安全事故調(diào)查報(bào)告15頁(yè)課件

1、安全事故報(bào)告 事故概述13 事故的原因分析4 事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失2 目 錄 事故的教訓(xùn)4 事故的教訓(xùn) 事故后的措施6 事故的經(jīng)過(guò)5 事故的教訓(xùn)一、事故概述事故發(fā)生時(shí)間：2019年3月19日星期四 11點(diǎn)10左右事故現(xiàn)場(chǎng)管理人員：權(quán)力 陳小方 張炳才 杜志文事故發(fā)生地點(diǎn)：A1棟廠房二樓車(chē)間裝配JXB線，F(xiàn)CT測(cè)試儀事故發(fā)生的位置ICT/FCT操作員左手被壓工裝卡在下針床的底部二、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失人員傷亡情況ICT/FCT操作員左手食指尖端骨折，肌肉組織嚴(yán)重受損，左手中指肌肉組織破裂。醫(yī)療費(fèi)用待定設(shè)備受損維修費(fèi)用無(wú)造成生產(chǎn)流失工時(shí)無(wú)三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2019年3月19日，在總裝

2、車(chē)間自動(dòng)化線生產(chǎn)產(chǎn)品時(shí)，F(xiàn)CT測(cè)試儀正在測(cè)試產(chǎn)品， 11點(diǎn)10分左右，后面工序分板機(jī)操作員：林永福（2019年3月新進(jìn)儲(chǔ)干）隨意把記號(hào)筆放置工裝（背面帶有磁鐵）順手扔到FCT測(cè)試針床底座底部，此時(shí)FCT上下針床都在運(yùn)行狀態(tài)，被扔的記號(hào)筆工裝卡在下針床的底部，導(dǎo)致FCT測(cè)試儀測(cè)試完成后，無(wú)法復(fù)位到設(shè)備原始狀態(tài)，操作員發(fā)現(xiàn)測(cè)試工裝被卡住，于是找來(lái)鐵錘敲打被卡在FCT針床底部帶有磁鐵的工裝，被卡的工裝斷裂后，下針床氣缸正常復(fù)位，測(cè)試針床突然下行導(dǎo)致ICT/FCT操作員左手被壓。三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分板機(jī)操作員將工裝順手扔進(jìn)FCT設(shè)備內(nèi)；帶有磁鐵的工裝被卡在下針床的底部，導(dǎo)致FCT測(cè)試儀無(wú)法復(fù)位；操作員找

3、來(lái)鐵錘敲打被卡在FCT針床底部帶有磁鐵的工裝；被卡的工裝斷裂后，下針床氣缸正常復(fù)位下行，導(dǎo)致操作員伍俊左手被壓；操作員左手食指尖端骨折，肌肉組織嚴(yán)重受損，左手中指肌肉組織破裂。三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)事故發(fā)生后，安全管理委員會(huì)成員將操作員送往醫(yī)院進(jìn)行包扎，隨后生產(chǎn)管理科科長(zhǎng)、設(shè)備管理科與工程技術(shù)科及現(xiàn)場(chǎng)三結(jié)合對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行取證、調(diào)查，查清事故前后經(jīng)過(guò)。此次事故造成操作員左手食指尖端骨折，肌肉組織嚴(yán)重受損，左手中指肌肉組織破裂。四、事故原因分析經(jīng)初步調(diào)查：1、自動(dòng)化JXB1線在生產(chǎn)神龍HS-C6301產(chǎn)品時(shí)，分板機(jī)操作員工：林永福將記號(hào)筆工裝（背面帶有磁鐵）扔向FCT設(shè)備外殼，磁鐵未能吸住直接掉進(jìn)FCT下針

4、床的底部，間接造成事故的發(fā)生。經(jīng)調(diào)查該員工是2019年3月新入職儲(chǔ)干，因剛進(jìn)公司時(shí)間不久，生產(chǎn)安全意識(shí)不夠強(qiáng)，隨意亂扔工裝，嚴(yán)重違反公司勞動(dòng)紀(jì)律、工藝紀(jì)律。2、ICT/FCT操作員對(duì)設(shè)備出現(xiàn)故障未按設(shè)備故障處理流程進(jìn)行操作：即“將故障報(bào)告給上級(jí)”，而是自己用鐵錘敲敲打FCT設(shè)備內(nèi)被卡住的工裝，在記號(hào)筆工裝被敲擊斷裂后，下針床氣缸正常復(fù)位，而其左手恰好放置在針床底部，故導(dǎo)致左手被針床壓傷。1.事故原因1、人操作員：接受安全知識(shí)教育和設(shè)備安全操作培訓(xùn)不足，自我防范意識(shí)差，安全意識(shí)薄弱。在實(shí)際工作中，缺乏對(duì)設(shè)備、性能、運(yùn)行狀況及操作規(guī)程熟悉程度的掌握。現(xiàn)場(chǎng)管理人員：為對(duì)員工工藝紀(jì)律、勞動(dòng)紀(jì)律執(zhí)行情況

