肱骨近端骨折分型及診療

1、肱骨近端骨折分型及診療背景肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常見于骨質疏松的老年患者，隨著人口老齡化，其發(fā)生率有逐漸增加的趨勢。多數PHF 跟髖部骨折一樣屬于脆性骨折，約占老年（大于等于65歲）骨折的10% 【Baron,1996】。 2肱骨近端血供特點肱骨頭血供由腋動脈發(fā)出旋肱前動脈和旋肱后動脈供應，主要從前外側進入。來自旋肱前動脈發(fā)出前外側 動脈的分支弓形動脈。另有旋肱后動脈發(fā)出后內側動脈。3紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端解剖特點4紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折Neer分型Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分類法。將肱骨上端4個組成部分即肱骨頭,大結節(jié),小結節(jié)和肱骨

2、上端(關節(jié)部或解剖頸、大結節(jié)、小結節(jié)、骨干或外科頸)相互移位程度分6個基本類型，移位1 cm或成角 45,否則不能認為是移位骨塊。5紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折Neer分型要素： 部位 骨折關系： 數目 1、2、3、4 距離：1cm 是否移位： 成角：45 6紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折Neer分型肱骨頭，大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨上端這四部分移位1cm或成角45則定義為一個骨折塊。否側不能認為是移位骨塊。7紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折Neer分型根據四部分的關系分為： 未移位骨折（一部分骨折） 二部分骨折 三部分骨折：壞死率17% 38% 四部分骨折：壞死率33% 56%

3、肱骨頭劈裂骨折8紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折Neer分型根據骨折部位分為： 型：未移位骨折 型：解剖頸骨折 型：外科頸骨折 型：大結節(jié)骨折 型：小結節(jié)移位骨折 型：肱骨上端骨折合并肱盂關節(jié)脫位9紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折Neer分型10紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折Neer分型未移位骨折（一部分骨折）肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊移位1cm或成角 45，無論骨折線是否多個部分，均為一部分骨折11紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折Neer分型二部分骨折 外科頸骨折 解剖頸骨折 單純大結節(jié)骨折 單純小結節(jié)骨折12紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折Neer分

4、型三部分骨折外科頸骨折 大結節(jié)骨折外科頸骨折 小結節(jié)骨折13紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折Neer分型四部分骨折骨折累及上述四部分，外科頸、大結節(jié)骨折、小結節(jié)骨折。為肱骨近端骨折的嚴重類型。Neer在2002年對該部分骨折添加了新的類型：外翻壓縮型骨折：其肱骨近端內側軟組織鉸鏈相對完好，肱骨頭的血運破壞相對較少，肱骨頭壞死率較其他四分部骨折低。肱骨頭劈裂骨折14紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折AO分型15紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折治療一、保守治療適用于 1、單純大結節(jié)，移位 1cm或成角 45 2、單純外科頸骨折，成角 45，易于復位 復位后可以采用人字石膏固定 復位后較為

5、穩(wěn)定的骨折可以采用頸腕帶懸吊制動16紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折治療二、手術治療 適用于保守治療難于成功的二部、三部、四部分骨折內固定手術（微創(chuàng)內固定、鋼板螺釘或髓內釘內固定）人工關節(jié)置換（半肩置換或反肩置換）17紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折治療二部分骨折（單純大結節(jié)骨折） 1、如大結節(jié)移位5mm，可考慮閉合復位后石膏固定； 2、如合并肩關節(jié)前脫位，則應手法復位，此中情況下，移位的大結節(jié)骨塊多數可在盂肱結節(jié)復位后得到復位； 如復位不良，多數情況下可見大結節(jié)骨塊于肩峰下間隙，此時手術治療十分必要。18紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折治療二部分骨折（外科頸骨折）如肱骨近端與骨干

6、完全分離，閉合復位不成功應采取手術治療19紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折治療四部分骨折手術治療預后較其他類型差，遠端肱骨頭塌陷、肱骨頭壞死幾率較高肩關節(jié)置換20紅河州第四人民醫(yī)院外二科肱骨近端骨折內植物趨勢Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治療的系統(tǒng)規(guī)則21紅河州第四人民醫(yī)院外二科手術方式一、經皮穿針內固定：適應癥：此技術相對微創(chuàng)，發(fā)生骨壞死的幾率相對較小，但穩(wěn)定性不足，技術要求高，可用于不穩(wěn)定的兩部分外科頸骨折，也可用于較復雜的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。22紅河州第四人民醫(yī)院外二科該技術一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結節(jié)完整，內側壁支撐好，患者具有較好的依從性

