第10章腫瘤病人護(hù)理

1、第10章腫瘤病人護(hù)理腫瘤概念:機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外有害因素長期作用過度增生異常分化新生物第一節(jié) 概述一.分類：1.良性腫瘤：“瘤”。呈膨脹性生長，生長緩慢，有包膜或邊界清楚，無浸潤和轉(zhuǎn)移能力，對機(jī)體危害小。2.惡性腫瘤：呈浸潤性生長，生長速度快，無包膜，邊界不清，有浸潤和轉(zhuǎn)移能力，對機(jī)體危害大。 癌（上皮組織） 肉瘤（間葉組織） 母細(xì)胞瘤（胚胎組織）3.交界性腫瘤：組織和生物學(xué)介于良、惡性之間良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大生長方式膨脹性生長，常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿咏櫺陨L，無包膜，一般與周圍組織

2、分界不清楚，通常不能推動生長速度緩慢較快繼發(fā)改變很少發(fā)生壞死、出血常發(fā)生出血、壞死、潰瘍轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移常有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)后很少復(fù)發(fā)手術(shù)等治療后較多復(fù)發(fā)對機(jī)體影響較小，主要為局部壓迫或阻塞作用。如發(fā)生在重要器官也可引起嚴(yán)重后果大，除壓迫、阻塞外，還可以破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處的組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)二.病因1.外源性致癌因素（1）環(huán)境因素：化學(xué)因素：烷化劑有機(jī)農(nóng)藥肺癌、造血器官腫瘤等； 煤煙垢、瀝青等皮膚癌、肺癌； 亞硝胺類，腌制、熏烤食物食管、胃、肝癌物理因素：電離輻射皮膚癌、白血病 紫外線皮膚癌生物因素：主要為病毒。EB病毒鼻咽癌； 單純皰疹病毒宮頸癌；乙型肝炎病毒肝癌 C型RNA病

3、毒白血病、霍奇金病（2）不良生活方式：進(jìn)食霉變、腌制、煙熏、油炸食品；高脂肪低纖維、低維生素飲食；長期吸煙、飲酒等。（3）慢性炎癥與癌前期病變：經(jīng)久不愈的竇道、潰瘍。2.內(nèi)源性促癌飲食：機(jī)體因素（1）遺傳因素：腫瘤有遺傳傾向性。（2）內(nèi)分泌因素：雌激素、催乳素乳腺癌 雌激素子宮內(nèi)膜癌（3）免疫因素：丙種球蛋白缺乏癥白血病、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤獲得性免疫缺陷綜合征惡性腫瘤（4）心理-社會因素長期壓抑、精神壓力大、重大精神刺激、劇烈情緒波動易患惡性腫瘤。三.病理1.發(fā)生發(fā)展：癌前期：上皮增生明顯，伴有不典型增生。原位癌：僅限于上皮層內(nèi)，未突破基膜。浸潤癌：突破基膜并向周圍組織浸潤和發(fā)展，破壞周圍 正常

4、組織結(jié)構(gòu)。2.細(xì)胞分化：高分化：惡性程度低； 低分化：惡性程度高； 中分化：介于兩者之間。3.轉(zhuǎn)移途徑：直接浸潤、淋巴、血行、種植轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移 四.治療原則多采用綜合治療方法：手術(shù)、放療、化療、生物治療、內(nèi)分泌（激素）治療、中醫(yī)藥治療等。惡性腫瘤處理原則早期：手術(shù)治療為主。中期：手術(shù)或局部放療為主，輔以全身化療。晚期：手術(shù)前中后放療或化療，輔以全身支持療 法和局部對癥治療。 如何提高腫瘤的療效？（三早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）1.手術(shù)治療：是治療惡性腫瘤最重要、首選方法。良性和臨界性腫瘤：腫瘤連同包膜完整切除，做病理檢查惡性腫瘤的手術(shù)方式：(1)根治手術(shù)：適用于早中期腫瘤，腫瘤所在器官大部分

