版診斷學(xué)腹部檢查

1、版診斷學(xué)腹部檢查體表分區(qū)1 九區(qū)分法：2 四區(qū)分法：九區(qū)分法：九區(qū)法 上面的水平線為肋弓線，下面的水平線為髂棘線，左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所作的垂直線。自上而下，正中的三區(qū)為上腹部、臍部和下腹部；兩側(cè)各三區(qū)分別為左、右季肋部、左、右腰部和左、右髂部。四區(qū)分法：四區(qū)法 通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹視 診、注意事項(xiàng)：1、室內(nèi)溫暖，光線充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突,下至恥骨聯(lián)合！）3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。 腹部視診體位：被檢查者仰臥位，雙腿屈曲，告知被檢查者放松腹部，檢查者站在其右側(cè)，充分

2、暴露腹部。方法：俯瞰正視全腹，自上而下視診全腹。然后檢查者視線降低至被檢查者腹平面水平，從側(cè)面呈切線方向進(jìn)行觀察。視 診視診內(nèi)容: 腹部外形、呼吸運(yùn)動 、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、臍部、上腹部搏動、腹壁情況（皮疹、疝、腹紋、疤痕、色素、彈性等）視 診1、腹部外形 （肋緣至恥骨聯(lián)合平面為準(zhǔn)） 正常：對稱、平坦，可為低平、飽滿 異常：腹部膨隆 腹部凹陷 視 診 全腹膨隆：明顯凸起高于上述平面 可見于腹腔積液（蛙腹 ，尖腹：臍部突出），腹腔積氣（球形、氣腹），腹腔內(nèi)巨大包塊（妊娠、巨大卵巢囊腫，畸胎瘤），肥胖等。呼吸運(yùn)動男性及小兒以腹式呼吸為主，成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱常見于腹部疾患。腹

3、式呼吸增強(qiáng)不常見，常為癔病或胸腔疾病。視 診3、腹壁靜脈：正常一般不顯露靜脈顯露：少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄，有時(shí)可見靜脈暴露于皮膚。但少、直。異常：腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻 視 診檢查靜脈血流方向方法：指壓法體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) ，充分暴露腹部方法：檢查者將右手的示指和中指并攏放在曲張之靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動擠出該靜脈血液，至一定距離（cm）后，放松手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端。再同法放松另一手指，則可看出血流方向。方向正常，即臍上向上， 臍下向下腹部靜

4、脈 視 診 4、胃腸型及蠕動波： 正常無，胃腸梗阻時(shí)可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等 胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動，稱之為蠕動波視 診 5、腹壁其他情況： 皮疹、色素、腹紋、瘢痕、 疝、臍部、腹部體毛、上腹部搏動觸 診、觸診注意事項(xiàng)1、排尿后，低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側(cè)患側(cè)、左下腹右下腹、（逆時(shí)針方向）至臍部觸診體位 觸 診觸診方法1、淺部觸診法(下壓1cm) 2、深部觸診法（下壓腹壁2cm以上）鉤指觸診滑動觸診雙手觸

5、診深壓觸診沖擊觸診腹部淺觸診（1）腹部淺觸診體位：囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲稍分開，放松腹肌，檢查者立于被檢查者右側(cè)手法正確：檢查者先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度及表淺腫塊，然后以輕柔動作開始觸診，觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在腹壁上移動.觸診順序；一般從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診，最后檢查病痛部位淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm 適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁腫塊深部滑行觸診2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動觸摸。 適合：腹

6、腔深部包塊和臟器病變雙手觸診右手同上，左手置于被檢查臟器后面托起 適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊深壓觸診用1至2個(gè)手指幾乎垂直腹壁逐漸深壓探測深在病變或壓痛點(diǎn)。出現(xiàn)壓痛后停留片刻迅速將手抬起，出現(xiàn)腹痛加劇和伴痛苦表情稱反跳痛；適合：闌尾、膽囊、輸尿管各壓痛點(diǎn)、反跳痛沖擊觸診右手3至4個(gè)手指并攏以70-90度角在腹壁作幾次急速有力沖擊可感覺臟器沉?。贿m合：大量腹水時(shí)肝、脾或腹腔包塊和振水音的檢查觸 診、觸診內(nèi)容1、腹壁緊張度 2、壓痛、反跳痛 3、臟器觸診 4、腹部腫塊 5、液波震顫 6、振水音觸 診 2、壓痛及反跳痛： 壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭 轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血 等），觸壓腹

