H10709答案Arev

1、中國人身保險從業(yè)人員資格考試中國壽險理財規(guī)劃師資格課程中國員工福利規(guī)劃師高級資格課程H1 健康保險原理與經(jīng)營運作NO. 072110201A卷考生準(zhǔn)考證號_考生簽名處_中國人身保險從業(yè)人員資格考試 中國壽險理財規(guī)劃師資格課程-中國員工福利規(guī)劃師高級資格課程H1健康保險原理與經(jīng)營運作（NO. 072110201）A卷本試卷共100題，每題有且只有一個正確選項，答對得1分，漏選、多選或錯選均得0分。1健康保險的保險責(zé)任不包括（）。對被保險人醫(yī)療費用損失方面的經(jīng)濟(jì)補償被保險人因疾病或傷殘而不能工作引起的收入損失的經(jīng)濟(jì)補償對被保險人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死的經(jīng)濟(jì)補償年老時所需要的護(hù)理經(jīng)濟(jì)補償（

2、答案：對被保險人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死的經(jīng)濟(jì)補償；第頁行）2健康保險對個人和家庭的積極作用明顯，以下陳述不正確的是（）。提升自身價值轉(zhuǎn)移醫(yī)療費用風(fēng)險提升安全感保證生活質(zhì)量（答案：提升自身價值；第頁行）3美國的商業(yè)健康保險在世紀(jì)初雖然得到一定的發(fā)展，但是在世紀(jì)年代經(jīng)濟(jì)大蕭條時期遭到了毀滅性打擊。為滿足市場供需雙方的利益要求，一種特殊的健康保險形式藍(lán)色計劃應(yīng)運而生。藍(lán)色計劃最初由兩個獨立的計劃組成，一是美國醫(yī)院協(xié)會發(fā)起實施的藍(lán)盾計劃，負(fù)責(zé)住院費用保險；另一是美國醫(yī)生協(xié)會發(fā)起組織的藍(lán)十字計劃，負(fù)責(zé)醫(yī)生的門診和其他診療費用保險。（） 對 錯（答案：錯；第頁倒數(shù)第行）4關(guān)于國外健康保險發(fā)展趨勢

3、的陳述，不正確的是（）。隨著保護(hù)消費者權(quán)益運動的擴張，商業(yè)健康保險的發(fā)展遇到瓶頸適應(yīng)人口和勞動變化，導(dǎo)致健康保險需求改變適應(yīng)市場競爭的加劇，保險公司不斷加大經(jīng)營管理和技術(shù)創(chuàng)新健康保險業(yè)的兼并、收購與合營（答案：隨著保護(hù)消費者權(quán)益運動的擴張，商業(yè)健康保險的發(fā)展遇到瓶頸；第至頁）5（）機制是指病人就診時直接支付醫(yī)療費，然后找保險公司報銷，醫(yī)院為獲得較高利潤向病人提供各種檢查、化驗等不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，而保險公司作為第三方，沒有權(quán)威性，其監(jiān)督檢查收效甚微。事前付費事后付費直接付費第三方付費（答案：第三方付費；第頁倒數(shù)第行）61982年，經(jīng)上海市人民政府批準(zhǔn)，原中國人民保險公司上海分公司經(jīng)辦了（ ），并

4、經(jīng)1982年的試點后于1983年1月實施，這是恢復(fù)保險業(yè)務(wù)后我國第一個健康保險業(yè)務(wù)。上海市郊區(qū)農(nóng)民醫(yī)療保險上海市合資企業(yè)職工健康保險上海市合作社職工醫(yī)療保險 母嬰安康保險（答案：上海市合作社職工醫(yī)療保險；第頁倒數(shù)第行）7在計算商業(yè)健康保險費率時，可利用的外部資料主要是（）。公開的各類意外傷害事故的概率公開的各種疾病或殘疾的發(fā)生率公開的各類疾病或損傷的平均誤工天數(shù)公開的治療各種疾病或損傷的平均住院天數(shù)或平均住院費用吸煙或飲酒等生活習(xí)慣在人群中的分布情況（答案：；第頁倒數(shù)第行）8費率策略是保險營銷組合策略中最活躍的策略，它與其他策略存在著相互依存、相互制約的關(guān)系。以下哪種不屬于保險費率策略（）。低

5、價策略高價策略競價策略優(yōu)惠價策略（答案：競價策略；第頁倒數(shù)第行）9醫(yī)療服務(wù)環(huán)境因素對保險公司的影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面，其中不包括（）。醫(yī)療服務(wù)資源的分布配置 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的薪酬水平醫(yī)療服務(wù)行為的合理性和規(guī)范性 醫(yī)療服務(wù)的可及性（答案：醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的薪酬水平；第頁行）10我國健康保險在起步階段（1982年1993年）主要特點是（）。國家實行公費和勞保醫(yī)療制度，由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費，故社會大眾總體對健康保險的需求不大保險公司經(jīng)驗數(shù)據(jù)匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)不成熟，風(fēng)險控制經(jīng)驗欠缺提供的健康保險大多是費用型醫(yī)療保險產(chǎn)品只局限于在局部地區(qū)為團(tuán)體提供醫(yī)療保障保險人根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行一

6、定補償，責(zé)任比較簡單，保障水平有限（答案：；第頁行）11（）產(chǎn)品的優(yōu)勢在于死亡保障始終存在，不因重大疾病保障的給付而減少死亡保障；其缺點在于保費相對昂貴，定價風(fēng)險偏高，生存期的確定易招致理賠糾紛。提前給付型重大疾病保險回購式選擇型重大疾病保險獨立主險型重大疾病保險附加給付型重大疾病保險（答案：附加給付型重大疾病保險；第頁倒數(shù)第行）12保險公司在選擇健康保險目標(biāo)市場時，需要考慮目標(biāo)市場的吸引力，而目標(biāo)市場的吸引力主要受（ ）影響。 同行業(yè)競爭者潛在的新競爭者替代產(chǎn)品購買者議價能力保險公司的目標(biāo)和資源 （答案：；第-頁）13核保師在對被保險人的每一風(fēng)險因素進(jìn)行具體分析與綜合考慮之后，通過查閱健康險

