病理生理學(xué)之多器官功能障礙綜合征MODS

1、病理生理學(xué)之多器官功能障礙綜合征MODS病例 男，24歲，三天前腹部劇疼，隨后少尿2日,胸悶氣促1日，急診入院。既往健康。 體檢：體溫38.5，呼吸38次/min，心率98次/min，血壓130/70mmHg，氣急，唇紫，雙肺大量痰鳴音，X胸片見(jiàn)右下肺絮狀陰影。 血檢:白細(xì)胞17.4106 /L，中性粒94%，尿素氮47.4mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐655umol/L (正常88-177)。PaO245mmHg，PaCO2 36 mmHg, HCO3- 14 mmol/L。 經(jīng)剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腸內(nèi)容物，經(jīng)搶救病情無(wú)好轉(zhuǎn)，次日R70次/min, HR140次/min, 吸入7

2、0%O2 時(shí),PaO242mmHg, PaCO248mmHg, 嘔吐大量咖啡色液體, 尿量80ml/d, BUN 59.7 mmol/L, Cr 951umol/L, 口鼻出血, 病人由煩躁進(jìn)入昏迷狀態(tài)。2討論：1、診斷是什么？2、為何局部的損傷導(dǎo)致了全身其他遠(yuǎn)隔 器官的障礙？3定義 MODS：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙。MOFMODS概念4SIRSMODS的發(fā)病特點(diǎn)：1.原發(fā)致病因素是急性的。2.器官功能障礙的進(jìn)行性和可逆性，一經(jīng)治愈不留器官永久損害。3.是一種綜合征。4.診斷的時(shí)間是發(fā)病或傷后24小時(shí)以上。5.24小時(shí)

3、以?xún)?nèi)發(fā)生多個(gè)器官衰竭或死亡者，為復(fù)蘇失敗。6.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。5MODS認(rèn)識(shí)的歷史二戰(zhàn)前，失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷后的首要致死因素。二戰(zhàn)后，醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和應(yīng)用抗生素,嚴(yán)重休克和感染者在早期可幸存。 6 50和60年代，嚴(yán)重創(chuàng)傷休克復(fù)蘇后出 現(xiàn)ARF、ARDS及DIC等單器官系統(tǒng)衰竭 (single organ failure，SOF) 而致死,促 進(jìn)器官支持研究。 60年代末和70年代初，出現(xiàn)一種新的 臨床綜合征，即當(dāng)全身或某一器官遭受 嚴(yán)重創(chuàng)傷后可導(dǎo)致其它器官功能的相繼 損害。71973年Tilney報(bào)道：18例腹主動(dòng)脈瘤破裂的病人被成功地手術(shù)，病人開(kāi)始

4、穩(wěn)定，不久相繼出現(xiàn)多個(gè)器官系統(tǒng)的衰竭，該組病例死亡率高達(dá)90%。Tilney詳細(xì)描述了此綜合征,并首次稱(chēng)之為序貫性系統(tǒng)衰竭 (Sequential system failure）。8 1975年Baue發(fā)表了一篇題為“70年代 綜合征進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器 官衰竭”的文章，初步確立MODS的 概念。 Border(1976)和Eiseman(1977)分別 將這一新的綜合征正式命名為多系 統(tǒng)器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭 (MOF) 。9 1991年，ACCP和SCCM共同倡議將 MOF改為Mutiple organ dysfunction syndrome (MODS)。10病因感染因素：

5、腹腔內(nèi)感染,膽道感染,創(chuàng)面感染等 非感染因素： 出血、創(chuàng)傷 、燒傷、胰腺炎等11有的MSOF患者，臨床及尸檢均無(wú)感染灶，但血培養(yǎng)（+），為什么？分類(lèi) 根據(jù)臨床發(fā)病形式可將MODS分兩類(lèi)：速發(fā)單相型遲發(fā)雙相型 病因MODS病因MODS12 全身性炎癥反應(yīng)失控 腸源性感染 器官微循環(huán)灌注障礙與 缺血再灌注損傷 細(xì)胞能量代謝障礙發(fā)病機(jī)制13 1.全身性炎癥反應(yīng)失控活性氧蛋白水解酶促炎介質(zhì)TNF，IL-1，IL-8 TXA2，PGI2，LTs，PAF 肽類(lèi)，胺類(lèi)，粘附分子 感染，創(chuàng)傷炎細(xì)胞活化中粒，淋巴，單核-巨噬， 血小板，內(nèi)皮細(xì)胞介質(zhì)局部炎癥正反饋形成惡性循環(huán)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）Sys

6、temic Inflammatory ResponseSyndromeMODS嚴(yán)重14我們平時(shí)也會(huì)有一些小的創(chuàng)傷感染，而不會(huì)發(fā)生MODS，為什么？促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)15 抗炎機(jī)制： 炎癥細(xì)胞活化自限性 抗炎因子： I L-4、I L-10 PGE2促I(mǎi) L-4、I L-10釋、抑I L-1、TNF 釋放可溶性TNFR NO抑中粒EC粘附，抑IL-1、I L-8釋放 GC抑免疫反應(yīng)，抑TNF、I L-1等生成和 釋放，降NF-kB活性 CA抑炎癥介質(zhì)釋放 AP抑蛋白酶及炎癥介質(zhì)釋放16（）SIRS 致炎 抗炎 因：促炎因子持續(xù)作用 炎癥細(xì)胞反應(yīng)性異常 抗炎機(jī)制弱，如GC受體少 （）CARS 代償性

