1型糖尿病臨床路徑版

1、1型糖尿病臨床路徑（2010年版） 一、1型糖尿病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.2E10.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)兒科學（王衛(wèi)平主編，高等教育出版社，2004版）、諸福棠實用兒科學（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）、臨床治療指南內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術操作規(guī)范內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），美國糖尿病學會關于糖尿病診斷和分型指南（Diabetes Care,2010，33:S75-S81）1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的

2、體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:（1）任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)。（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dl)。（3）OGTT試驗后2小時血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。（4）HbA1C6.5%（未經(jīng)National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP認證一般不建議采用)。2.具備1型糖尿病特點。（1）通常15歲以下起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）空腹或

3、餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介導（A型）；（2）特發(fā)性（B型）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床治療指南內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、臨床技術操作規(guī)范內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、WHO診斷標準及中國糖尿病防治指南（2007年）。1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運動療法。4.自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評估。5.體重、尿酮體監(jiān)測及

4、并發(fā)癥檢測。6.胰島素強化治療。（四）標準住院日為20天內(nèi)。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2E型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細血管血糖譜（包括三餐前、三餐后2小時、睡前、2AM等）；（3）血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部B超（包括肝脾、胰腺等）；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島細胞自身抗體（ICA、GAD、IAA），C肽激發(fā)

5、試驗(病情允許時)，空腹胰島素（未用胰島素前）及C肽；（6）內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、垂體）：甲狀腺功能，抗甲狀腺過氧化物酶抗體，胰島素樣生長因子。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項目。（1）血氣分析，胰島細胞自身抗體（IAA、ICA、GAD等）、行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標和（或）血糖波動較大者）；（2）相關免疫指標（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA）、自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等）、內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）；（3）并發(fā)癥相關檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復診者）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿總蛋白、微

6、量白蛋白定量、眼底檢查，慢性并發(fā)癥傾向時超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等。（七）選擇用藥。1.胰島素治療方案選擇。（1）三餐前短效（或速效）和睡前中效（或長效或長效類似物）胰島素方案。（2）早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰島素方案。（3）早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰島素方案。（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射（短效或速效）。2.胰島素治療劑量調(diào)整。（1）初始劑量為0.51u/kg/d；全天劑量分配為：早餐前短效占3040%，中餐前短效占2030%，晚餐前短效占30%，睡前中效占10%。（2）緩解后可減少胰島素注射次數(shù)。3.對癥治療。（八）出院標準。1.治療方案確定，血糖控制趨于

7、穩(wěn)定。2.患者或其監(jiān)護人得到基本技能培訓并學會胰島素注射、自我血糖監(jiān)測。3.完成相關并發(fā)癥的檢查。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等），則按照相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。2.反復發(fā)生低血糖、伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按照相應路徑或指南進行治療。3.若必須同時服用對血糖或胰島素作用有影響的藥物，或患者對胰島素制劑有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。4.出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導致住

8、院時間延長、住院費用增加。二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為1型糖尿?。↖CD-10：E10.2E10.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：20天內(nèi)時間住院第1天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單、完成實驗室初步檢查 上級醫(yī)師查房與病情評估 初步確定治療方案 監(jiān)測血糖譜或行動態(tài)血糖監(jiān)測 確定胰島素注射方案，填寫胰島素治療單重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 糖尿病飲食 毛細血糖測定4次/天或8次/天（胰島素泵治療時） 初步設定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎劑量及餐前胰島素劑

9、量臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體 血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、蛋白電泳 糖化血紅蛋白、空腹胰島素及C肽，胰島細胞自身抗體、甲狀腺功能及相關自身抗體 并發(fā)癥相關檢查 胸片、心電圖、腹部B超 動態(tài)血糖監(jiān)測（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估病情變異記錄無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第210天住院第1020天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成相關科室會診 復查相關異常檢查 注意病情變化 調(diào)整胰島素劑量 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院小結(jié)等 向患者交代出院后的注意事項，飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素注射指導，和復診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 同前 調(diào)整胰島素劑量 降糖藥（一般不用）臨時醫(yī)囑： C肽激發(fā)試驗 加測凌晨0AM，3AM毛細血管血糖（必要時） 發(fā)癥相關