7、核保手冊或根據(jù)以往經(jīng)驗確定其風(fēng)險程度，最后將被保險人歸入某個適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險級別，主要包括以下級別（）。優(yōu)良體次優(yōu)體標(biāo)準(zhǔn)體次標(biāo)準(zhǔn)體不保體（答案：；第頁倒數(shù)第行）14為了降低和避免源自個人代理人銷售渠道的經(jīng)營風(fēng)險，經(jīng)營健康保險的保險公司必須采取有效措施進(jìn)行控制，其中不適用的是（）。建立與個人代理人的雇傭關(guān)系 建立個人代理人的職業(yè)教育培訓(xùn)制度建立針對健康保險的專業(yè)培訓(xùn)制度 建立個人代理人的健康保險業(yè)務(wù)品質(zhì)管理制度（答案：建立與個人代理人的雇傭關(guān)系；第頁第行）15企業(yè)和團(tuán)體作為所有成員的集合體，其健康保障需求并不僅是個人保障需求的累加，企業(yè)和社會團(tuán)體的保障需求具有與個人和家庭保障需求不同的訴求點，主要包括

8、（）。員工健康福利保障計劃的需求企業(yè)形象和凝聚力的需求企業(yè)利益最大化的需求關(guān)鍵人員健康保障的需求專業(yè)管理的需求（答案：；第頁倒數(shù)行）16在個人長期護(hù)理保險的核保中，核保師應(yīng)重點注意以下風(fēng)險因素，其中不包括（）。家庭組成家族病史職業(yè)及業(yè)余愛好老齡化因素（答案：家庭組成；第頁）17在實際核保工作中，出于既要控制風(fēng)險又要節(jié)約成本的考慮，保險公司并不要求所有的被保險人都進(jìn)行體檢，一般來說，在（ ）情況下需要被保險人進(jìn)行體檢。被保險人年齡較小 無理賠記錄的客戶 投保的保險金額較高投保短期團(tuán)體健康保險（答案：投保的保險金額較高；第頁行）18商業(yè)健康保險合同通常都明確規(guī)定，合同的受益人為被保險人本人，保險人

9、可以受理投保人或被保險人對受益人的指定及變更。（） 對 錯（答案：錯；第頁倒數(shù)第行）第1921題為套題：投保人/被保險人：張某，女性，44歲，花卉商投保險種：個人住院定額醫(yī)療保險保單生效日：2006年9月17日投保/核保信息：投保時健康告知無異常。根據(jù)公司要求于2006年9月19日在保險公司定點體檢醫(yī)院體檢（某市人民醫(yī)院），體檢項目為“普檢、心電圖、尿常規(guī)”，體檢結(jié)果為“正常”，核保結(jié)論為標(biāo)準(zhǔn)體承保。2006年12月10日，張某因“勞累后氣喘、頭暈一周，加重三天”在某市人民醫(yī)院住院治療，期間確診為“高血壓2級”。經(jīng)對癥處理后于2006年12月24日好轉(zhuǎn)出院。2006年12月28日被保險人向保險

10、公司提出理賠申請。保險公司接案后進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張某患“高血壓”多年，據(jù)此保險公司以故意不如實告知，拒付張某保險金。張某對此決定不服，向保險公司提起申述，認(rèn)為：雖然她在投保時未向保險公司告知上述病史，但公司在投保時也對她做了體檢，體檢時未查出高血壓，并以標(biāo)準(zhǔn)體承保，公司應(yīng)承擔(dān)過錯責(zé)任，不得再以告知不實為理由拒付本次住院的保險金。19在商業(yè)健康保險合同中，投保人必須先履行約定的義務(wù)后才能獲取相應(yīng)的權(quán)利。除了上述案例提到的如實告知義務(wù)之外，投保人還應(yīng)履行的主要義務(wù)包括（）。繳納保險費義務(wù)施救保護(hù)義務(wù) 及時通知義務(wù)提供有關(guān)證明和資料的義務(wù) 協(xié)助追償義務(wù)（答案：；第頁第行）20在商業(yè)健康保險合同中，為

11、了避免逆選擇和道德風(fēng)險，投保人投保健康保險時，保險人往往會就被保險人的身體健康狀況提出詢問，投保人必須如實告知，如果投保人故意不履行這項義務(wù)，保險人（）。無權(quán)解除保險合同但只是部分承擔(dān)保險金給付責(zé)任無權(quán)解除保險合同但不承擔(dān)保險金給付責(zé)任有權(quán)解除保險合同并不承擔(dān)保險金給付責(zé)任，同時不退還保險費有權(quán)解除保險合同并不承擔(dān)保險金給付責(zé)任，但要退還保險費（答案：有權(quán)解除保險合同并不承擔(dān)保險金給付責(zé)任，同時不退還保險費；第頁第行）21結(jié)合上述案例，以下分析正確的是（ ）。保險公司的體檢行為不能免除投保人和被保險人的如實告知義務(wù)，故保險公司拒付有理保險公司的體檢行為可以部分免除投保人和被保險人的如實告知義務(wù)

