外科學創(chuàng)傷幻燈課件

1、創(chuàng) 傷Trauma創(chuàng)傷概念創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷診斷臨床表現(xiàn)治療創(chuàng)傷修復一創(chuàng)傷概念指機械性致傷因子作用于人體后造成組織連續(xù)性破壞和功能障礙。致傷因子種類： 機械性致傷因子 物理性致傷因子 化學性致傷因子 生物性致傷因子 二創(chuàng)傷分類1按流行病學分類 戰(zhàn)爭創(chuàng)傷 交通創(chuàng)傷 工業(yè)創(chuàng)傷 其它創(chuàng)傷（天災人禍、運動）2. 按受傷部位、組織器官分類由于人體各部位組織器官其結構和功能均有其特點，受傷后的臨床表現(xiàn)有所不同，所以需要加以區(qū)別。如：顱腦傷 胸部傷 腹部傷3按傷后皮膚和體表粘膜完整性分類閉合性創(chuàng)傷(closed trauma) 是指皮膚和體表粘膜在傷后尚完整的一類創(chuàng)傷。包括：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關

2、節(jié)脫位與半脫位、閉合性骨傷、閉合性內臟傷。開放性創(chuàng)傷(open trauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后完整性破壞的一類創(chuàng)傷。由于有傷口和創(chuàng)面，故有不同程度的沾染。包括：擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷、槍彈傷。閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷的區(qū)分并不是一種嚴重程度的區(qū)分，不能說開放性創(chuàng)傷比閉合性創(chuàng)傷嚴重。例如：手指切割傷-開放性，閉合性肝破裂-閉合性，后者卻比前者嚴重。區(qū)分閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷在外科學上的意義何在？開放性創(chuàng)傷有皮膚和體表粘膜完整性的破壞，易沾染細菌。開放性創(chuàng)傷有異物進入和存留的可能。需要進行清創(chuàng)術，而閉合性創(chuàng)傷一般不需要進行清創(chuàng)術。1)多發(fā)性創(chuàng)傷：multiple injury 同一機

3、械性致傷因子作用于人體，同時或相繼造成二個或二個以上的器官或部位的嚴重創(chuàng)傷。 其中一個部位或系統(tǒng)要有嚴重的創(chuàng)傷。 如骨折同時有皮膚擦傷不應算多發(fā)性創(chuàng)傷。兩個部位或器官同時受傷甲創(chuàng)傷合并乙創(chuàng)傷相鄰兩部位聯(lián)合創(chuàng)傷。 2）復合傷：compound injury 身體受到兩種或兩種以上的性質不同的致傷因子同時或相繼作用所致的創(chuàng)傷。 如：車禍后，傷員同時或相繼被火焰（物理性）燒傷，燒傷及摔傷（物理性）骨折。三創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷后機體的防御反應，其本質上是機體對致傷因子作用所產生的應激反應。反應的強度取決于創(chuàng)傷的強度。其目的在于： 1.修復受創(chuàng)傷的組織。 2.維持人體內環(huán)境的穩(wěn)定。創(chuàng)傷病理變化有局部和全身兩個方

4、面。1局部的病理過程，主要包括創(chuàng)傷性炎癥(inflammation)、細胞增生(proliferation)和組織修復(repair)。2全身反應則是機體對各種刺激因素的防御、代償或應激反應。是機體為維護自身內環(huán)境的穩(wěn)定所作出的一系列反應。（二）局部反應創(chuàng)傷性炎癥 創(chuàng)口及周圍組織可發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥。炎癥起始于微血管的反應，先時短暫的收縮，繼而發(fā)生擴張、充血；同時血管通透性增加，水、電解質、血漿蛋白滲出到組織間或體表；細胞成分滲出。同時伴有炎癥介質和細胞因子的釋放。目的：有利于創(chuàng)傷組織的修復。受傷細胞失活，出血、凝血 激肽、補體、凝血、纖溶系統(tǒng)激活 炎癥介質、細胞因子 炎癥反應（包括微循環(huán)改變、毛

