[醫(yī)藥衛(wèi)生]麻醉科的臨床路徑

1、?麻醉科的臨床路徑 ?南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處 蘭青醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲20世紀(jì)60年代初，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍政府的控制措施1983年，美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用效率對老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行：同一類疾病診斷相關(guān)分組，DRGs均按同樣標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)定額預(yù)付款制DRGsPPs將傳統(tǒng)的回憶性付費(fèi)Petrospective payment改變?yōu)榍罢靶远~或包干付費(fèi)Prospective reimbursement對醫(yī)療和醫(yī)院的影響該方法未考慮疾病病情的嚴(yán)重程度和病人的醫(yī)療差異性，使醫(yī)院顧慮危重病人的

2、費(fèi)用超標(biāo)，影響危重病人的收治如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際效勞費(fèi)用低于定額的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否那么就會虧損為了生存，各醫(yī)院必須去探索低于定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的效勞方法和模式初步的探索1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院Boston New England Medical Center Hospital選擇了局部病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可到達(dá)預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理方案治療病人該模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，至今已在美國60的醫(yī)院得到推廣和應(yīng)用臨床路徑的提出和應(yīng)用人們將此種單病種質(zhì)量和本錢管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為臨床路徑ClinicalPat

3、hways近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及局部亞洲國家和地區(qū)香港、臺灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用1998年，我國華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個科室，33個病種/手術(shù)的臨床路徑一、定義： 通過標(biāo)準(zhǔn)化的住院方案，對病人治療過程中所發(fā)生的關(guān)鍵事件依據(jù)發(fā)生的先后順序進(jìn)行規(guī)定，在一定的時限內(nèi)實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果。 臨床路徑的定義醫(yī)院里的一組人員包括管理者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員共同針對一種疾病監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理制定一項(xiàng)照顧方案有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時間要求到達(dá)一個明確目標(biāo)減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使效勞對象獲得最正確的醫(yī)療護(hù)理效勞質(zhì)量目標(biāo)和方法最有本錢-效益的治療模式控制醫(yī)療本錢及改善醫(yī)療質(zhì)量找出一種

4、最合理的治療模式，到達(dá)同樣的治療效果，和更好的醫(yī)療質(zhì)量到達(dá)“高效率、高品質(zhì)和“低本錢的目標(biāo)大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)效勞方案最短的住院時間，并在一定時間不因同一種疾病再次住院工作模式跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式以時間為橫軸入院、檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理、康復(fù)、出院一系列醫(yī)療護(hù)理手段為縱軸設(shè)計好的、多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)方案制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程臨床路徑表表述：效勞工程、效勞步驟、效勞時間、預(yù)期效勞結(jié)果內(nèi)容的擴(kuò)展初期的內(nèi)容：側(cè)重于護(hù)理、醫(yī)療，參加人員為臨床護(hù)理師及護(hù)理人員及醫(yī)師近年的開展多學(xué)科間合作和整體效勞質(zhì)量的控制，包括醫(yī)師、護(hù)理人員及醫(yī)院有關(guān)人員的參與當(dāng)

5、前的應(yīng)用多應(yīng)用于常見病和多發(fā)病的病種已從外科向內(nèi)科，從急性病向慢性病，從一期醫(yī)療效勞向二、三期醫(yī)療效勞擴(kuò)展醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織傳統(tǒng)的臨床診治程序臨床路徑的診治程序病人的診治方案：一組人員即通過大家的協(xié)調(diào)，一個標(biāo)準(zhǔn)要求大家都依此標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)來進(jìn)行診治，一種效果醫(yī)院的質(zhì)量管理：按照標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)審核，分析執(zhí)行中的異常情況，持續(xù)修正改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)唯一，有據(jù)可依，共同完善，提高質(zhì)量醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織臨床路徑的診治程序臨床路徑的特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化操作醫(yī)療質(zhì)量的保障循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念照顧式管理的延伸，人性化管理的具體表達(dá)節(jié)約費(fèi)用意義之一：提高

6、醫(yī)療質(zhì)量主動的溝通和交流使患者及家屬主動參與治療護(hù)理，促使?jié)M意度上升科學(xué)的回憶和總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)的診療和護(hù)理支持循證醫(yī)學(xué)、臨床治療指南使患者得到最正確的治療方案和護(hù)理效勞減少治療上不必要的差異，提高工作效率，減少工作量培養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理人員的合作精神和自律性通過變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意義之二：降低醫(yī)療本錢根據(jù)病情需要，合理安排時間和費(fèi)用界定標(biāo)準(zhǔn)診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，縮短平均住院日合理支付醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療本錢獲得保險機(jī)構(gòu)的支持，贏得經(jīng)濟(jì)效益意義之三：提高醫(yī)患滿意度加強(qiáng)了溝通降低了費(fèi)用提高了醫(yī)院的效率和效益實(shí)施前的準(zhǔn)備加強(qiáng)溝通，交流情況，統(tǒng)一認(rèn)識制定一個大家均可接受的醫(yī)療行為模式提醒醫(yī)務(wù)人員減少或杜絕不必要的醫(yī)療