12、，由保險公司承擔(dān)主要責(zé)任，必須支付大部分保險金保險公司的體檢行為可以部分免除投保人和被保險人的如實告知義務(wù)，但由投保人和被保險人承擔(dān)主要責(zé)任，保險公司只需支付小部分保險金保險公司的體檢行為可以完全免除投保人和被保險人的如實告知義務(wù)，由保險公司承擔(dān)全部責(zé)任，必須支付全部保險金（答案：保險公司的體檢行為不能免除投保人和被保險人的如實告知義務(wù)，故保險公司拒付有理）22營銷員核保是指營銷員在展業(yè)時對有投保意向的客戶進(jìn)行篩選并收集原始信息的過程。個人健康保險營銷員核保的意義在于（）。避免委托代理問題有效防范道德風(fēng)險減少逆選擇提高核保工作效率減少糾紛與誤解（答案：；第頁行）23關(guān)于健康保險核保原則的表述不

13、正確的是（）。確保公司經(jīng)營安全的原則公平、公正的原則最低成本原則 最大利潤原則（答案：最大利潤原則；第頁行）24商業(yè)健康保險合同內(nèi)容的變更主要包括保障項目、保險金額、保險期限、繳費方式等內(nèi)容的變更，變更保險合同內(nèi)容的必須由（）和保險人達(dá)成一致意見。受益人被保險人投保人關(guān)系人（答案：投保人；第頁倒數(shù)第行）25以下不屬于選擇商業(yè)健康保險銷售渠道的評價因素的是（ ）。應(yīng)該使銷售渠道按照市場動態(tài)和消費者傾向自主的規(guī)劃銷售行為應(yīng)該使銷售渠道領(lǐng)會保險公司開發(fā)健康保險產(chǎn)品的目標(biāo)市場定位和客戶群定位從制度上能夠?qū)︿N售過程產(chǎn)生的客戶群偏差情況及時糾正，建立糾偏機制，避免群體逆選擇風(fēng)險估計銷售渠道選擇的成本時，既

14、要分析保險公司支付給銷售渠道的直接業(yè)務(wù)成本，也要分析這些銷售渠道所帶來業(yè)務(wù)的未來長期維護(hù)和服務(wù)成本（答案：應(yīng)該使銷售渠道按照市場動態(tài)和消費者傾向自主的規(guī)劃銷售行為；第頁行）26商業(yè)健康保險合同的當(dāng)事人包括保險人、被保險人和投保人。（）對 錯（答案：錯；第頁倒數(shù)第行）27根據(jù)雇用及償付醫(yī)療服務(wù)提供者的方式不同，健康維護(hù)組織（HMO）模式可分為（）。醫(yī)療機構(gòu)集團(tuán)模式全職雇員模式團(tuán)體模式個人醫(yī)療從業(yè)者協(xié)會模式混合模式（答案：；第頁倒數(shù)第行）28均衡費率厘定方法通常適用于那些團(tuán)體規(guī)模較小、索賠經(jīng)驗缺乏穩(wěn)定性和可靠性團(tuán)體。（）對 錯（答案：錯；第頁第行）29使用混合費率法時，核保師需對該團(tuán)體經(jīng)驗數(shù)據(jù)的可

15、信度賦予一個權(quán)重。一般來說，團(tuán)體的規(guī)模越大、以往索賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)的可信度越高，賦予經(jīng)驗費率法的權(quán)重就越大。（）對 錯（答案：對；第頁第行）30保險公司在建立定點醫(yī)院中會考慮多個方面的問題，其中不包括（）。合理分布，兼顧各類醫(yī)院 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量較高，管理良好的醫(yī)院收費比較低廉的醫(yī)院 屬于當(dāng)?shù)厣鐣ｋU的定點醫(yī)院，得到社保機構(gòu)好評（答案：收費比較低廉的醫(yī)院；第頁倒數(shù)第行）31合理醫(yī)療是指一般醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)檢查治療項目、時間和費用，是符合衛(wèi)生服務(wù)診療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，下列不屬于合理醫(yī)療范疇的是（）。試驗階段的藥品 治療性的營養(yǎng)品 家庭病床、掛床治療 保健性治療手段 社會醫(yī)療保險中的自費范圍 （答案：；第頁第

16、行）32大多數(shù)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織包括一些共同要素，其中不包括（）。服務(wù)網(wǎng)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者的數(shù)目是有限的加入者不能使用該組織外的門診醫(yī)療服務(wù)提供者事先協(xié)商好的收費標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)藥服務(wù)使用審核（答案：加入者不能使用該組織外的門診醫(yī)療服務(wù)提供者；第頁第行）33關(guān)于健康保險保單變更中年齡變更的處理，若變更后被保險人年齡不在條款要求的投保年齡范圍內(nèi)的，不論合同生效多久，保險公司均可以解除合同，并無息退還全部所交保險費。（）對 錯（答案：錯；第頁倒數(shù)第行）34健康保險附加值服務(wù)的種類包括（）。健康咨詢與講座健康檢查與評估健康檔案的建立與管理健康保單的變更設(shè)計個性化的健康計劃（答案：；第至頁）35以下關(guān)于商業(yè)

17、健康保險直接客戶服務(wù)方式的特點的陳述，不正確的是（）。服務(wù)面小針對性強反饋情況慢單位成本較高（答案：反饋情況慢；第頁倒數(shù)第行）36通常用來確定長期健康保險費率的方法是（）。自然費率法分段費率法平準(zhǔn)費率法經(jīng)驗費率法（答案：平準(zhǔn)費率法；第頁倒數(shù)第行）第3739題為套題：高額醫(yī)療費用保險是為補償被保險人在基本醫(yī)療保險支付限額以上的花費而設(shè)計的一類健康保險產(chǎn)品。高額醫(yī)療費用保險的投保人是已有基本醫(yī)療保險保障的單位或職工，被保險人是職工個人，保險人可以是社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)或商業(yè)保險公司。2006年某企業(yè)在職職工年度醫(yī)療費用分布費用組段（萬元）（1）組中值（2）職工人數(shù)（3）合計費用（4）=（2）（3）