7、壁均可引起疼痛 反跳痛：深壓觸診法被檢者腹部出現(xiàn)壓痛后,用并攏的2-3個(gè)手指壓于原處使壓痛感覺趨于穩(wěn)定,然后迅速將手抬起，腹痛加劇. 表明腹膜壁層已受炎癥累及。 觸 診膽囊壓痛點(diǎn)： 右鎖骨中線與肋緣交界處闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)） ： 臍與右髂前上棘連線中、外1/3交 界處體征羅夫辛征，腰大肌征觸 診 3、臟器觸診 ：肝臟觸診：單手、雙手觸診法及鉤指觸診法 觸診要點(diǎn)：a、用食指前外(橈)側(cè)指腹觸肝 b、右上腹，或臍右側(cè)估計(jì)肝下緣開始 c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估計(jì)肝下緣下方開始） e、注意雙線觸診（右鎖骨中線，前正中線）測量肝下緣距肋緣，劍突根部（厘米） f、大量腹水時(shí)

8、可沖擊觸診 肝臟觸診體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 單手觸診：檢查者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方，隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行并逐漸向肋緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。肝臟觸診雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，而用左手右側(cè)背部12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉的外側(cè)，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果 觸 診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、 壓痛、搏動、 肝區(qū)摩擦感、

9、肝-頸靜脈反流。正常：大小：一般肋緣下觸不到。右肋下1cm，劍突下3cm， 質(zhì)地：質(zhì)軟（三級：軟如唇；韌如鼻； 硬如額） 邊緣及表面：整齊；光滑 壓痛：無 搏動：無 肝區(qū)摩擦感：無 肝-頸靜脈反流：無肝頸靜脈回流征陽性：右心衰引起肝淤血腫大時(shí)，1.患者臥床，頭墊一枕，平靜呼吸，2.如有頸動脈怒張，床頭太高30-45度，使怒張水平在頸根部，右手壓肝區(qū)，持續(xù)10秒，3.正常人：不怒張，或輕度怒張迅速下降；患者：怒張，停止壓肝，下降4cmH2O意義：右心衰靜脈回流障礙脾臟觸診體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) ，右側(cè)臥位 時(shí)，雙下肢屈曲方法： 仰臥位觸診：檢查者左手繞過

10、腹前方，手掌置于左腰部第9-11肋處，試將其脾臟從后方向前托起，右手掌平放于臍部與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣或左肋緣脾臟觸診腫大脾臟大小測量第測量:指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以CM表示）第測量:指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離第測量:指脾右緣與前正中線的距離觸 診：膽囊觸診：觸 診Murphy征的檢查方法：體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者左手掌平放于被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告知其緩慢做深吸氣，突然出現(xiàn)膽囊點(diǎn)觸痛或因疼痛而屏住呼吸為Murphy征陽性。見于急性膽囊炎Mur

11、phy征的檢查方法左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)處,囑患者緩慢深吸氣Courvoisier(庫瓦西耶)征:胰頭癌壓迫膽總管致膽管阻塞 黃疸漸進(jìn)加深 膽囊顯著腫大,但無壓痛. 觸 診 ：腎臟觸診： 方法：雙手觸診法 正常：腎一般不能觸及，有時(shí)可觸 及右腎下極。腎下垂、游走腎 腎腫大：見于腎積水或積膿，腎腫 瘤，多囊腎腎臟觸診：左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎觸 診腎、輸尿管壓痛點(diǎn)：（當(dāng)腎臟和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)）季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：第10肋前端（腎盂位置）上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點(diǎn)：在兩髂前上棘連線與腹直

12、肌外緣相交處肋脊點(diǎn)：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點(diǎn)觸 診4、 腹部包塊： 正常腹部可觸及的包塊有： 腹直肌肌腹和腱劃 腰椎椎體和骶骨岬 乙狀結(jié)腸糞塊 橫結(jié)腸 盲腸（部位、圓柱狀其下部為梨狀擴(kuò)大的盲端，表面光滑，無壓痛） 正常腹部可觸及的組織和臟器腫塊的觸診1、部位：某些部位的腫塊常來源于該部的臟器，如上腹中部觸到腫塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石。右肋下腫塊常與肝與膽有關(guān)。兩側(cè)腹部的腫塊常為結(jié)腸的腫瘤。臍周或右下腹不規(guī)則，有壓痛的腫塊常為結(jié)核性腹膜炎所致的腸粘連。下腹部兩側(cè)類圓形、可活動，具有壓痛的腫塊可能系腹腔淋巴結(jié)腫大，如位于較深、堅(jiān)硬不規(guī)則的