7、抗炎反應(yīng)綜合征 Compensatory anti-inflammatory response syndrome 抗炎因子過(guò)量 免疫反應(yīng) 易感染17促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CARS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)MARS18SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)指 標(biāo)體溫38或90次/分呼吸20次/分或過(guò)度通氣使PaCO212109/L,10%美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)，1991192.腸源性感染()腸道正常菌大量生長(zhǎng)()腸屏障功能損害 機(jī)械,生物,免疫屏障 因：缺血再灌、靜脈營(yíng)養(yǎng) 肝枯否細(xì)胞功能下降203.器官微循環(huán)障礙與缺血-再灌損傷()交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮 兒茶酚胺作用于受體 激活RAA

8、S，AGT 兒茶酚胺使血小板激活，產(chǎn)生TXA2 休克后期可出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥()局部介質(zhì)的作用引起微循環(huán)淤血和 組織水腫 肥大細(xì)胞釋放組胺 酸中毒使微血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性 BK,HT,PAF,LTB4，血管通透性增高21（）DIC與微循環(huán)障礙 TF，微血栓，纖溶活性降低，后期出血（）物質(zhì)代謝紊亂和假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用 肝臟的能量危機(jī)，酮體組成比：乙酰乙 酸與羥丁酸的濃度比。比值下降與疾 病預(yù)后相關(guān)。 蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，血中aa，AAA， 苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，肝性昏迷。 （）缺血與再灌注損傷224.細(xì)胞能量代謝障礙（）高代謝（hypermetabolism） 應(yīng)激激素：CA、GC、高血糖 素、甲狀腺

9、素 細(xì)胞因子TNF、IL-1、PAF等作用23150100450VO2DO2ml/（minm2）因：組織水腫 線(xiàn)粒體功能Ca2+ i 、 PMO2 血流分布異常 A-V短路330創(chuàng)傷正常（）氧利用障礙24常見(jiàn)器官功能障礙肺臟（一）肺功能障礙機(jī)制 1、肺是全身靜脈血液的濾器 2、肺富含巨噬細(xì)胞，在促炎介質(zhì)的作 用下釋放細(xì)胞因子（TNF，IL-1） 引起級(jí)聯(lián)放大。（二）主要病理變化和ARDS 肺部急性炎癥導(dǎo)致呼吸膜損傷。 肺泡微萎縮、透明膜形成、肺泡內(nèi) 毛細(xì)血管DIC、肺水腫。25（三）臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、 紫紺、肺水腫和肺順應(yīng)性降低26腎臟（一）腎功能障礙的發(fā)生機(jī)制和病理變化 1

10、、腎灌注量最先被犧牲，保血容量 2、急性腎小管壞死（ATN）（二）臨床表現(xiàn) 少尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿電 解質(zhì)平衡紊亂。27肝臟（一）肝功能障礙的發(fā)生機(jī)制 1、腸道細(xì)菌移位 2、肝臟的枯否氏細(xì)胞吞噬毒物功能 3、自由基損傷，肝富含黃嘌呤氧化酶（二）臨床表現(xiàn) 黃疸，ALT，AST，LDH 28（一）胃腸道功能障礙的發(fā)生機(jī)制 1. 應(yīng)激反應(yīng)引起胃腸道出血 2. 自由基作用，因胃腸富含黃嘌呤氧化酶 3. 長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)，胃腸道粘膜萎縮，屏障 功能降低（二）病理變化與臨床表現(xiàn) 潰瘍與出血，腹痛、消化不良、嘔 血和黑便。胃腸道29心臟（一）心臟功能障礙的發(fā)生機(jī)制. 冠脈血流量減少，心率加快，心肌耗 氧

11、增加，缺氧加重. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂. 心肌抑制因子使心肌收縮性減弱. 心肌內(nèi)DIC對(duì)心肌的影響. 細(xì)菌毒素引起心功能的抑制（二）病理變化與臨床表現(xiàn)心肌壞死、凋亡，心指數(shù)下降(.L/)30防 治 原 則防治感染和創(chuàng)傷等以去除MODS的病因；及時(shí)補(bǔ)足血容量，防治休克和缺血再灌注損傷；阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用；盡可能由胃腸道進(jìn)食；提高氧供，增加組織對(duì)氧的攝??；代謝支持正氮平衡，提高蛋白質(zhì)及氨基酸的攝入。31病例 男，24歲，三天前腹部劇疼，隨后少尿2日，胸悶氣促1日，急診入院。既往健康。 體檢：體溫38.5，呼吸38次/min，心率98次/min，血壓130/70mmHg，氣急，唇紫，雙肺大量痰鳴音，X胸片右下肺見(jiàn)絮狀陰影。 血檢:白細(xì)胞17.4106 /L，中性粒94%，尿素氮47.4mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐655umol/L(正常88-177)。PaO245mmHg，PaCO236mmHg，HCO3-14mmol/L。 經(jīng)剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腸內(nèi)容物，經(jīng)搶救病情無(wú)好轉(zhuǎn)，次日R70次/min, HR140次/min, 吸入70%O2 時(shí)PaO242mmHg, PaCO248mmHg, 嘔吐大量咖啡色液體, 尿量80ml/