[診斷學]化驗診斷學緒論

1、Welcome Each of You to My Class 第四篇 實 驗 診 斷面對一張實驗室檢查結(jié)果，需要回答的問題結(jié)果是否正常有何臨床意義為什么選擇這個檢查哪些因素影響檢查結(jié)果 了解：實驗診斷學及其進展。 了解：標本的采集和處理。 熟悉：實驗診斷的臨床應用和評價學習目的及要求：第一章 概論主要內(nèi)容一、實驗診斷學的概念二、實驗診斷的影響因素和質(zhì)量體系三、實驗診斷的臨床應用和評價四、實驗診斷的參考范圍與醫(yī)學決定水平（一）實驗診斷（laboratory diagnosis) 實驗診斷主要是運用物理學、化學和生物學等的實驗技術(shù)和方法，通過感官、試劑反應、儀器分析和動物實驗等手段，對病人標本進

2、行檢驗，以獲得反映機體功能狀態(tài)、病理變化或病因等的客觀資料。 實驗室前：合理選擇實驗項目，檢驗申請，患者準備，樣本采集，樣本傳送 實驗室：用化學、生物學等的實驗技術(shù)和方法，對取自人體的檢驗樣本如血液、體液等進行檢測分析 實驗室后：結(jié)果審核、解釋、報告，樣本儲存一、實驗診斷學的概念檢驗醫(yī)學(Laboratory Medicine) 與實驗診斷學概念相關(guān)，但其研究與教學的目的各有所側(cè)重。實驗診斷學是以檢驗結(jié)果的臨床應用為目的，而檢驗醫(yī)學則以方法的研究和改進為目的。（二）實驗診斷學與檢驗醫(yī)學 實驗診斷學的任務是將檢驗的結(jié)果，結(jié)合病史/家族史、癥狀/體征以及影象檢查/病理檢查等，進行邏輯的分析和科學的

3、思維，對病人作出正確的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預后判斷。檢驗醫(yī)學的任務是使用儀器、試劑、方法對標本/樣品進行檢測，并做好質(zhì)量控制，為臨床提供準確的檢驗結(jié)果。（三）實驗診斷學的主要內(nèi)容臨床血液學檢驗體液與排泄物檢驗臨床生物化學檢驗臨床免疫學檢驗臨床病原學檢驗方法： 血液細胞的計數(shù)、形態(tài)學、 骨髓細胞形態(tài)學、 細胞化學染色。檢查： 血液病及各種貧血 、 凝血及止血功能、 出血性疾病的實驗室診斷。1.臨床血液學檢驗： 尿液的化學試驗分析與尿沉渣檢驗 漿膜腔積液檢驗 腦脊液及其它體液分析 各種分泌物及脫落細胞 2.體液與排泄物檢驗：3. 臨床生物化學檢驗：測定：人體血液和體液中的生化物質(zhì)和治療藥物濃

4、度: 如各類代謝物、酶類、水鹽、血氣、內(nèi)分泌激素、治療藥物濃度、微量元素等。 方法：分光光度法、電泳法、離心分離 法、色譜法、電極法、原子吸收 分光光度法等方法大型生化分析儀4.臨床免疫學檢驗： 方法：細胞免疫、體液免疫、抗原抗體 反應或各免疫標記技術(shù)檢測：血液和體液中的各類傳染病抗原抗體、 腫瘤標記物、細胞因子、免疫成分及 功能等。5.臨床病原學檢驗： 方法： 細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗、 血清學反應等。 檢測：感染性病原體、醫(yī)院感染的微生 物檢測等。 （四） 實驗診斷學的應用范圍： 臨床醫(yī)療 疾病的診斷和鑒別診斷 療效觀察和預后判斷 疾病預防 社會普查 健康咨詢 科學研究（五）實驗診斷學的現(xiàn)狀

5、及發(fā)展趨勢1.儀器的自動化 從手工操作 自動化儀器現(xiàn)狀：2.標本微量化、方法標準化、檢測自動快速、報告電腦化、高新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。3.檢驗人員水平和層次不斷提高4.管理逐步完善-使測定結(jié)果的準確性和可重復性不斷提高。發(fā)展趨勢：實驗室管理的完善和進一步提升實驗監(jiān)測下的個體化診斷和個體化治療方法和儀器的不斷改善：如床邊檢測（POCT，point of care test）個體化診斷被檢個體的基因背景及病生狀態(tài)的綜合分析的結(jié)果應用于該個體的預防、診斷和治療上，這種診斷稱為個體化診斷。包括遺傳基因、后天突變,疾病基因、代謝特征、藥物敏感性等。床邊檢測（point of care test，POCT)：指