18、00.02524027600.6750.050.0752759206.9250.100.1501312196.8000.200.2502597649.2500.300.350352123.2000.400.450354159.3000.500.750146109.5001.001.2503138.7501.501.7503154.2502.002.2501942.7502.502.7501952.2503.003.5001035.0004.004.500627.0005.005.500316.50006.006.500213.0007.007.50017.5008.008.50018.5009

19、.009.50019.50010.0010.0000011.0012.0011.000111.000合計316722363.15037當(dāng)投保起付線為2.5萬元，給付上限為10萬元時，請利用上表數(shù)據(jù)計算2006年某企業(yè)起付線與給付上限之間的費用總額。（ ）180.25萬元 179.25萬元 70.25萬元 69.25萬元（答案：69.25萬元）38如果將職工年度醫(yī)療費用超過2.5萬元、低于10萬元的實際發(fā)生頻率和實際費用作為給付概率和平均給付額的預(yù)期值，醫(yī)療費用增加系數(shù)為25%，職工自擔(dān)比例為10%，根據(jù)公式：年人均經(jīng)驗保費=基線年度職工醫(yī)療費在起付線和賠付上限間的費用總和基線期參?？?cè)藬?shù)醫(yī)藥費

20、年增加系數(shù)補償比例，計算年人均經(jīng)驗保費為（ ）。24.95元 24.60元 4.92元 2.77元（答案：24.60元）39若根據(jù)一般人群平均風(fēng)險水平計算出的標(biāo)準(zhǔn)簡單純保費為38.38元，權(quán)重為0.2，安全附加系數(shù)為1.3，費用率為總保費的25%，則投保上述保險計劃的人均總保費（由標(biāo)準(zhǔn)簡單純保費和經(jīng)驗保費組成）為（ ）。20.13元 44.45元 47.41元 47.90元（答案：47.41元）40在健康維護(hù)組織與排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織中，其計劃加入者只能使用其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者，才有資格享受到應(yīng)有的福利，否則就要負(fù)擔(dān)全部的實際醫(yī)療費用。（）對 錯（答案：對；第頁第行）41健康保險的

21、客戶服務(wù)工作非常重要，嚴(yán)格說來，它包括售前的產(chǎn)品介紹和需求分析、售中的投保和承保以及售后服務(wù)三個階段。具體到健康保險的售后服務(wù)，它主要包括（）。理賠服務(wù)保單服務(wù)續(xù)期和續(xù)保收費服務(wù)咨詢和投訴服務(wù)附加值服務(wù)（答案：；第頁行）42在管理式醫(yī)療組織對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行監(jiān)管過程中，有關(guān)醫(yī)療服務(wù)合同終止的監(jiān)管不正確的是（）。允許醫(yī)療服務(wù)提供者有按照規(guī)定的投訴程序就合同的終止提出質(zhì)疑的機會須通知被終止合同的醫(yī)療服務(wù)提供者的病人允許醫(yī)療服務(wù)提供者有改正缺陷的機會允許管理式醫(yī)療組織因為醫(yī)療服務(wù)提供者為其病人申辯而終止醫(yī)療服務(wù)合同（答案：；第頁倒數(shù)第行）43管理式醫(yī)療組織在制定費率的過程中，需考慮以下幾個主要因素

22、（）。年齡和性別行業(yè)教育程度成員所選擇的醫(yī)療服務(wù)方案法律上對費率制定方法的限制 （答案：；第頁行）44關(guān)于失能保險保險金額的陳述不正確的是（）。保險金額最高限額的設(shè)定可以由保險人設(shè)定一個固定的額度保險金額最高限額的設(shè)定可以根據(jù)被保險人傷殘前的收入水平來確定失能保險只能在被保險人全殘時才給付保險金失能保險所提供的保險金一般都低于被保險人在傷殘以前的正常收入水平（答案：失能保險只能在被保險人全殘時才給付保險金；第頁倒數(shù)第行）45關(guān)于失能保險免責(zé)期間的陳述正確的是（）。免責(zé)期間的保險金可延遲領(lǐng)取抑制道德風(fēng)險和減少小額理賠降低保險人的理賠成本和管理費用除外一些短期失能的疾病或受傷免責(zé)期間允許中斷，如被

23、保險人在短暫恢復(fù)后再度失能，可將兩段失能期間合并計算免責(zé)期（答案：；第頁第行）46根據(jù)我國保險相關(guān)法規(guī)規(guī)定，我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營主體不包括以下哪種（）。人壽保險公司財產(chǎn)保險公司健康保險公司農(nóng)業(yè)保險公司（答案：農(nóng)業(yè)保險公司；第頁倒數(shù)第行）47保險公司在現(xiàn)有價格基礎(chǔ)上，根據(jù)銷售需要給予投保人折扣費率的策略，主要包括（）。統(tǒng)保優(yōu)惠續(xù)保優(yōu)惠躉交保費優(yōu)惠對提前繳納保費的投保人給予優(yōu)惠 對注意健康保健的投保人給予優(yōu)惠（答案：；第頁行）48管理式醫(yī)療，是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，關(guān)鍵在于保險人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。它必須具備幾個要素，其中表述不正確的是（）。根據(jù)明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)

24、來挑選醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、診所、醫(yī)生），然后將挑選出的醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求者的要求，挑選他最滿意的醫(yī)療服務(wù)提供者為其服務(wù)，但是整個醫(yī)療服務(wù)過程保險人有權(quán)監(jiān)督并提出意見。有正式的規(guī)定以保證服務(wù)質(zhì)量，并經(jīng)常復(fù)查醫(yī)療服務(wù)的使用狀況。被保險人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時，可享受經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)惠。（答案：；第頁倒數(shù)第行）49關(guān)于保險公司以收購、參與股權(quán)形式或者建立新的醫(yī)療機構(gòu)直接介入醫(yī)療機構(gòu)的陳述正確的是（）。這種合作模式在法律上沒有限制 保戶對保險公司如何保持公平和客觀性方面不存在質(zhì)疑保險公司能夠有效控制被保險人的逆選擇和道德風(fēng)險保險公司參與醫(yī)療機構(gòu)

