卒中抗凝治療的指南盤點

1、卒中抗;?治療的指南盤點我國缺血性卒中患者合并房顫的比例呈增長趨勢，在1999年一2014年 的15年間，中國房顫相關缺血性卒中發(fā)病率增長了至少2.5倍。與缺血 性卒中不合并房顫患者相比，缺血性卒中合并房顫患者的致殘率、復發(fā)率、 致死率更高。在中國卒中學會第六屆學術年會上，暨南大學附屬第一醫(yī)院 徐安定教授針對卒中合并房顫患者抗凝治療的熱點問題，全面盤點了指南 對于此部分患者的治療建議。01卒中合并房顫患者二級預防應該選擇什么方案？抗凝治療是卒中合并房顫患者二級預防的基石。國內外指南一致推薦，卒中合并房顫患者需要給予抗凝治療進行二級預 防。指南推薦根據(jù)CHA2DS2-VASC評分來指導卒中預防策

2、略：男性0 分和女性1分，無需抗栓治療（推薦級別I A ）;男性1分和女性2分, 依從性良好時可考慮抗凝治療（推薦級別UaB ）;男性22分和女性之3 分，應長期抗凝治療（推薦級別IA ）。歐洲房顫研究（EAFT ）為一項多中心、隨機、安慰劑對照研究，納入1007 例非瓣膜性房顫（NVAF ）合并短暫性缺血發(fā)作（TIA ）或輕型卒中患者, 其中669例適合抗凝的患者隨機接受抗凝、阿司匹林或安慰劑治療，平均 隨訪2.3年，主要終點為血管疾病死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗 死或全身性栓塞。結果顯示，較阿司匹林或安慰劑組，抗凝組無事件生存 率最良一項前瞻性注冊研究納入2162例急性缺血性卒中合并

3、房顫患者，出院時 8.0%未抗栓治療，21.6%單純抗血小板治療,39.3%單純口服抗凝治療, 31.1 %抗凝+抗血小板治療，主要復合終點為死亡、缺血性卒中復發(fā)入院、 心梗或大出血。研究結果發(fā)現(xiàn)，相比口服抗凝單藥治療：未抗栓治療主 要終點事件風險增加51%;單純抗血小板治療主要終點事件風險增加 31%；聯(lián)合抗血小板治療有降低主要終點事件風險的趨勢。國內外指南不推薦抗血小板治療用于房顫卒中預防：2020 ESC房顫管理指南：不推薦抗血小板治療（單一抗血小板或阿司匹 林聯(lián)合氯叱格雷）用于房顫卒中二級預防；2019中國心源性卒中防治指南：不主張抗血小板制劑用于房顫卒中預防；2019 ESO卒中/T

4、IA合并NVAF二級預防指南：不推薦抗血小板治療（單 一抗血小板或雙聯(lián)抗血小板）用于房顫卒中二級預防；2017加拿大卒中二級預防指南：不推薦抗血小板治療聯(lián)合口服抗凝治療常規(guī)用于房顫患者，因其可增加出血風險，除非其他特定的適應證。02抗凝治療應該何時啟動？國內外指南一致推薦：14d內啟動抗凝治療獲益最佳；發(fā)生腦出血后 24周重啟抗凝。抗凝啟動需權衡卒中復發(fā)與出血風險。RAF研究是一項多中心前瞻性隊列 研究，連續(xù)納入1029例卒中合并房顫患者，觀察不同抗栓治療對主要終 點（復發(fā)性缺血性卒中/TIA以及全身性栓塞事件、90 d內癥狀性顱內出 血以及腦外大出血事件）的影響。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后第434 d

5、啟動抗凝 治療顯著降低主要終點事件。一項前瞻性觀察研究納入1127例急性缺血性卒中合并房顫患者，其中 381例接受達比加群治療（33.8% ） ,366例接受利伐沙班治療（32.5% ）, 評估缺血性和出血性事件發(fā)生率與新型口服抗凝藥物（NOAC）啟動時間 的關系。結果顯小,急性缺血性卒中后14 d內啟動NOAC治療,缺血性 事件與出血性事件發(fā)生風險較低。SAMURAI-NVAF研究是一項多中心、前瞻性、觀察研究，納入1192例NVAF合并急性缺血性卒中/TIA患者，499例患者卒中發(fā)生平均4 d啟動 NOAC治療,223例患者為早期啟動組（43d） ,276例為晚期啟動組 （4 d ） o相

6、比晚期啟動，早期啟動患者NIHSS評分較低、梗死面積較 小。主要結果包括3個月與2年時卒中或體循環(huán)栓塞、大出血、死亡風險。 研究結果顯示，早期啟動（3d） NOAC治療，總體事件發(fā)生率較低。2020國際卒中大會上，一項研究納入來自歐洲和日本前瞻性觀察性研究 中2550例患者的個體數(shù)據(jù)（中位年齡77歲），其中，1362 （ 53% ）例 患者在早期（卒中后45 d ）啟動NOAC抗凝，1188 （ 47% ）例患者較晚 啟動NOAC抗凝（ 5 d ）。結果發(fā)現(xiàn)：缺血性卒中復發(fā)患者中，約半數(shù) （43% ）復發(fā)于啟動NOAC治療前，提示應盡早啟動NOAC ;卒中后5 d 內啟動NOAC ,不增加顱內

7、出血風險。一項關于利伐沙班用于卒中二級預防療效的研究表明，利伐沙班早期治療 可有效預防卒中復發(fā)，不增加出血。2016年Stroke發(fā)表的一項前瞻性、 開放標簽研究，納入60例急性TIA或中度缺血性卒中合并房顫患者，發(fā) 病至啟動利伐沙班治療的平均時間為3 d ,并對所有患者在基線（“入組 招募24 h ）和利伐沙班治療第7 d進行MRI檢查，主要終點事件為第7 d 發(fā)生癥狀性出血轉換。結果顯示，利伐沙班早期治療（414 d ）,不增加 癥狀性出血轉化。國際指南關于抗凝啟動時機的推薦如下圖。03抗凝藥物應該如何選擇？NOAC抗凝更具優(yōu)勢，利伐沙班是優(yōu)選藥物。國內外指南高證據(jù)級別推薦：NOAC抗凝更

8、具優(yōu)勢。2018中國房顫目前的認識和治療的建議：在抗凝藥物的選擇中，如無 NO AC的禁忌，可首選NO AC （證據(jù)級別：A ）;2019AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南：NOAC優(yōu)于華法林（中、重度 二尖瓣狹窄及機械心臟瓣膜患者除外）（推薦級別：I ,證據(jù)級別：A ）;2019 ESO卒中/TIA以及NVAF患者卒中和其他血栓栓塞事件二級預防抗 栓治療：NVAF/TIA合并房顫患者二級預防，NOAC優(yōu)于維生素K拮抗劑 （VKA）（推薦強度：強，證據(jù)級別：高）；2020 ESC/EACTS房顫的診斷和管理：建議使用NOAC而不是VKAs（不 包括機械心臟瓣膜或中重度二尖瓣狹窄患者）（推薦級別：I ,證據(jù)級別： A）?？偨Y.我國缺血性卒中患者合并房顫患者比例高，嚴重影響預后。.國內外指南一致推薦抗凝治療是缺血