，但長期治療3個(gè)月能降低心室肌重、容量，改善心室形狀，改善心臟功能，增加LVEF的目的因其抗心律失常的作用，可一致降低心衰病人的猝死率抗心肌缺血的作用早已列為冠心病的二級(jí)預(yù)防藥盡管-受體阻滯劑能掩蓋低血糖癥狀，資料表明糖尿病患者獲益更多所有慢性心力衰竭患者NYHA、級(jí)，LVEF40%，且病情穩(wěn)定，必須應(yīng)用-受體阻滯劑癥狀改善

16、常在治療2-3月后出現(xiàn)，哪怕癥狀改善不明顯，亦能防止疾病進(jìn)展，是一種時(shí)間依賴性生物學(xué)效應(yīng)即使早期有不良反應(yīng)發(fā)生，也不妨礙長期用藥制劑與劑量 藥物受體選擇性起始劑量（mg/d）靶劑量（mg/d）Metoprolol美托絡(luò)爾選擇性112.5150Bisoprolol比索絡(luò)爾選擇性11.2510Carvedilol卡維地絡(luò)非選擇性、13.12550Bucinololol布新絡(luò)爾非選擇性、16200醛固酮受體拮抗劑(MRA)人體心肌有ALD受體 ALD可引起Mg2、K，致自主神經(jīng)功能失調(diào)交感神經(jīng)激活，副交感神經(jīng)降低更重要的是有獨(dú)立于Ang和相加于Ang的對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用螺內(nèi)酯:可降低重度心衰

17、患者的死亡率,因而對(duì)進(jìn)行性心衰患者可考慮使用-20mg Qd依普利酮是一種新型選擇性醛固酮受體拮抗劑，內(nèi)分泌不良反應(yīng)輕ARB和醛固酮受體拮抗劑 在心衰治療中的地位進(jìn)一步提高 Ang受體阻滯劑ARB可阻斷ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的Ang和Ang1受體結(jié)合ARB運(yùn)用后，血清Ang水平上升與Ang2受體結(jié)合加強(qiáng)，可發(fā)揮有利效應(yīng)ARB對(duì)緩激肽代謝無影響，不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮對(duì)心衰有利作用，但不會(huì)產(chǎn)生咳嗽的不良影響臨床應(yīng)用不宜以ARB取代ACEI用于心力衰竭未用ACEI或能耐受ACEI的患者仍首選ACEI，出現(xiàn)咳嗽、血管性水腫時(shí)，可選用ARBARB亦可出現(xiàn)低血壓、高血鉀、腎功能惡化，應(yīng)用時(shí)需小

18、心-受體阻滯劑有禁忌時(shí),ARB與ACEI可合用：氯沙坦 50mg Qd；纈沙坦 40mg Bid 奧普力農(nóng)在急性 心力衰竭中應(yīng)用專家共識(shí)奧普力農(nóng)注射液是是特異的磷酸二酯酶 （）抑制劑，對(duì)人心臟的抑制作用具有高度選擇性：可以選擇性的抑制，減少環(huán)磷酸腺苷（） 的降解，增加細(xì)胞內(nèi)濃度，通過增強(qiáng)心肌收縮力和擴(kuò)血管發(fā)揮抗心力衰竭作用 當(dāng)被抑制，導(dǎo)致濃度增加，誘導(dǎo)蛋白激酶活化，后者激活細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈣離子通道，促進(jìn)鈣離子被攝取進(jìn)入細(xì)胞和肌漿網(wǎng)，最終導(dǎo)致鈣離子釋放增加，增加心肌收縮力 通過提高血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的含量而產(chǎn)生擴(kuò)血管作用心臟外科手術(shù)冠脈血運(yùn)重建2012年ESC指南積極推薦冠脈血運(yùn)重建治療 手術(shù)治療缺血性心衰（STICH）試驗(yàn)，盡管CABG未能降低一級(jí) 終點(diǎn)（全因死亡），但是它卻能降低二級(jí)終點(diǎn)使用埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器(AICD)植入左心室輔助裝置（LVAD）雙心室起搏 這些治療手段在一定程度上緩解和改善癥狀心臟移植干細(xì)胞移植心衰的基因治療 心臟移植是治療終末期頑固性心衰最有效的方法，但此法供體來源受限，移植后的排異反應(yīng)、感染仍是影響存活的一個(gè)重要因素非藥物治療HF-REF的藥物治療利尿劑根據(jù)獲益的證據(jù)支持對(duì)其余藥