25、管理的模式不受數(shù)量和規(guī)模限制（答案：保險公司能夠有效控制被保險人的逆選擇和道德風(fēng)險；第頁行）50一個科學(xué)、規(guī)范的健康保險理賠管理系統(tǒng)，是通過一整套成型、規(guī)范、科學(xué)的理賠管理制度和與之相適應(yīng)的理賠處理技術(shù)來實現(xiàn)的。健康保險的理賠管理一般包括（）。理賠的人員管理 理賠的信息管理 理賠的資金管理 理賠的價值管理 理賠的業(yè)務(wù)技術(shù)管理 （答案：；第頁倒數(shù)第行）51在商業(yè)健康保險合同中，被保險人是（）。與保險人訂立保險合同的人承擔(dān)支付保險費義務(wù)的人保險合同所保障的人保險事故發(fā)生時遭受損害的人享有保險金請求權(quán)的人（答案：；第頁倒數(shù)頁）52觀察期條款規(guī)定了健康保險合同中有無觀察期及觀察期的長短，在觀察內(nèi)發(fā)生保

26、險事故，保險公司（）。履行保險責(zé)任部分履行保險責(zé)任不履行保險責(zé)任與被保險人協(xié)商是否履行保險責(zé)任（答案：不履行保險責(zé)任；第頁倒數(shù)第行）53商業(yè)健康保險合同的當(dāng)事人可以自行約定當(dāng)投保人在支付首期保險費后，未按合同規(guī)定繳付分期保險費情況下的其他補救措施，其中不正確的是（）。保險費自動墊交約定保險費繳付寬限期的時間，寬限期屆滿時保險合同中止減少保險金額終止保險合同，全額退還保險費（答案：終止保險合同，全額退還保險費；第頁第行）54由于重大疾病保險的保險責(zé)任是圍繞保險條款中特指的數(shù)種或數(shù)十種重大疾病進(jìn)行賠付的，因此核保師在核保該類保險時，要特別注意那些與重大疾病發(fā)生密切相關(guān)的危險因素，主要包括（）。與重

27、大疾病相關(guān)的現(xiàn)病癥和既往癥與重大疾病相關(guān)的家族病史與重大疾病相關(guān)的職業(yè)因素吸煙與飲酒等特殊嗜好配偶子女的身體狀況（答案：；第頁倒數(shù)第行）55對于健康保險經(jīng)營風(fēng)險，在其條款設(shè)計時采取的風(fēng)險控制方式主要有（）。免賠額比例共付保險金給付限額除外責(zé)任等待期（答案：；第至頁）562002年，中國人壽保險公司在（）進(jìn)行的以大病為主的農(nóng)村醫(yī)療保障試點的（），為政府提供了以商業(yè)保險形式介入農(nóng)村合作醫(yī)療保險體制的成功范例。江蘇江陰；江陰模式福建廈門；廈門模式廣東云??；云浮模式江西九江；九江模式（答案：廣東云??；云浮模式；第頁第行）57關(guān)于商業(yè)健康保險保單復(fù)效的說法，不正確的是（）。申請復(fù)效的保單要經(jīng)過核保審核，

28、評估被保險人的身體狀況是否符合承保條件若被保險人風(fēng)險明顯增大且超出保險公司的承保范圍，保險公司可以拒絕辦理保單復(fù)效一般定期或長期健康保險產(chǎn)品約定，效力中止后一定期限內(nèi)（通常為兩年），只要投保人補繳了應(yīng)繳而未繳保費后，可以恢復(fù)原保單的效力為了防止逆選擇，對于復(fù)效后的商業(yè)健康保險保單，被保險人還要經(jīng)過保險條款中約定的等待期后才能享受全部的保險保障（答案：；第頁第行）58以下關(guān)于委托管理式團(tuán)體健康保險的陳述，不正確的是（）。保險公司作為其提供者要承擔(dān)委托管理項目的服務(wù)責(zé)任和保障方案本身的風(fēng)險責(zé)任保險公司作為其提供者有利于形成整合的風(fēng)險控制優(yōu)勢，也利于規(guī)避健康險經(jīng)營風(fēng)險主要為團(tuán)體組織提供包括保障方案設(shè)

29、計規(guī)劃、團(tuán)體成員就醫(yī)服務(wù)安排、賠付管理、健康檔案管理、健康咨詢教育等內(nèi)容的管理服務(wù)團(tuán)體組織通過委托保險人管理其成員的健康保險計劃，能夠有效降低管理成本，實現(xiàn)社會資源的有效利用（答案：；第頁行）59當(dāng)客戶告知既往曾經(jīng)因某種疾病或病癥接受過檢查或治療時，核保師一般會要求提供或者調(diào)閱被保險人病歷和相關(guān)檢查報告，以作為風(fēng)險評估的依據(jù)，因此病歷資料在健康保險的核保中具有非常獨特的作用，這具體體現(xiàn)在（）。調(diào)閱病歷資料是防范逆選擇的一種有效手段調(diào)閱病歷資料可以詳細(xì)掌握被保險人的私人信息，利于保險公司制訂相應(yīng)格式合同以控制被保險人行為調(diào)閱病歷資料可以發(fā)現(xiàn)體檢中未能發(fā)現(xiàn)的某些隱蔽性疾病對于某些在健康告知中已經(jīng)告