5、細血管通透性增加、血漿成分的滲出，白細胞游走、趨化，細胞受損變質。臨床表現(xiàn)：紅 腫 熱 痛。常見的炎癥介質和細胞因子炎癥組織改變 血漿源和細胞源的介質微循環(huán)改變 PGE、PGI2 PGA（血管擴張）、 PGF2、TXT2（血管收縮， 血小板聚集）、LT（血管擴張）、 組氨（血管擴張或收縮）血管通透性增高 緩激肽、C5a3a、組氨、5-羥色氨、血漿成分滲出 FDP、PAF、 LT、TNF白細胞粘附、趨 C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、化（浸潤）、細 淋巴趨化因子、 FDP、 氧自由基、胞受損變質 蛋白酶、磷脂酶等全身反應創(chuàng)傷后全身應激反應的目的：維持生命必須的有效循環(huán)血量。提供能量。

6、提供修復必須的材料。1體溫反應發(fā)熱 常見低溫 少見，主要在并發(fā)休克時出現(xiàn)。2神經內分泌變化交感神經-腎上腺髓質軸 腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類物質增多。下丘腦-垂體軸 糖皮質激素分泌增多，創(chuàng)傷應激最重要的一個反應。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 分泌增加。胰高糖素和胰島素 創(chuàng)傷后胰高糖素/胰島素增加，胰島素出現(xiàn)絕對或相對不足。生長激素 分泌增加。甲狀腺激素 分泌增加。抗利尿激素 分泌增加。醛固酮增加水鈉排出減少ABC神經-內分泌調節(jié)下丘腦垂體ACTH、ADH、GH交感N腎上腺髓質兒茶酚胺血管收縮心排量回吸收Na+、水血容量增加維持重要器官灌注腎素血管緊張素醛固酮一系列神經內分泌變化

7、對較重的傷員來說有重要的意義。因為就維持生命的首要條件而言，機體必須有足夠的有效循環(huán)血量對重要器官進行灌注。兒茶酚胺增多可使心率加快、心肌收縮力加強、外周和多數(shù)內臟器官血管收縮，但心、腦、肺等重要器官仍保持血液灌流。3代謝變化由于糖皮質激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素等分泌增加，促進機體的分解代謝而供能和提供修復創(chuàng)傷所必須的材料。另一方面，可導致機體細胞群減少，不利于機體情況。所以需要全身營養(yǎng)支持。糖代謝變化 由于糖原分解增加，應激時體內糖代謝變化的總結果是血糖升高而葡萄糖利用下降。 體內糖原貯存量：300-500g。 900 Kcal脂肪代謝 使體內脂肪動員與分解加速而成為主要的供能物質

8、，血漿游離脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)迅速升高，更新率加快，血酮體升高。此時外源性脂肪的補充可提供機體所需的能量，同時提供需要的必需脂肪酸，具有“節(jié)氮效應”。蛋白質代謝創(chuàng)傷應激時的蛋白質的主要變化是分解代謝加速，尿氮排出增加。出現(xiàn)負氮平衡。白蛋白轉化為氨基酸以氮的形式從尿中排出。例：嚴重燒傷病人每天的能量消耗在2500-5000 KCal，折算成大米需712-1424g，才能滿足其能量消耗。而每日從尿中排出的氮約： 30g 188g蛋白質 1Kg廋肉。4. 免疫功能變化嚴重創(chuàng)傷可導致機體免疫功能降低。內源性皮質激素；粒細胞功能；兒茶酚胺：淋巴細胞功能；免疫抑制劑（PGE2）后果：感染發(fā)生

9、。四創(chuàng)傷診斷1診斷原則(1) 詳細了解創(chuàng)傷病史和既往史。(2) 全面細致的體格檢查。(3) 必要的輔助檢查。(4) 有無復合性創(chuàng)傷、多發(fā)性創(chuàng)傷。2. 輔助檢查：常規(guī)檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)特殊檢查： 穿刺：積血、積液、血氣胸； 導管：導尿管，中心靜脈壓判斷血容量。影象學檢查：X線，CT，B超；：3檢查創(chuàng)傷病人時應注意 危重情況：如窒息、大出血等，必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤時間。 檢查步驟簡捷，可詢問病史和體格檢查同時進 行，檢查動作輕巧，勿加重損傷。 重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱匿 的創(chuàng)傷。 接受多個病人時不要忽視不出聲的病人。 一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理的過程中密