5、做好監(jiān)督、糾正，對(duì)員工日常應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)及安全重點(diǎn)注意事項(xiàng)的培訓(xùn)未落實(shí)到位，未及時(shí)對(duì)設(shè)備的點(diǎn)檢及安全防護(hù)工作做好監(jiān)控。2、機(jī)記號(hào)筆工裝（背面帶有磁鐵）卡在FCT測(cè)試針床底部，此時(shí)FCT上下針床都在運(yùn)行狀態(tài)，導(dǎo)致FCT測(cè)試儀測(cè)試完成后，無(wú)法復(fù)位到設(shè)備原始狀態(tài)。2.事故分析四、事故原因分析3、法 作業(yè)方法說(shuō)明不夠詳細(xì)，沒(méi)有將安全注意事項(xiàng)細(xì)化到操作作業(yè)指導(dǎo)書(shū)中。 作業(yè)管理制度不完善，現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)人為的不安全行為未做及時(shí)的管控。 作業(yè)的警示標(biāo)識(shí)未做到位，不足以引起員工的注意。四、事故原因分析五、事故后的措施 1、人嚴(yán)格要求作業(yè)員按照操作規(guī)程操作，后續(xù)ICT/FCT更換測(cè)試工裝由技術(shù)員或設(shè)備工程師進(jìn)行，

6、對(duì)有安全隱患的操作動(dòng)作，技術(shù)員和現(xiàn)場(chǎng)三結(jié)合要及時(shí)制止并提出警告，對(duì)屢教不改的進(jìn)行適當(dāng)處罰。員工培訓(xùn)對(duì)安全生產(chǎn)部分的比重增加，包括崗前的安全知識(shí)培訓(xùn)、班前會(huì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的灌輸、員工技能水平考核的培訓(xùn)等。要求現(xiàn)場(chǎng)管理人員加強(qiáng)對(duì)員工工藝紀(jì)律、勞動(dòng)紀(jì)律執(zhí)行情況的確認(rèn)，并增設(shè)安全巡檢的職責(zé)，主要針對(duì)人員操作的不安全行為和設(shè)備設(shè)施的不安全狀態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)確認(rèn)。五、事故后的措施3、法重新細(xì)化作業(yè)操作流程及作業(yè)方法，制訂出切實(shí)可行作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，并將注意事項(xiàng)用紅色字體標(biāo)注。作業(yè)管理制度的完善，要求現(xiàn)場(chǎng)管理人員巡檢時(shí)對(duì)員工的操作規(guī)范進(jìn)行檢查并不定時(shí)的進(jìn)行作業(yè)觀察。對(duì)容易發(fā)生事故的環(huán)節(jié)做好警示圖，重點(diǎn)說(shuō)明需注意的項(xiàng)目。2、機(jī)

7、重新梳理作業(yè)規(guī)范，做好定期的設(shè)備點(diǎn)檢。對(duì)于一些危險(xiǎn)性設(shè)備粘貼安全警示標(biāo)簽，將此次事故教訓(xùn)做成警示標(biāo)示粘貼在設(shè)備，以示警惕！六、事故的教訓(xùn) 1、鑒于此次事故，充分暴露出我們的安全生產(chǎn)工作還存在眾多不足，各科室應(yīng)清醒的認(rèn)識(shí)到安全形勢(shì)的嚴(yán)峻性與安全工作的重要性，在今后的工作中要深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)安全教育、監(jiān)管以及工作技能的培訓(xùn)，全面提升員工安全意識(shí)，確保公司安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)，防止重大事故的發(fā)生。2、組織各部門(mén)共同參與的危險(xiǎn)源識(shí)別大檢查、整個(gè)工業(yè)園范圍的的危險(xiǎn)源徹底大排查等活動(dòng)。檢查內(nèi)容增加對(duì)人的不安全行為的檢查以及所有潛在危險(xiǎn)源的預(yù)防及應(yīng)急措施，同時(shí)做好設(shè)備安全警示標(biāo)志。3、建立查崗巡檢制度，并責(zé)成現(xiàn)場(chǎng)PQ