30、知或在體檢中已被發(fā)現(xiàn)的疾病來說，調(diào)閱病歷可以使核保師對被保險人的患病情況有更深入的了解某些疾病往往需要借助常規(guī)體檢項目以外的特殊檢查才能確診或加以評價，如果有既往病歷，便可以調(diào)查被保險人是否曾經(jīng)做過這些特殊檢查，這將大大提高核保工作的效率，并節(jié)省體檢費用（答案：；第頁行）60個人代理人是健康保險重要的銷售渠道，也是健康保險風(fēng)險控制過程的重要環(huán)節(jié)，其原因不包括以下哪項（）。個人代理人的忠誠度較高，欺詐行為較少個人代理人直接接觸潛在的購買者，了解這些潛在購買者的信息較為真實個人代理人在風(fēng)險控制過程中的地位和角色是保險公司內(nèi)部風(fēng)險管控人員所無法完全替代的在承保過程完成以后，個人代理人對健康保險購買者

31、風(fēng)險信息的變化情況能夠進(jìn)行具體的了解（答案：個人代理人的忠誠度較高，欺詐行為較少；第頁倒數(shù)第行）61管理式醫(yī)療組織尋求以盡可能低的成本提供盡可能高質(zhì)量的服務(wù)，因此管理式醫(yī)療組織通常采用以下措施來保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（）。通過選擇合適的醫(yī)療服務(wù)提供者來保證醫(yī)療質(zhì)量通過掌握醫(yī)院治療特權(quán)來保證醫(yī)療質(zhì)量通過部分薪金的暫押來保證醫(yī)療質(zhì)量通過對服務(wù)質(zhì)量高、有效率的醫(yī)生給予獎勵來保證醫(yī)療質(zhì)量通過對醫(yī)療服務(wù)使用的審核來保證醫(yī)療質(zhì)量（答案：；第頁）62關(guān)于健康保險的特征表述不正確的是（）。健康保險無論是醫(yī)療保險、失能保險，還是護(hù)理保險，都是為自身提供經(jīng)濟(jì)補償。由于疾病或意外傷害事故隨時可能發(fā)生，這都可能導(dǎo)致醫(yī)療費用

32、損失，都可能導(dǎo)致失能，都可能需要護(hù)理，因此，保未來是健康保險的重要特征。健康保險是以人的身體為保險標(biāo)的，不論是醫(yī)療保險、失能保險，還是護(hù)理保險，都是為了保障自己的身體，使自己的身體更健康。絕大多數(shù)健康保險都不需要指定受益人。（答案：；第至頁）63在商業(yè)健康保險產(chǎn)品定價的基本原則中，保險公司針對某一種商業(yè)健康保險產(chǎn)品制訂的價格不能明顯高于其他公司的同類產(chǎn)品，這是指（ ）。相對穩(wěn)定原則保費合理原則保費公平原則保費競爭性原則（答案：保費競爭性原則；第頁行）64長期健康保險產(chǎn)品與短期健康保險產(chǎn)品相比較，其定價時的精算假定有所不同，主要表現(xiàn)在（）。死亡率假定疾病率假定利率假定退保率假定利潤假定 （答案：

33、；第頁倒數(shù)第行）65保險合同從性質(zhì)上分有補償性合同和給付性合同兩種。一般說來，人壽保險合同屬于給付性合同，而財產(chǎn)保險合同屬于補償性合同，盡管健康保險與人壽保險都?xì)w屬于人身保險，但是大多數(shù)健康保險合同卻屬于補償性合同。（）對錯（答案：對；第頁倒數(shù)第行）66對于件均保險費相對較低的健康保險，一般采用銀行自動轉(zhuǎn)賬的續(xù)期保費收取方式，這是因為（）。銀行轉(zhuǎn)賬方便、安全、快捷銀行轉(zhuǎn)賬繳費客戶可享受優(yōu)惠銀行轉(zhuǎn)賬繳費保險公司利潤更高銀行轉(zhuǎn)賬可防止客戶因為遺忘交費而中斷保險保障對保險公司而言，銀行轉(zhuǎn)賬較其他方式更容易管理、成本更低（答案：；第頁第行）67關(guān)于個人和團(tuán)體健康保險的陳述不正確的是（）。團(tuán)體的逆選擇風(fēng)

34、險遠(yuǎn)低于個人，因此，通常情況下團(tuán)體保險的費率低于個人保險的費率保險公司承保團(tuán)體保險時，只關(guān)心整個團(tuán)體的可保性，而不計較團(tuán)體中的個人是否可保團(tuán)體健康保險的保單所有人與被保險人均是投保團(tuán)體的員工個人健康保險往往只有一個被保險人或同屬一個家庭的多個被保險人，而團(tuán)體健康保險則是保險公司和投保團(tuán)體只簽訂一份保險合同（答案：團(tuán)體健康保險的保單所有人與被保險人均是投保團(tuán)體的員工；第頁倒數(shù)第行）68職業(yè)變更條款規(guī)定被保險人變更職業(yè)后，當(dāng)職業(yè)的變更影響到被保險人的實際風(fēng)險狀況時，不正確的是（）。如果被保險人改變的職業(yè)較原來的職業(yè)更為安全，保險人將退還保險費差額如果被保險人改變的職業(yè)較原來的職業(yè)更為安全，保險人將

35、從中獲利如果被保險人改變的職業(yè)比原來的職業(yè)更具危險性，保險人將酌情增加保險費如果被保險人改變的職業(yè)比原來的職業(yè)更具危險性，保險人將對保險金的給付加以限制（答案：如果被保險人改變的職業(yè)較原來的職業(yè)更為安全，保險人將從中獲利；第頁第行）69管理式醫(yī)療有多種組織形式，一般都具有如下共同特征（）。嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核由保險公司來管理病人對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析制定改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的計劃建立對醫(yī)生、醫(yī)院及其它醫(yī)療服務(wù)提供者的報銷制度以使其在經(jīng)濟(jì)上對醫(yī)療服務(wù)的成本和質(zhì)量負(fù)責(zé)（答案：；第頁行）70根據(jù)保險法第22條第2款：“被保險人是指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權(quán)的人?！痹诮】当ｋU中，被保