6、在病人醫(yī)療現(xiàn)場進行的醫(yī)學檢驗。優(yōu)點：輔助診斷，提高效果缺點：缺乏連續(xù)性，成本高 掌握：檢驗項目的選擇，常用檢驗的臨床意義 學會：臨床思維，進行實驗的評價及結(jié)果分析 熟悉：標本的采集和處理以及實驗的影響因素 了解：檢驗項目的方法、原理 注意：全面分析、動態(tài)觀察（六）學習實驗診斷學的方法和要求：分析前、中、后各種因素均可能影響到檢驗結(jié)果，因此需建立完善的質(zhì)量保證體系（室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價）來提高檢驗結(jié)果的準確性和精密度。二、實驗診斷的影響因素和質(zhì)量體系 全面質(zhì)量控制實驗保證體系分析后質(zhì)量評估分析中質(zhì)量控制 病人準備檢查病人申請檢驗標本采集標本運送標本處理人員素質(zhì)工作環(huán)境實驗用水實驗室管理儀器

7、質(zhì)量保證方法選擇與評價試劑選擇與評價建立操作規(guī)程室內(nèi)質(zhì)控及分析標本分析測定臨床醫(yī)師反饋信息室內(nèi)復查保留標本隨時復查運送報告病人投訴室間質(zhì)評 登記填發(fā)報告分析前質(zhì)量保證分析中質(zhì)量控制（1）血液標本的種類 全血：血細胞成分檢驗 血清：大部分生化項目檢驗 血漿：部分臨床生化檢驗凝血因子游離Hb血標本的采集與處理：（2)采血部位：毛細血管采血 靜脈采血：最常見 動脈采血：常用于血氣分析（3）采血時間空腹采血特定時間采血急診采血空腹采血（禁食8h后，早餐前） 有些生化物質(zhì)消化吸收快，受進餐影響大。如血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反映真正水平；有些餐后的高脂血癥血漿混濁，干擾生化反應，因此這些項目盡可能用

8、空腹血。 特定時間采血 糖耐量試驗， 餐后2小時的血糖； 血藥濃度的峰值與谷值等。（4）標本采集后的處理抗凝劑及時送檢和檢測微生物檢測的血標本 立即注入血培養(yǎng)皿，防止污染。抗凝劑的正確選擇使用 許多血液分析需用抗凝血， 不同檢驗項目抗凝劑不同。 如 血液常規(guī)要用EDTA-K2 血沉與血凝試驗要用枸櫞酸鈉 血氣分析用1000U/ml的肝素， 否則就會影響結(jié)果。 一般檢驗科將會提供指定的抗凝劑。黃色（含分離膠） 生化、免疫指標 紅色（含促凝劑） 生化、免疫指標藍色（含枸櫞酸鈉） 凝血象綠色（含肝素） 生化、血流變黑色（含枸櫞酸鈉） 血沉紫色（含EDTA） 全血細胞計數(shù)灰色（含氟化鈉） 血糖測定其他

9、的一些重要的臨床常見影響因素： 溶血標本對K+測定的影響（細胞內(nèi)濃度是血漿中的35-40倍） 采血不暢(部分凝固)時對血小板與凝血因子測 定的影響 輸液污染對K+、葡萄糖濃度的影響 標本放置時間過長對結(jié)果的影響，如RBC對葡萄糖的糖酵解 RBC代謝對血氣的影響，K+濃度等標本收集前應考慮的因素包括病人的飲食、藥物與采集時間等有些化學組成容易受到飲食成分的干擾，有時還可受到近期食譜的影響許多藥物可干擾測定結(jié)果，應加以注明，并盡可能在試驗前停藥有些藥物可能對某一種測定方法發(fā)生干擾，而對另一種方法卻無影響，因此醫(yī)生和檢驗人員之間的密切聯(lián)系更顯得必要某些血漿組成的濃度可有晝夜節(jié)律性變化（如皮質(zhì)醇等），

10、則應規(guī)定恰當?shù)臉吮臼占瘯r間綜上：標本采集應注意標本收集時應考慮的因素最常見的是病人的體位、皮膚消毒劑的選擇；采血部位；有無瘀血與溶血、抗凝劑的成分和用量等 例如有資料表明，人體從平臥狀態(tài)轉(zhuǎn)為直立狀態(tài)15分鐘內(nèi)，靜脈血中血漿蛋白及某些與血漿蛋白結(jié)合的成分的濃度可增高10-13，這是由于細胞外液的重新分布所致當患者處于靜脈輸液時，不應在輸液部位靜脈采取標本標本收集后應考慮的因素 一般應即時送實驗室有些檢查必須立即進行，必要時可冰箱保存，或分離血漿（血清）后保存三、實驗診斷的臨床應用與評價 明確選擇實驗的目的根據(jù)實驗的特性選擇適合的實驗（一）了解檢驗目的及臨床價值，進而正確選擇實驗室檢查項目實驗診斷