5、 或全部，連同周圍正常組織及區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。 (2)擴(kuò)大根治術(shù)：適用于早中期腫瘤，在根治范圍基礎(chǔ)上 適當(dāng)切除附近器官和區(qū)域淋巴結(jié)。 (3)姑息手術(shù)：適用于晚期腫瘤，以手術(shù)治療解除或減輕 癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存期。2.抗癌藥物治療(簡稱化療)是應(yīng)用化學(xué)藥物殺滅腫瘤的方法，屬于全身治療。(1)抗癌藥種類：按其作用機(jī)制分為6類抗代謝類：如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等生物堿類：如長春新堿、羥喜樹堿等細(xì)胞毒素類：如氮芥、環(huán)磷酰胺、白消安等抗菌藥物類：如多柔比星(阿霉素)、平陽霉素等激素類：如性激素、腎上腺皮質(zhì)激素等其他類：如順鉑、門冬酰胺酶等 (2) 化療給藥途徑：靜脈滴注、靜脈推注、口服、

6、肌內(nèi)注射等全身給藥方法。還可行腫瘤內(nèi)注射、動脈內(nèi)注入、局部灌注、介入治療及化療泵持續(xù)灌注治療等方法。 (3)化療毒副作用：白細(xì)胞、血小板減少惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等消化道反應(yīng)脫發(fā)血尿免疫功能降低，病人易并發(fā)細(xì)菌或真菌感染。(4)化療禁忌證：年老體弱、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)外周血白細(xì)胞3109/L，血小板80109/L伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患骨髓移植病人嚴(yán)重貧血或血漿清蛋白低下3.放射治療(簡稱放療)是用治療機(jī)或核素產(chǎn)生的射線治療腫瘤的方法。是一種局部治療方法。主要作用：預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、根治腫瘤、與手術(shù)聯(lián)合治療、 姑息性治療。（1）方法：外照射與內(nèi)照射。（2）腫瘤對放射線的敏感性分類：高度敏感，適

7、宜放療，效果好，淋巴造血系統(tǒng)、性腺腫瘤中度敏感，鼻咽癌、宮頸癌、肺癌等低度敏感，效果不佳，胃腸道腺癌、軟組織及骨腫瘤等(3)放療禁忌證：一般情況差，嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)外周血白細(xì)胞3109/L，血小板80109/L伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥已有嚴(yán)重反射損傷部位的腫瘤復(fù)發(fā)者4.生物治療是應(yīng)用一類生物制品調(diào)動患者自身的抗癌能力，通過增強(qiáng)機(jī)體固有的抗癌機(jī)制來抑制、殺滅癌細(xì)胞，從而達(dá)到治療腫瘤的目的的方法。5.內(nèi)分泌（激素）治療用于某些發(fā)生、發(fā)展與激素密切相關(guān)的腫瘤治療。如卵巢癌可用黃體酮類藥物、乳腺癌可用他莫昔芬。6.中醫(yī)藥治療可提高免疫力、改善新陳代謝、減輕放化療毒副作用。第二節(jié) 腫瘤病

8、人的護(hù)理一.護(hù)理評估（一）健康史1.吸煙史2.飲酒史3.不良的飲食習(xí)慣4.感染史5.其他病史：癌前病變、遺傳等（二）身體狀況1.局部表現(xiàn)（1）腫塊：是體表或淺在腫瘤的最早癥狀。應(yīng)注意其部位、大小、形狀、邊界、質(zhì)地、活動度及有無疼痛等。（2）疼痛：早期一般無疼痛或僅有隱痛。良性腫瘤發(fā)展到一定階段，則疼痛明顯，常難以忍受。惡性腫瘤發(fā)展到中晚期時常會出現(xiàn)疼痛。(3)潰瘍：為體表或空腔臟器的惡性腫瘤特點。若生長過快，血供不足使表面組織壞死可形成潰瘍。惡性腫瘤潰瘍呈火山口狀或菜花狀，分泌物有惡臭。(4)出血：來自潰瘍或腫瘤破裂。體內(nèi)腫瘤少量出血常表現(xiàn)為血痰、黏液血便或血性白帶大量出血表現(xiàn)為咯血、嘔血或黑