7、浪費(fèi)和消耗同時提高醫(yī)療的質(zhì)量和平安性統(tǒng)籌兼顧，仔細(xì)分析，不斷改進(jìn)要注意住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療本錢、預(yù)期效果等詳細(xì)記錄和分析差異情況建立一個多學(xué)科的工作團(tuán)隊(duì)，并設(shè)立監(jiān)控委員會確定適合標(biāo)準(zhǔn)化治療模式的疾病或病癥確定臨床路徑的工作模式收集臨床路徑的相關(guān)資料收集臨床指南及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)收集某項(xiàng)疾病治療的醫(yī)療、費(fèi)用、本錢等相關(guān)資料編寫臨床路徑表，所有涉及部門簽署臨床路徑的文件監(jiān)控執(zhí)行情況36月進(jìn)行一次修正監(jiān)控“方案調(diào)整情況，分析結(jié)果進(jìn)行年度總結(jié)實(shí)施的要點(diǎn)實(shí)施的步驟準(zhǔn)備階段、制定路徑、實(shí)施路徑、改進(jìn)路徑、監(jiān)側(cè)及評價后四個階段循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)使內(nèi)容更全面，工程更合理，到達(dá)質(zhì)量和本錢的統(tǒng)一麻醉科開展臨床路徑

8、的意義 圍手術(shù)期監(jiān)測技術(shù)和臨床麻醉學(xué)的開展，使外科手術(shù)的領(lǐng)域越來越廣，一些過去的麻醉禁忌也已經(jīng)被打破。 麻醉醫(yī)師面臨的任務(wù)繁重，麻醉風(fēng)險增大. 對麻醉學(xué)科是一門較為年輕的學(xué)科還有很多領(lǐng)域尚需開展. 麻醉醫(yī)師的培訓(xùn)、素質(zhì)有待提高 麻醉的工作特殊性：個性化 單一性 一套完整的、科學(xué)的、實(shí)用的臨床路徑是十分必要的。方法 審定常見疾病麻醉的種類、常見麻醉操作和圍麻醉期特殊用藥的種類。循證醫(yī)學(xué)根底上，院內(nèi)專家撰寫臨床路徑初稿，國內(nèi)外著名麻醉學(xué)專家審定。二、制定臨床路徑所需科室條件科室人員對臨床路徑工作的“KAPB “K - 知識 “A - 信念 “P - 態(tài)度 “B - 行為 科室人員的協(xié)作精神目的工作

9、程序防患未然標(biāo)準(zhǔn)操作、用藥 一、臨床操作路徑1椎管內(nèi)麻醉 蘭青 馬正良2神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 蘭青 馬正良3氣管內(nèi)插管操作 蘭青 馬正良4動脈穿刺. 鄭 曼5深靜脈穿刺.鄭 曼 二、臨床麻醉路徑7神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉夏小萍8心臟手術(shù)的麻醉. 駱 璇9血管手術(shù)的麻醉.駱 璇10心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉徐 鑫11五官及頸部手術(shù)的麻醉 李士保12開胸手術(shù)的麻醉徐 鑫13飽胃病人的麻醉蔣 忠14肝移植手術(shù)的麻醉 顧曉萍15肝功能不全病人的麻醉 李 勇附：麻醉的臨床路徑目錄 16腹腔鏡手術(shù)的麻醉張 媛17腎移植手術(shù)的麻醉蔣 忠18泌尿腔鏡手術(shù)的麻醉李 勇19脊柱手術(shù)的麻醉鄭 曼20老年下肢手術(shù)的麻醉 馬正良 靳艷卿21產(chǎn)科手術(shù)的麻醉 馬正良 夏小萍22圍術(shù)期抗凝病人的麻醉張 媛23手術(shù)室外的麻醉管理 馬正良24分娩鎮(zhèn)痛馬正良 靳艷卿25術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 汪小海26PACU工作常規(guī) 王楊、徐鑫 馬正良27麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀的常規(guī)檢查與維護(hù) 楊云 馬正良三、麻醉科特殊用藥