36、險人只能是自然人。（）對 錯（答案：對；第頁倒數(shù)第行）71保險公司要想對險種組合作出決策，首先要對保險商品進(jìn)行分析，其內(nèi)容包括（）。未來主要的保險商品目前主要險種狀況可能成為主要盈利來源的險種銷路尚未完全失去，仍可繼續(xù)經(jīng)營的險種已經(jīng)失去銷路或者銷路未打開就衰退的險種（答案：；第頁倒數(shù)第行）72分項限額費用住院醫(yī)療保險，其主要特點是將醫(yī)療費用細(xì)分為若干項，每一項醫(yī)療費用對應(yīng)相應(yīng)的保險金額，即單項醫(yī)療費用的最大給付以其保險金額為限。由于對醫(yī)療費用進(jìn)行細(xì)分且限定各項費用的最大給付限額，因此該類產(chǎn)品一般不設(shè)免賠額。（）對 錯（答案：對；第頁行）73在多種控制費用的醫(yī)療服務(wù)補償方式中，按病種付費是一種較

37、為行之有效的手段，以下陳述不正確的是（ ）。該方式可以促使醫(yī)療機構(gòu)節(jié)省醫(yī)療費用，提高服務(wù)質(zhì)量當(dāng)被保險人在醫(yī)療機構(gòu)接受服務(wù)后，保險公司按該病種的標(biāo)準(zhǔn)費用向醫(yī)院支付費用病人治療過程中的花費如有節(jié)余，則節(jié)余部分歸醫(yī)院所有，超支部分也由醫(yī)院自行承擔(dān)由于每種疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)很難確定，保險公司一般只針對部分容易確定支付標(biāo)準(zhǔn)的病種采用該方式（答案：該方式可以促使醫(yī)療機構(gòu)節(jié)省醫(yī)療費用，提高服務(wù)質(zhì)量；第頁第行）74商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的補充或附加形式，其覆蓋范圍包括（）。補充社會醫(yī)療保險不覆蓋的醫(yī)療服務(wù)覆蓋社會醫(yī)療保險中起付線以下部分覆蓋社會醫(yī)療保險中個人共付段部分 覆蓋社會醫(yī)療保險中封頂線以上部分提供與

38、社會醫(yī)療保險覆蓋不同質(zhì)量或檔次的醫(yī)療服務(wù)（答案：；第頁行）75商業(yè)健康保險合同成立是保險人與投保人就保險合同的條款內(nèi)容達(dá)成一致的意思表示，因此，一旦保險合同成立，保險人就要承擔(dān)賠償或給付保險金的義務(wù)。（） 對錯（答案：錯；第頁第行）76在團(tuán)體健康保險的核保中，無論團(tuán)體的規(guī)模大小，核保師都不會對每個被保險人進(jìn)行單獨的核保。（）對 錯（答案：錯；第頁倒數(shù)第8行）77理賠人員依據(jù)健康保險合同約定的保障內(nèi)容，考慮已經(jīng)確認(rèn)的保險責(zé)任，按各個項目進(jìn)行理賠結(jié)算，其最終的理賠決定類型通常不包括（）。超額給付正常給付通融給付部分給付全額拒付（答案：；第頁倒數(shù)第行）78管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)健康保險一樣，不僅被保險人和

39、保險公司要承擔(dān)風(fēng)險，而且其醫(yī)療機構(gòu)也要承擔(dān)風(fēng)險。（）對 錯（答案：錯；第頁第行）79除了通過理賠過程中的嚴(yán)格審核來防范被保險人的欺詐行為外，保險公司越來越意識到，必須對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控，才能真正實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制，最終降低給付成本。對醫(yī)療服務(wù)過程的控制主要包括（）。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)利用審查醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)全國共享主治外科醫(yī)生手術(shù)意見醫(yī)療服務(wù)價格的協(xié)商確定 （答案：；第頁）80健康保險索賠申請方式多樣，常見于國外具備管理式醫(yī)療保險特點的經(jīng)營模式的方式是（）。投保人索賠申請方式投保人授權(quán)下的索賠申請方式被保險人直接索賠的申請方式被保險人授權(quán)下的直接索賠申請方式（答案：被保險人授權(quán)下的直

40、接索賠申請方式；第頁倒數(shù)第行）第8182題為套題：被保險人：王某，男性，19歲，學(xué)生 投保人：李某，王某母親投保險種：學(xué)生平安意外傷害保險與學(xué)生團(tuán)體疾病住院醫(yī)療保險保單生效日：2006年9月1日投保/核保信息：家長自愿投保，未體檢，保險公司以標(biāo)準(zhǔn)體承保。2006年12月3日，王某在學(xué)校被打傷，前往醫(yī)院治療，經(jīng)對癥治療，2006年12月10日好轉(zhuǎn)出院。出院后，2006年12月22日，李某持保險憑證（卡單）等材料向保險公司提出理賠申請。經(jīng)過審核 ，理賠人員發(fā)現(xiàn)被保險人多處受傷是在學(xué)校參與群毆所致，派出所出具了有當(dāng)事人簽字的詢問筆錄。保險公司依據(jù)保險合同條款規(guī)定“被保險人因打架、斗毆造成傷害而發(fā)生的