9、便等。(5)梗阻：腫瘤達(dá)到一定體積可阻塞或壓迫空腔臟器，引起梗阻癥狀。食管癌出現(xiàn)吞咽困難，胰頭癌、膽管癌合并黃疸，結(jié)、直腸癌出現(xiàn)腸梗阻。(6)轉(zhuǎn)移癥狀：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴結(jié)腫大；血行轉(zhuǎn)移相應(yīng)表現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生病理性骨折肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛等。2.全身表現(xiàn)早期多無明顯全身癥狀惡性腫瘤中晚期出現(xiàn)全身性改變乏力、消瘦發(fā)熱貧血惡病質(zhì)，為晚期腫瘤全身衰竭表現(xiàn)。 警惕早期癥狀和體征 持續(xù)性聲嘶干咳、痰中帶血：提示喉癌或肺癌。消瘦、貧血或大便習(xí)慣改變、大便帶血：提示大腸等消化系統(tǒng)癌吞咽困難胸骨后不適感：提示食管癌。頭痛、耳鳴、聽力下降、鼻咽分泌物帶血：提示鼻咽癌無痛性血尿：提示腎癌；膀胱癌身體表淺部位

10、出現(xiàn)異常腫塊：提示惡性淋巴瘤、鼻煙癌、甲狀腺癌、乳腺癌等皮膚粘膜潰瘍不愈：提示皮膚癌體表黑痣或疣色澤改變和增大：提示惡性黑色素瘤不規(guī)則、不正常陰道出血：提示宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等不明原因的發(fā)熱：提示白血病惡性淋巴瘤腎癌（三）輔助檢查1.實驗室檢查2.影象學(xué)檢查4.病理學(xué)檢查3.內(nèi)鏡檢查 1.實驗室檢查 （1）血、尿和糞便常規(guī)檢查。（2）血清學(xué)檢查：肝癌、骨肉瘤血中堿性磷酸酶升高。（3）免疫學(xué)檢查：甲胎蛋白(AFP)增高對診斷肝癌有意義 2.影像學(xué)檢查X線、超聲波、各種造影、放射性核素、數(shù)字減影攝像(DSA)、CT、MRI、正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層(PET)等。 3.內(nèi)鏡檢查支氣管鏡、胃鏡、

11、腸鏡、腹腔鏡、子宮鏡等。 4.病理學(xué)檢查：是目前診斷腫瘤的唯一定性方法。包括細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查。 （四）腫瘤分期1.早中晚分期法：早期：腫瘤小、局限原發(fā)部位、無轉(zhuǎn)移 中期：瘤體增大、有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 晚期：瘤體廣泛侵及鄰近組織器官、且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2.國際TNM分期法：0-4，0代表無，1代表小，4代表大T：原發(fā)腫瘤 ：T1-T4 N：區(qū)域淋巴結(jié)：N0-N3 M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ：MO-MI 腫瘤病人有哪些心理特點？治病心理患病心理 未確診前-焦慮反應(yīng)確診之后-震驚否認(rèn)、憤怒、憂郁、接受開始治療- 憂慮、害怕效果不佳- 恐懼、絕望在腫瘤護(hù)理中，心理護(hù)理、社會支持占有特別重要的位置。（五）心理-社會狀

12、況1.震驚否認(rèn)期：“不，不是我”2.憤怒期：“為什么是我”3.磋商期：“如果，我一定-”4.抑郁期：“好吧，那就是我”5.接受期：“既然是我，那就去面對吧” 腫瘤病人心理反應(yīng)二.護(hù)理問題1.焦慮/恐懼 與擔(dān)憂疾病預(yù)后和治療等有關(guān)2.疼痛 與腫瘤生長侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫等有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙等有關(guān)4.有組織完整性受損的危險 與放化療、腫瘤根治術(shù)等造成的皮膚損害有關(guān)5.潛在并發(fā)癥 皮膚和黏膜受損、急性腎衰竭等三.護(hù)理措施（一）心理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。密切觀察病人心理分期，給予相應(yīng)的心理支持和疏導(dǎo)。促進(jìn)病人間良好的情緒交流。爭

