肺部感染醫(yī)治

1、肺部感染醫(yī)治肺炎 肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥 近二三十年來，雖然抗生素 和其它抗微生物藥物迅速發(fā)展，重癥護理水平不斷提高，但由于病原體的變遷、細菌耐藥菌株的增多、人口的老化以及免疫損害宿主的增多等，使肺部感染的總體死亡率并沒有明顯下降。病因 肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見，微生物以病毒、細菌感染常見，肺炎以細菌感染常見。 肺炎的細菌變化趨勢 致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌，尤其是肺炎鏈球菌。近二三十年來，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致病菌發(fā)生了很大的變化，革蘭氏陽性球菌感染有所下降，而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有

2、所上升，尤其是院內(nèi)感染，如肺炎桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、 流感嗜血桿菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要的致病菌。但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥或不典型的病例較為多見。在非細菌性肺炎中，病毒性、支原體肺炎很常見，尤其是支原體肺炎。近來真菌性肺炎亦逐漸上升。是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素一、病原體 高細菌負荷 細菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運載系統(tǒng)、肺泡巨噬細胞等）和免疫力。分類 病因：細菌性、病毒性、真菌性 患病環(huán)境：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性 解剖：大葉性、小葉性、間質(zhì)性社區(qū)獲得性 醫(yī)院獲得性發(fā)病時間住院前或住院后48小時內(nèi)住院后48小時后病原學(xué)常見致病菌，

3、G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發(fā)病情況急緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界線清楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)對抗生素敏感，療效好對抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預(yù)后較好，多可治愈不佳，死亡率高大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn) 全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)：寒戰(zhàn)（畏寒）、發(fā)熱等。 局部表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)的癥狀、體征確定肺炎診斷 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。評估肺炎嚴重程度 肺炎嚴重性取

4、決于 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度 目前還沒有普遍認同的標準 如果患者需要通氣支持、循環(huán)支持和加強監(jiān)護和治療可認為重癥肺炎危險判斷因素 一、病史：年齡、存在基礎(chǔ)疾病。 二、體征：呼吸頻率、脈搏、血壓、體 溫、意識狀態(tài)等。 三、實驗室和影像學(xué)異常：血白細胞、動脈血氧和二氧化碳分壓 、血尿素氮和肌酐等。重癥肺炎標準（年） 符合一項主要標準或三項次要標準可診斷： 一 、主要標準： 1、 需行有創(chuàng)機械通氣治療。 2、感染性休克需要血管收縮劑治療。二、次要標準1、呼吸頻率30次/分2、 氧合指數(shù)PaO2/FiO22503、多肺葉浸潤4、 意識障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN20mg/

5、dL)6、白細胞減少.、血小板減少.、低體溫、低血壓需要強力的液體復(fù)蘇確定病原體痰液鏡檢+培養(yǎng):病原菌濃度107CFU/ml經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢+培養(yǎng)(105CFU/ml)防污染樣本毛刷（PSB）支氣管肺泡灌洗液的鏡檢+培養(yǎng)（BAL）血和胸腔積液培養(yǎng)肺組織活檢找病原體血清學(xué)檢查治療抗感染：是肺炎治療最主要環(huán)節(jié)。理想的抗菌藥物 必須具備對病原體有效。使用方便，既可口服，又可注射。對人類腸道菌群不造成選擇性作用，而不引起耐藥菌株的產(chǎn)生。對全身組織有良好的滲透性。有良好的藥代動力學(xué)特性。毒性低，妊娠、哺乳婦女能安全使用。價格低廉。 肺部感染抗菌藥物的選用 主要原則：是高效、低毒，對病變組織有

6、良好的滲透性，不易產(chǎn)生耐藥菌株 方法：有經(jīng)驗性選藥和病原學(xué)診斷選藥。 抗菌藥物在肺的分布 -內(nèi)酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度僅達血藥濃度的10%，氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度稍高約占10-40%，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中具有較高藥物濃度，達血藥濃度的50%以上病原學(xué)診斷選藥 是指根據(jù)細菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗結(jié)果，選擇敏感抗生素進行治療的選藥方法。在選擇藥物時，當藥物敏感試驗結(jié)果顯示同時對數(shù)種藥物敏感，則選擇敏感度高、抗菌譜窄、低毒、在呼吸道分泌物中濃度較高、價廉的藥物。 經(jīng)驗性選藥 是指根據(jù)臨床資料，結(jié)合以往積累的病原學(xué)診斷和治療經(jīng)驗，以

7、及本地區(qū)肺部感染的常見病原體及其耐藥規(guī)律，分析本次可能感染的病原體和藥物敏感特點，選擇可能敏感的抗生素，積極進行抗感染治療的選藥方法。 經(jīng)驗性選藥必須遵循的原則 參考流行病學(xué)、病原學(xué)、以及臨床資料推測可能感染的病原體。熟悉抗生素的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學(xué)、不良反應(yīng)等。了解病情的嚴重程度和影響用藥的有關(guān)因素如肝、腎功能。本地區(qū)細菌的耐藥情況及細菌的變遷。既往用藥史及療效。治療一、經(jīng)驗性治療 1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。 2.老

8、年人、有基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。 3. 醫(yī)院獲得性肺炎患者： 常見病原體：流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、等。 抗菌藥物選擇：第三代頭孢菌素; 或聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類； 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；碳青霉烯類類。 4.重癥肺炎： 常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、金葡菌等。 抗菌藥物選擇：廣譜強力抗菌藥物，足量聯(lián)合用藥。大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松

9、；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類碳青霉烯類；必要時萬古霉素二、抗病原體治療：根據(jù)培養(yǎng)及 藥敏結(jié)果選擇用藥三、療效評價（48-72小時后）1、體溫下降、癥狀改善2、臨床狀態(tài)穩(wěn)定3、血象白細胞逐漸降低或恢復(fù)正常肺炎球菌肺炎 肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮層無損傷時，細菌與人處于共生狀態(tài)。當機體的防御機能受損或下降時，細菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對組織的侵襲作用。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不引起組織的化膿性壞死 。主要線索 呼吸道局部或 進入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 長 殖肺炎

10、鏈球菌炎癥充血水腫滲出炎癥性實變寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實變征 誘發(fā)機體抵抗力 下降的因素 上呼吸道感染表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、呼吸 困難、肺實變征等； 休克、心肌炎、彌 散性血管內(nèi)凝血等。誘 因先驅(qū)癥狀呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)肺外表現(xiàn)治 療 一經(jīng)診斷立即用抗生素治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。青霉素為首選藥物。用藥劑量及途徑視病情輕重、有無不良征兆和并發(fā)癥而定。對青霉素過敏，可用紅霉素、林可霉素、喹諾酮類，亦可用復(fù)方新諾明、四環(huán)素類、氯霉素等。控制感染輕度耐藥：可增加青霉素的用量。中度耐藥：可選用頭孢菌素類，頭孢菌素類對耐藥菌株有效。重度耐藥：可用萬古霉素，萬古霉素對多重耐藥菌株有效。耐藥菌病例分析 患者男，20歲。3天前因淋雨受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達3940，并有右側(cè)胸痛，放射至上腹部，咳嗽或深呼吸時加劇?？人?、痰少，鐵銹色痰，同時伴有氣促，為明確診斷而入院 體查：體溫39，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓110/75mmHg。神志清