13、腫塊可能是腹膜后腫瘤腫塊的觸診大?。簩?shí)體描述。巨大腫塊多發(fā)生于卵巢、腎、肝、胰和子宮等實(shí)質(zhì)性臟器，以囊腫居多。但是腹膜后腫瘤和淋巴結(jié)結(jié)核也可達(dá)到很大的程度。胃、腸道腫物很少超過其內(nèi)腔橫徑，因?yàn)槲催_(dá)橫徑已出現(xiàn)梗阻。如腫塊大小變異不定，甚至自行消失，則可能是痙攣、充氣的腸袢所引起腫塊的觸診形態(tài)：觸到腫塊應(yīng)注意其形狀、輪廓、邊緣和表面情況。圓形且表面光滑的腫塊多為良性，以囊腫或淋巴結(jié)居多。形態(tài)不規(guī)則，表面凸凹不平且堅(jiān)硬者，應(yīng)多考慮惡性腫瘤、炎性或結(jié)核性腫物。索條狀或管狀腫物，短時(shí)間內(nèi)形態(tài)多變者，多為蛔蟲團(tuán)或腸套疊。左上腹腫塊有明顯切跡多為脾臟腫塊的觸診質(zhì)地：腫塊若為實(shí)質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或

14、堅(jiān)硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等；如為囊性，質(zhì)地柔軟，見于膿腫、囊腫，如：卵巢囊腫、多囊腎等壓痛：炎性腫塊有明顯壓痛，如闌尾膿腫、急性肝炎。搏動：腹主動脈搏動、如在腹中線附近觸到明顯的膨脹性搏動，則應(yīng)考慮腹主動脈或其分支的動脈瘤腫塊的觸診移動度：隨呼吸移動多為肝、脾、胃或其腫物。腫塊能推動者，可能來自胃、腸或腸系膜。移動度大的多為帶蒂的腫物或游走的臟器。局部炎性腫塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤，一般不能移動其他：腫塊與腹壁和皮膚的關(guān)系觸 診5、液波震顫：大量腹水時(shí)，用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動感。 常見于大量腹水者（游離腹水大于 3000-4000ml）液波震顫體位：被

15、檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁上,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側(cè)腹壁或指端叩擊對側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，應(yīng)請另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上協(xié)助檢查液波震顫體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁上,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側(cè)腹壁或指端叩擊對側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，應(yīng)請另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上協(xié)助檢查觸

16、診6、振水音：在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留 時(shí)，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽到液、 氣撞擊的聲音 正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音 清晨空腹或餐后6-8小時(shí)后仍有振水音則 提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張 振水音觸診以沖擊觸診法觸擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽診器,可聽到液、氣撞擊的聲音肝臟叩診三條線 右肩甲線 右腋中線 右鎖骨中線 :上界 ：下界10肋7肋5肋右季肋下緣10肋叩 診 胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）： 左前胸下部肋緣以上，半圓形區(qū)域（上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣） 叩 診 脾叩診：左腋中線上采用輕叩 正常：左腋中線第9-11肋間，長約 4-7cm，前方不超過腋前線

17、 叩 診 移動性濁音： 腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時(shí)兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時(shí)出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。 陽性：腹腔游離腹水1000ml 移動性濁音體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：自腹中部臍水平面開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，板指固定不動，囑患者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實(shí)濁音是否移動。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動 的現(xiàn)象，稱為移動性濁音移動性濁音叩診 叩 診 肋脊角叩診2、叩診方法；方法：間接叩診 體位：坐位或側(cè)臥位，后方或右側(cè) 方法：醫(yī)生用左手掌平貼在被檢者腎區(qū)（肋脊角處），右手握空拳用輕至中等強(qiáng)度的力量叩擊左手背 肋脊角叩診方法：間接叩診 臨床意義：主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等(八)、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 手法：先用右手觸診下腹部有無飽滿感 叩 診叩 診部位：一般自腹中線恥骨聯(lián)合上方開始叩診，叩診逐漸向恥骨方向移動（邊移邊叩）直至鼓音