13、取家屬親友的密切配合。（二）疼痛的護(hù)理評估疼痛的原因、程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間選擇控制疼痛的方法非藥物止痛：分散注意力，加強(qiáng)心理護(hù)理。藥物止痛：三階梯治療方案輕度疼痛：非阿片類，解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林）中度疼痛：弱阿片類（可待因）重度疼痛：強(qiáng)阿片類（嗎啡、哌替啶）注意事項：藥物的選擇由弱到強(qiáng)按順序提高， 按時正確給藥（三）預(yù)防感染（1）加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防呼吸道感染。（2）放化療病人，避免出入公告場所，防止 皮膚和黏膜損傷。（3）白細(xì)胞低時，采取保護(hù)性隔離。（4）必要時，遵醫(yī)囑正確使用抗生素。（四）手術(shù)治療的護(hù)理1.營養(yǎng)與飲食護(hù)理：高蛋白、高熱量、高維 生素飲食。2.術(shù)前準(zhǔn)備3.功能鍛煉（五）放射治

14、療的護(hù)理1.全身反應(yīng)的護(hù)理病人常出現(xiàn)乏力、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。指導(dǎo)病人放療前后靜臥30分鐘，保證充分的休息和睡眠。加強(qiáng)營養(yǎng)。副作用：骨髓抑制。每周檢查血常規(guī)，白細(xì)胞3109/L，血小板80109/L，暫停放療，同時給予生血藥，嚴(yán)重時輸入新鮮血，注意消毒隔離。2.局部反應(yīng)的護(hù)理（1）皮膚反應(yīng)的護(hù)理：皮膚反應(yīng)：紅斑、干性脫皮及濕性脫皮。保護(hù)照射野皮膚，內(nèi)衣柔軟、寬大、吸濕性強(qiáng)，照射部位忌用肥皂和粗糙毛巾擦洗，避免冷熱刺激和日光照射。（2）黏膜反應(yīng)的護(hù)理：放射性眼炎：抗生素眼藥水/膏?？谇唬蝴}水、呋喃西林溶液漱口。鼻炎：魚肝油、復(fù)方薄荷油滴鼻。喉炎：蒸汽吸入。腸炎：抗生素灌腸。（六）化療病

15、人的護(hù)理1.一般護(hù)理：心理護(hù)理，飲食指導(dǎo)，適度活動。2.局部毒性反應(yīng)的護(hù)理：（1）靜脈注射前后均用生理鹽水沖入，推藥過程反復(fù)抽 回血，以確保針頭在血管內(nèi)。 （2）若注射部位刺痛、燒灼或水腫，則提示藥液外漏， 需立即停止用藥，連接注射器抽回漏于皮下藥液后 拔出針頭，可用利多卡因+地塞米松做局部封閉； 24h內(nèi)局部冷敷，24h后用金黃散或50%硫酸鎂濕熱敷3.全身毒性反應(yīng)的護(hù)理：（1）消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食等。 化療期間大量飲水，以減輕藥物對消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄?；熐昂侠硎褂面?zhèn)吐藥，減輕胃腸道反應(yīng)。調(diào)節(jié)飲食，給予少油膩、易消化、刺激小、富含維生素的飲食。嚴(yán)重的惡心、嘔吐，嚴(yán)密觀察并做好記錄。（2）骨髓抑制：主要為血細(xì)胞減少。應(yīng)定時檢查血常規(guī)。當(dāng)白細(xì)胞3109/L，血小板80109/L，停止化療。白細(xì)胞1109/L時易感染，護(hù)理措施：保護(hù)性隔離，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。病房用紫外線消毒，濕式掃床，地面消毒。觀察病人有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、血尿及便血等，嚴(yán)防利器損傷病人皮膚，注射完畢時壓