11、可用于：臨床診斷、療效觀察、預后判斷、健康檢查等 因此 不同的指標有不同的診斷價值，在項目選擇上遵循循證醫(yī)學或循 證檢驗醫(yī)學的原則和觀點。也有些只能作輔助診斷： 如 白細胞計數(shù)與分類對炎癥的判斷 轉(zhuǎn)氨酶高低對肝損壞的判斷但其作用不盡相同：有些稱黃金指標可以直接依此做出結(jié)論 ，得到確定診斷 ： 如 HCG水平診斷妊娠， 骨髓檢查對血液病的診斷， 細菌培養(yǎng)對感染的診斷等。（1）檢查的目的是什么？哪些項目最適合？（2）實驗的特性（靈敏度性、特異性、準確性等）和參考范圍？（3）各種疾病中實驗結(jié)果的頻率分布？（4）陽性結(jié)果確定診斷和陰性結(jié)果排除診斷的概率是多少？（5）檢查對患者的利弊及安全性如何？（6）

12、成本效應分析？實驗選擇和結(jié)果分析應考慮的問題： 靈敏度 100% 100% 有病 TP(a) FP(b) FN(c) TN(d)1. 診斷靈敏度（sensitivity, Se） 又稱敏感度、敏感性，指某檢驗項目對某種疾病具有鑒別、確認的能力，即所有病人中真陽性結(jié)果的百分數(shù)。反映診斷試驗正確識別患病者的能力, 該值愈大愈好。（二）常用診斷性實驗的評價指標： 靈敏度高的診斷試驗，比較容易誤診。2. 診斷特異性(specificity, Sp) 又稱特異度，指某檢驗項目確認無某種疾病的能力，即所有非病人中真陰性結(jié)果的百分數(shù)。反映正確鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。 特異度 100% 100% 無病

13、TP(a) FP(b)FN(c) TN(d) 特異度高的診斷試驗，比較容易漏診。3. 診斷準確度（accuracy，AC） 是指所有試驗個體中，診斷準確結(jié)果的百分數(shù)，即診斷試驗能準確劃分患者和非患病者的百分比。反映診斷試驗正確診斷患者與非患者的能力。 診斷準確度 100% 100% TP(a) FP(b) FN(c) TN(d) 特異性高的試驗，得到陽性試驗結(jié)果可以肯定有病，但陰性結(jié)果不能排除有病的可能。 靈敏度高的試驗，得到陽性試驗結(jié)果不能肯定有病的診斷，但陰性結(jié)果可以排除有病的診斷。應用：診斷目的的實驗選擇： 為了排除某種疾病的診斷選靈敏度高的實驗。 為了確診某種疾病的診斷選特異性高的實驗

14、。 篩選目的的實驗選擇： 以發(fā)現(xiàn)某種疾病的病例為目的靈敏度高的實驗。 不希望出現(xiàn)假陽性結(jié)果為目的特異性高的實驗。1. 參考值 ：是指對抽樣的個體進行某項目檢 測所得的值；所有抽樣組的值的 平均值加減2個標準差即為參考范圍。是批量的健康人調(diào)查，標本量大與年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)分布、嗜好等相關(guān)具有代表性的平均值范圍，供病人結(jié)果對照參考它可以來自有關(guān)文獻最好各實驗室有自己的參考值四 參考值（參考范圍）與醫(yī)學決定水平2. 醫(yī)學決定水平 所謂醫(yī)學決定水平就是指該項結(jié)果如高于或低于某個值，有著直接的臨床意義，如可在疾病診斷中起排除或確認的作用、用于疾病分級或分類、進行預后估計等，針對這個值，醫(yī)生應采取一定

15、的臨床措施。1.絕大多數(shù)項目高于或低于參考值均有臨床意義。2.有些項目僅是高于或低于參考值才有價值。3.臨界值：檢驗結(jié)果略比參考值增高或降低。（1）技術(shù)或人為誤差（2）疾病早期或輕型的異常值 應動態(tài)觀察（復查），以便及時發(fā)現(xiàn)早期或潛伏 期病人.葡萄糖參考值 3.96.11mmol/L 決定水平 臨床意義及措施 2.8mmol/L 禁食后12小時血糖測定值低于此值，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等癥狀，若反應發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應作其他試驗，以查找原因。 7mmol/L 空腹血糖達到或超過此值，可考慮糖尿病的診斷，但應加作糖耐量試驗。 10mmol/L 飯后1小時測得此值或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病。 3. 危急值 是指某些檢驗結(jié)果出現(xiàn)異常超過一定界值時，可能危及患者生命，醫(yī)生必須緊急處理。 1）定性結(jié)果： 用陰性或陽性表示， 而陽性表示時又可以寫成 (+)(+)反映陽性的 強度。補充： 檢驗結(jié)果的報告方式與結(jié)果分析2）定量結(jié)果與計量單位 （ 國際計量單位) 計數(shù)量：例如血細胞用6109/L表示。 濃度單位： 凡是分