程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用的學(xué)習(xí)

1、程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用的學(xué)習(xí)背景 機(jī)械通氣（MV）的最終目的是使患者脫機(jī)， 回歸自主、 平穩(wěn)的呼吸模式。但如何能使危重患者盡早安全脫機(jī)， 一直是胸科及ICU醫(yī)生研究的臨床熱點(diǎn)課題。 概念 有創(chuàng)機(jī)械通氣 定義：是指建立人工氣道后與呼吸機(jī)連接的通氣方法。 目的：改善通氣和氧合，糾正低氧血癥、高或低碳酸血癥，減少呼吸做功和氧耗。 作用：防治呼吸功能不全和支持心臟功能的重要手段。 概念 脫機(jī) 是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程。概念 程序化脫機(jī) 是近年來臨床醫(yī)護(hù)人員為患者撤離呼吸機(jī)時(shí)采取的有計(jì)劃的脫機(jī)拔管的方法，包括預(yù)測脫機(jī)的指標(biāo)（篩查試驗(yàn)），自主呼吸試驗(yàn)(SBT

2、)、拔除氣管導(dǎo)管等，區(qū)別了以往的經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)的方法。1. 2. 3.程序化脫機(jī)過程篩查試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)拔除氣管導(dǎo)管篩查試驗(yàn)：適應(yīng)證篩查試驗(yàn)： 對有創(chuàng)機(jī)械通氣超過24 h者，于每天早晨進(jìn)行一次篩查試驗(yàn)。 患者通過篩查試驗(yàn)后方可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)。 COPD患者篩查試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)病因?qū)е掠袆?chuàng)機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被去除，呼吸肌力量恢復(fù)好。停用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑6h。 PaO2/FiO2150-200 PEEP PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235無活動性心肌缺血。 氧合指標(biāo)篩查試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)血流動力學(xué) 穩(wěn)定：?；蛏儆醚芑钚运幬?，多巴胺80g/L，總蛋白55g/L，血電解質(zhì)鉀3.

3、3mmol/L、鈉130mmol/L、磷0.5mmol/L、鈣1.5mmol/L。自主呼吸 有能力：自主呼吸12-30次/min，自主潮氣量5ml/Kg，PSV15cmH2O，PEEP10cmH2O，最大吸氣負(fù)壓20cmH2O。撤機(jī)前PH值接近正常講義，F(xiàn)iO2 40%-50%， PO2 60mmHg。神志清楚、咳嗽反射良好。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是評價(jià)患者在沒有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法。文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。但COPD患者建議行120minSBT以預(yù)測撤機(jī)成功率。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）進(jìn)入SBT的所有患者均可采用直接脫機(jī)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧5L

4、min。3min SBT：試驗(yàn)過程中應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，當(dāng)患者超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)立即中止SBT，轉(zhuǎn)為MV： 呼吸頻率/潮氣量（淺快指數(shù)）8次min或35次min； 心率(HR)120140次min或變化4mLkg； SpO290。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）若患者通過3分鐘SBT后，則繼續(xù)完成SBT30120 min。(2)30120 min SBT：試驗(yàn)中持續(xù)監(jiān)測下列指標(biāo)，每15 min記錄1次。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT成功標(biāo)準(zhǔn)： SpO290，PaO260 mmHg，pH7.32，PaCO2增加10mmHg，HR120-140次/min或改變20，90mmHgSBP180mmHg或改變20，R

5、R35次min或改變50，神志清楚，無感覺不適，無發(fā)汗，無輔助呼吸肌參與呼吸。 在規(guī)定的試驗(yàn)時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述SBT成功標(biāo)準(zhǔn)，表示試驗(yàn)成功，則可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔管。SBT的實(shí)施一階段（3minSBT）二階段（120minSBT）密切監(jiān)測生命體征進(jìn)入SBT的所有患者均可采用直接脫機(jī)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧5Lmin。SBT：一階段3min醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：105呼吸頻率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮氣量4ml/kg心率： 140次/分或變化20% 沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：90% 當(dāng)患者超出上述指標(biāo)時(shí)應(yīng)立即中止SBT，轉(zhuǎn)為MV。SBT：二階段30120min 客觀指標(biāo)生命體征氣道評估

6、撤機(jī)拔管指標(biāo)SBT：二階段30120min動脈血?dú)釬iO240%,SPO290%PaO260mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg血流動力學(xué)HR 120 140次/分或改變20%90mmHg SBP 180mmHg或改變20%，且不需要依賴血管活性藥物客觀指標(biāo)主觀指標(biāo)氣道評估RR35次min或改變50；無新發(fā)或過度嗜睡、焦慮、煩躁不安；新發(fā)或加重的呼吸困難無出汗無呼吸做功增加的表現(xiàn)氣道通暢度評價(jià)氣道保護(hù)能力評價(jià)SBT:二階段30120min 上述客觀及主觀指標(biāo)中任意一項(xiàng)出現(xiàn)異常均提示SBT失敗，不能拔除氣管插管，需返回SBT前機(jī)械通氣參數(shù)繼續(xù)機(jī)械通氣待第2天再次試驗(yàn)，對于SBT尚未達(dá)到

7、2 h但已明顯出現(xiàn)上述指標(biāo)變化者隨時(shí)終止SBT。SBT:二階段30120min氣道通暢度評價(jià)漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣量110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加SBT:二階段30120min氣道保護(hù)能力評價(jià) 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀 確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常，可有效清除氣管內(nèi)分泌物、防止誤則應(yīng)繼續(xù)保留氣管內(nèi)導(dǎo)管，直至具備上述條件。 咳嗽峰流速測量程序化脫機(jī)拔管拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察氣管插管用物氣管切開包吸痰的裝置面罩簡易呼吸器開口器喉鏡急救藥品程序化脫機(jī)拔管拔管前物品準(zhǔn)備拔管前患者準(zhǔn)備拔管中護(hù)理配合拔管后的觀察

8、心理疏導(dǎo)（拔管的重要性、拔管時(shí)的注意事項(xiàng)、拔管時(shí)的配合）呼吸功能的鍛煉（深慢呼吸、縮唇式或腹式呼吸指導(dǎo)深吸氣后作咳痰動作）半坐位或坐位程序化脫機(jī)拔管拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察拔管中護(hù)士與醫(yī)生密切配合，才能減少并發(fā)癥發(fā)生 程序化脫機(jī)拔管拔管拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無吸氣性呼吸困難程序化脫機(jī)拔管拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無吸氣性呼吸困難拔管程序予以坐位或半臥位解除氣管導(dǎo)管固定帶吸痰管置于插管中邊吸邊拔解釋，物品準(zhǔn)備，生命體征觀察徹底吸引氣道及口咽部分泌物氣管內(nèi)導(dǎo)管放氣予以合適氧療拔管后護(hù)理視病情給予合適的氧療給予翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰必要時(shí)霧化吸入密切觀察心率、SPO2的變化拔管后2小時(shí)禁食注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備采用序貫治療：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在圍拔管期發(fā)揮重要作用拔管成功判斷 拔除氣管插管后給予氧療，伴或不伴無創(chuàng)通氣，48 h內(nèi)未出現(xiàn)病情惡化。無呼吸困難，PCO2、PO2無進(jìn)行性上升或下降，無再