10、切觀察。五. 臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：疼痛：疼痛程度與創(chuàng)傷刺激強度、炎癥反應的強弱等有在，同時創(chuàng)傷的部位、個體差異也有關。腫脹：出血、炎性滲出腫脹。腫脹與部位有關，疏松組織，腫脹明顯，致密組織常不明顯，但危害更大。功能障礙：疼痛、腫脹運動受限。組織器官結構破壞影響功能，如果骨折、骨關節(jié)創(chuàng)傷：活動度明顯受影響；腦創(chuàng)傷意識障礙。傷口或創(chuàng)面：開放性創(chuàng)傷的特點；傷口的形狀、大小、深度、血管受損情況、是否繼續(xù)出血，有否異物等。全身表現(xiàn)：體溫、R、P、BP：組織部份壞死、血液成份的分解產物T，體溫過高(伴有感染或中樞性高熱)；兒茶酚胺等作用P，較重的創(chuàng)傷，可致R，增加換氣；尿量：尿量，無尿（合成代謝；脂肪蛋白質

11、消耗，體重。其它：精神：乏力、嗜睡；六治療目的：修復創(chuàng)傷的組織和恢復生理功能。原則：1、搶救生命； 2、盡力防止并發(fā)癥的發(fā)生； 3、修復創(chuàng)傷部位的解剖結構，盡力保存未失活的組織； 但不應強求解剖結構而加重創(chuàng)傷。如閉合性骨折手法復位。（一）急救(First aid)較重和重癥創(chuàng)傷救治應從現(xiàn)場著手。搶救危重創(chuàng)傷者生命的基本措施可概括為“”支持。即Airway 氣道Breathing 呼吸Circulation 循環(huán)支持。優(yōu)先搶救的急癥：心搏驟停窒息大出血開放性氣胸休克腹部內臟脫出傷口或創(chuàng)面急救的注意事項： 搶救積極、鎮(zhèn)定、工作有序。 不可忽視沉默病人。 防止搶救中加重創(chuàng)傷。 防止醫(yī)源性損害。一般性

12、處理 1. 體位及局部制動 2. 預防和治療感染 3. 維持體液平衡和營養(yǎng)代謝 4. 對癥:鎮(zhèn)靜止痛、心理治療 開放性傷口的處理一般情況下，我們將傷口分為： （傷口的類型） 清潔傷口 污染傷口 感染傷口1清潔傷口(cleaning wound) 通常指無菌手術的傷口，可直接縫合。2污染傷口(contaminated wound)指沾有細菌但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般認為傷后小時內處理的傷口屬此類。但亦有例外，如沾染嚴重或細菌毒力強，在小時即可變?yōu)楦腥緜冢活^面部，由于局部循環(huán)好，12小時或更長仍可按污染傷口處理。處理污染傷口的方法稱清創(chuàng)術(Debridement）。目的是使沾染傷口變?yōu)榛蚪咏?/p>

13、潔傷口，當即縫合或延期縫合（-天），爭取達到一期愈合。清創(chuàng)術是創(chuàng)傷外科最常用的基本技術，它包括切開傷口、擴大傷口、切除失活組織、清除異物、止血、引留和固定等一系列操作。3感染傷口(infected wound)包括延期處理的開放傷口、膿腫切開引留傷口、手術感染傷口等。傷口有滲液(exudate)、膿液(pus)、壞死組織(necrosis tissue)，周圍組織紅腫。處理：換藥（dressing change)達到二期愈合。4異物存留傷后異物原則上應取出，感染病灶內的異物尤其應盡早取出。某些深部異物或數(shù)量多且分散手術難度大，如不損及重要臟器，可保留觀察。雙大腿膝部散彈右肺子彈5. 功能鍛煉恢

14、復生理功能。并發(fā)癥感染：最常見的是化膿性感染，開放性傷口易出現(xiàn)傷口感染，破傷風感染，相當嚴重的感染。休克：是創(chuàng)傷早期死亡的主要原因。 低血容性休克。MOF（多器官功能衰竭）：ARDS，應激性潰瘍，急性腎衷竭。創(chuàng)傷修復(repair)創(chuàng)傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質充填、連接或替代缺損組織。理想的創(chuàng)傷修復是組織缺損由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能。然而，人體各組織細胞固有的增生能力不同。 因此，各種組織器官創(chuàng)傷后修復情況不一。根據(jù)其增生能力的不同： 完全修復：如上皮細胞、血管內皮細胞、成骨細胞。 不完全修復（瘢痕修復）：某些組織創(chuàng)傷后不能靠原來的細胞修復，則由其它性質的