41、醫(yī)療費用不屬于保險責(zé)任”作出拒付決定。李某對拒付決定提出異議，抗辯稱其為王某投保時只獲得保險憑證，未獲得保險合同，且保險憑證上的責(zé)任免除中沒有上述條款，只有“未盡事宜詳見保險合同”，故要求保險公司全額賠償。81以下關(guān)于保險憑證的說法不正確的是（ ）。鑒于團(tuán)體保險的特殊性，通常是在一份團(tuán)體保險合同下，給每一個參加保險的人簽發(fā)一張單獨的保險憑證保險憑證又稱小保單，它與保險單一樣，是由保險人向被保險人開具的證明保險合同已經(jīng)有效成立的文件，但它不具有與保險單同樣的法律效力在保險憑證的內(nèi)容與保險單的相應(yīng)內(nèi)容相矛盾或者相抵觸時，如果保險憑證是對保險合同的全面陳述，那么保險憑證應(yīng)當(dāng)優(yōu)于保險單凡是保險憑證上沒

42、有列明的，均以同類的保險單為準(zhǔn)（答案：）82結(jié)合上述案例，以下分析正確的是（ ）。保險憑證是保險合同的一部分，在投保人只獲得保險憑證的情況下，只能以保險憑證作為理賠依據(jù)，因此保險公司應(yīng)承擔(dān)全部保險賠償責(zé)任盡管投保人只獲得了保險憑證，未獲得保險合同，但問題不是保險公司單方面原因?qū)е碌?，因此保險公司只需承擔(dān)部分保險賠償責(zé)任由于保險憑證上明確說明“未盡事宜詳見保險合同”字樣，因此李某對保險條款的不知情屬于自身的疏忽大意，保險公司保險公司不承擔(dān)保險賠償責(zé)任由于保險合同條款規(guī)定“被保險人因打架、斗毆造成傷害而發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于保險責(zé)任”，因此保險公司不承擔(dān)保險賠償責(zé)任（答案：）83對醫(yī)療服務(wù)使用的審核

43、是控制醫(yī)療費用并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手段，審核標(biāo)準(zhǔn)是所提供的服務(wù)在醫(yī)療上是必須的和所提供的醫(yī)療服務(wù)水平是恰當(dāng)?shù)?。這些審核主要包括（）。對病例管理的審核提供醫(yī)療服務(wù)之前的審核住院期間的審核對醫(yī)療服務(wù)合同的審核對出院計劃和對已發(fā)生費用的審核（答案：；第頁倒數(shù)第行）84據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，商業(yè)健康保險合同的保險人可以解除合同的法定情形主要有（）。投保人不履行如實告知義務(wù)的被保險人謊稱發(fā)生保險事故的被保險人健康狀況發(fā)生變化投保人、被保險人故意制造保險事故的合同效力中止二年內(nèi)雙方當(dāng)事人未達(dá)成復(fù)效協(xié)議的（答案：；第頁倒數(shù)第行）85團(tuán)體健康保險的計劃建議書通常不包括（ ）。市場發(fā)展趨勢客戶需求分析可行的保障

44、項目 初步的保障費率（答案：市場發(fā)展趨勢；第頁倒數(shù)第行）86投保單是投保人提出的投保要約，是健康保險合同的重要組成部分。在實務(wù)操作中，一般都由保險公司提供已經(jīng)印制好的統(tǒng)一格式的投保單給客戶填寫，其內(nèi)容一般不包括（ ）。保險計劃 繳費方式 健康狀況聲明書 財務(wù)及保險經(jīng)歷告知（答案：健康狀況聲明書；第129頁第10行）87以下關(guān)于健康保險條款中的職業(yè)與工種變更約定正確的是（）。在本合同有效期內(nèi)，被保險人職業(yè)或工種變更時，應(yīng)及時以書面形式通知保險人自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實付保險費多于應(yīng)付保險費的，保險人應(yīng)將多收的保險費在扣除手續(xù)費后無息退還投保人自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期

45、內(nèi)投保人實付保險費少于應(yīng)付保險費的，保險人有權(quán)更正并要求投保人加繳保險費自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實付保險費少于應(yīng)付保險費的，保險人在給付保險金時按照職業(yè)變更日后實付保險費與應(yīng)付保險費差額的水平支付被保險人變更后的職業(yè)或工種不屬于保險人承保范圍內(nèi)的，保險人對職業(yè)變更后發(fā)生的保險事故不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但在扣除手續(xù)費后退還未滿期凈保費，本合同責(zé)任終止（答案：；第頁倒數(shù)行）88根據(jù)健康保險管理辦法有關(guān)規(guī)定，健康保險產(chǎn)品中能夠進(jìn)行費率浮動的是（）。短期個人健康保險產(chǎn)品長期個人健康保險產(chǎn)品短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品長期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品（答案：短期個人健康保險產(chǎn)品；健康保險管理辦法第十六條

46、）89根據(jù)健康保險管理辦法有關(guān)規(guī)定，保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)（）。由精算責(zé)任人按照標(biāo)準(zhǔn)保費高低判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型由精算責(zé)任人按照一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型由保監(jiān)會根據(jù)風(fēng)險等級高低，確定產(chǎn)品類型由保監(jiān)會根據(jù)往年積累經(jīng)驗，確定產(chǎn)品類型（答案：；健康保險管理辦法第十三條）90根據(jù)健康保險管理辦法有關(guān)規(guī)定，保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品時，下列說法正確的是（）。附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。附加健康保險的保險金額不得小于主險保險金額。附加健康保險的保險期限不得大于主險保險期限。附加健康

47、保險的保險金額不得大于主險保險金額。（答案：附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限；健康保險管理辦法第三十一條）91根據(jù)健康保險管理辦法有關(guān)規(guī)定，以下關(guān)于費用補償型醫(yī)療保險的說法不正確的是（）。保險公司設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況保險公司銷售費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪。若發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)保險公司仍然會承擔(dān)保險責(zé)任保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品（答案：；健康保險管理辦法第三十二條）92根據(jù)健康保險管理辦法有關(guān)規(guī)定，保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險種的風(fēng)險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)