7、。并發(fā)癥：畸形愈合（28%）固定針移位或松動針道感染肱骨頭壞死神經血管損傷23紅河州第四人民醫(yī)院外二科二、鎖定鋼板內固定24紅河州第四人民醫(yī)院外二科手術體位：沙灘椅位25紅河州第四人民醫(yī)院外二科手術入路： 1、胸大肌三角肌入路：入路時需分開三角肌與胸大肌，切開覆蓋在肱二頭肌短頭上的肌膜，將短頭拉向內側，再切開肩胛下肌與關節(jié)囊，此入路解剖復雜，須注意保護頭靜脈、肌皮神經，且對外側顯露困難。-黃強，姜春巖。肱骨近端骨折。見：榮國威，王承武主編.骨折【M】北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.549-56326紅河州第四人民醫(yī)院外二科 2、三角肌前內側入路：三角肌起于肩胛崗、肩峰、鎖骨外1/3，從前、外、

8、后三面覆蓋肩關節(jié)，遠端匯聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路僅涉及三角肌前內側部分，此處肌纖維相對平行，之間無分隔，很容易縱向鈍性分開。-楊鐵毅，張巖，劉樹義等。鎖定鋼板微創(chuàng)固定治療老年肱骨近端骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008,23（2）：402-40327紅河州第四人民醫(yī)院外二科鋼板放置理想位置：鋼板近端距離大結節(jié)定點5-8mm，結節(jié)間溝后方4-6mm。28紅河州第四人民醫(yī)院外二科容易犯的錯誤過分顯露骨折端破壞骨折塊的血供；肱骨頭骨折塊復位不佳；鋼板位置太高，導致肩峰撞擊；鋼板位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好貼合；鋼板太偏前，累及旋肱前動脈升支，激肱二頭肌長頭腱；最初選擇

9、的螺釘太長，導致螺釘穿出進入關節(jié)；29紅河州第四人民醫(yī)院外二科鎖定螺釘太短，對肱骨頭骨折塊沒有足夠把持力；在肱骨頭內應用自攻自鉆螺釘，在骨折愈合過程中，螺釘尖端可能穿破肱骨頭的骨皮質；鎖定螺釘位置不佳，導致鋼板與螺釘頭的鎖定失??；沒有很好的重建內側支撐，導致繼發(fā)性復位丟失或內固定斷裂；骨干部分應用雙皮質鎖定螺釘太少（僅用3.5mm標準皮質骨螺釘或單皮質鎖定螺釘），導致鋼板與肱骨干分離，內固定失效。30紅河州第四人民醫(yī)院外二科三、髓內釘固定優(yōu)勢在于切口小、閉合復位、對骨質疏松把持力強，橈神經損傷可能性小，不足之處在于穩(wěn)定性不夠而不能進行早期功能鍛煉和理療。適應癥移位以及不穩(wěn)定的二部分骨折，三部分

10、骨折和四部分骨折；涉及肱骨干的近端骨折。禁忌癥穩(wěn)定、未移位或輕度移位的肱骨近端骨折；肱骨頭劈裂或粉碎性骨折；存在嚴重基礎疾病，局部軟組織感染。31紅河州第四人民醫(yī)院外二科Multiloc髓內釘Nijs教授通過臨床研究及結合文獻回顧發(fā)現(xiàn)， Multiloc髓內釘具有生物力學優(yōu)勢，發(fā)生并發(fā)癥的概率要明顯低于使用鎖定鋼板。32紅河州第四人民醫(yī)院外二科四、肩關節(jié)置換適用于：肱骨頭關節(jié)面壓縮超過50%、肱骨頭劈裂。尤其是嚴重骨質疏松患者，骨質難于承載內固定系統(tǒng)。缺血壞死幾率較大者，及三部分骨折伴脫位。33紅河州第四人民醫(yī)院外二科34紅河州第四人民醫(yī)院外二科35紅河州第四人民醫(yī)院外二科36紅河州第四人民醫(yī)院外二科