15、細胞來代替，常是成纖維細胞及所排泌的細胞外基質代替。如肌細胞、神經細胞、心肌細胞等。組織修復過程： 纖維蛋白充填期：48-72小時 受傷后傷口和組織裂隙先為血凝塊充填，而后發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥時血管通透性增加，有纖維蛋白滲出附加其間。有人亦稱此階段為炎癥反應期。作用：封閉傷口、止血。纖維蛋白充填期細胞增生期：4-8周創(chuàng)傷性炎癥不久，即有新生的細胞在局部出現(xiàn)。傷后6小時有成纖維細胞增生。傷后24-48小時有血管內皮細胞的增生。出血和凝血過程可釋放血小板衍化生長因子（PDGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、轉化生長因子（TGF）等多種生長因子（GF）。它們趨化和刺激成纖維細胞、血管內皮細胞分裂、增殖。

16、增生的成纖維細胞來自受傷部位，即“就地”增生，也可通過炎癥反應的趨化，來自創(chuàng)面臨近組織。新生的毛細血管則主要是以“發(fā)芽”方式形成。多種生長因子作用下，組織中處于“修眠”狀態(tài)的血管內皮細胞，活化形成毛細血管胚芽，成袢狀長入創(chuàng)區(qū)，最后相互連接形成毛細血管。肉芽組織(granulation tissue)由成纖維細胞及其排泌的細胞外基質和膠原、血管內皮細胞、新生毛細血管等構成。其外觀新鮮、成顆粒狀、有光澤、觸之易出血，故得名。肉芽組織形成的意義： 充填創(chuàng)口 保護創(chuàng)口/面，防止細菌感染 減少出血 機化血塊、壞死組織和其它異物 為新生上皮提供養(yǎng)料 為再上皮化創(chuàng)造進一步的條件細胞增生期細胞增生期細胞增生期

17、細胞增生期組織塑形期新生組織并不一定都能適合于機體生理功能的需要，故自身要對其進行塑形，以適應其功能的需求。如骨痂的重塑形。瘢痕的恢復。組織塑形期傷口愈合的類型1.一期愈合（原發(fā)愈合）(healing by first intention) 是指組織缺損主要由原來性質的細胞來修復，被修復組織處僅有少量纖維組織,恢復原有的結構和功能。如上皮細胞修復皮膚粘膜、內皮細胞修復血管、成骨細胞修復骨骼，愈合后功能良好。這是創(chuàng)傷后組織愈合的理想結果。一期愈合2.二期愈合(healing by second intention)指某些組織創(chuàng)傷不能靠原來性質的細胞修復，而由其它性質的細胞，即通過纖維組織增生來代

18、替，故又稱“瘢痕愈合”。愈合雖能修復創(chuàng)傷，但形態(tài)和功能都不能完全復原，而且可能有瘢痕攣縮或增生，引起畸形。常發(fā)生在切口對合不良、創(chuàng)面組織缺損、膿腫切開或感染的創(chuàng)口。二期愈合二期愈合后頦頸畸形二期愈合后爪形手畸形二期愈合后粘連瘢痕畸形外科醫(yī)師的作用就是使二期愈合的創(chuàng)口盡量一期愈合。影響傷口愈合的因素1全身因素 年齡因素 衰老是影響創(chuàng)傷愈合的主要全身因素。老年人各種組織細胞本身的再生能力減弱，加之血管老化導致血供減少，因而創(chuàng)傷或修復顯著延遲。 低蛋白血癥、嚴重貧血。 全身疾患 a.糖尿病 b.動脈粥樣硬化。 細胞毒性藥物和放射治療。 類固醇抗炎藥物。 炎癥是創(chuàng)傷愈合的先導，沒有炎癥就不會有纖維組織增生和血管形成。類固醇抗炎藥物是臨床應用最廣泛的一種抗炎藥物，有明顯的抑制創(chuàng)傷愈合的作用。其主要機理是抑制炎癥過程和促進蛋白質分解。2局部因素 局部感染。 傷口內壞死、失活組織和血凝塊。 異物存留。 血腫或死腔。 局部血液供應障礙。 局部固定不良。局部用藥 如使用腎上腺素，加重了局部缺血和繼發(fā)出血。創(chuàng)面局部外環(huán)境。 有研究