國(guó)家基本藥物目錄及合理使用課件

1、國(guó)家基本藥物制度解讀及合理使用提 綱國(guó)家基本藥物簡(jiǎn)介臨床如何合理用藥國(guó)家基本藥物的合理使用 抗微生物藥 糖皮質(zhì)激素注射劑關(guān)于藥物的系統(tǒng)工程 藥 物 和 治 療 學(xué) 委 員 會(huì)本 單 位 治 療 指 南（路 徑）國(guó) 家 藥 物 政 策 本 單 位處 方 集 目 錄本 單 位處 方 集 國(guó) 家處 方 集國(guó) 家 基 本 藥 物 目 錄國(guó) 家 標(biāo) 準(zhǔn) 治 療 指 南國(guó)家基本藥物制度解 讀國(guó)家基本藥物制度的概念一、國(guó)家基本藥物： 指適用基本醫(yī)療需求、劑型適宜、安全有效、價(jià)格合理、保障供應(yīng)、公眾公平獲得的藥品。是用以滿足民眾健康醫(yī)療需求的基本藥物，它是安全性高、療效好、價(jià)格合理、質(zhì)量符合國(guó)家規(guī)定、使用方便

2、的藥品。國(guó)家基本藥物制度的概念二、國(guó)家基本藥物目錄：指包含所有經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)而遴選出的具有代表性、可供疾病預(yù)防和治療時(shí)選擇的基本藥物清單。國(guó)家基本藥物制度的概念三、國(guó)家基本藥物制度： 是對(duì)基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障制度相銜接?；舅幬锾岢龅谋尘?WHO基本藥物是20世紀(jì)70年代WHO提出的理念，并據(jù)此制定了基本藥物示范目錄，同時(shí)制定了標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集，促進(jìn)基本藥物的公平可及、安全有效、合理使用。WHO建議：根據(jù)國(guó)情，制訂國(guó)家處方集 基本藥物提出的背景處方管理辦法第一章(總則)第四條 醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)

3、劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則第四章（處方的開(kāi)具）第十五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集。我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷程（一） 1979年，我國(guó)政府響應(yīng)WHO的倡導(dǎo)，組織有關(guān)醫(yī)藥工作者成立了“國(guó)家基本藥物遴選小組”。1981年8月，國(guó)家基本藥物目錄（西藥部分）編訂完成。因?yàn)橹兴幤贩N繁多，當(dāng)時(shí)中成藥普遍存在同名異方或同方異名的現(xiàn)象，必須進(jìn)行全面清理整頓后方可順利進(jìn)行中藥制劑的遴選，所以中藥的遴選工作未能同時(shí)開(kāi)展。1982年1月，我國(guó)正式頒布了國(guó)家基本藥物目錄，只收選了以原料藥為主的28類278個(gè)品種的西藥，未收選中藥。我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷程（二）1984年，我國(guó)首次出

4、版國(guó)家基本藥物一書(shū)，全書(shū)又將基本藥物細(xì)分為52類，共收入280個(gè)品種。1991年9月，我國(guó)被指定為基本藥物行動(dòng)委員會(huì)西太平洋地區(qū)代表，任期為1992年1月至1994年12月。1992年3月9日，衛(wèi)生部頒布了制訂國(guó)家基本藥物工作方案，決定自1992年起將基本藥物制訂工作與我國(guó)醫(yī)療制度改革相結(jié)合，在此基礎(chǔ)上制訂公費(fèi)報(bào)銷藥物目錄，并成立了國(guó)家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組。我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷程（三）1996年3月，中藥與西藥的遴選工作全部結(jié)束，我國(guó)頒布了國(guó)家基本藥物目錄第二版。在原有入選原則上增加“中西藥并重”內(nèi)容，第一次加入中藥品種，中藥的加入成為我國(guó)基本藥物的一大特色。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于

5、衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定明確指示“國(guó)家建立并完善基本藥物制度”，使推行國(guó)家基本藥物制度在宏觀策略層面上得到了保障。隨后在1998年、2000年、2002年和2004年對(duì)目錄均進(jìn)行了調(diào)整。 我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷程（四） 國(guó)家基本藥物制度（2009版）頒布 2009年8月18日國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室召開(kāi)會(huì)議，正式啟動(dòng)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施工作，發(fā)布：關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）國(guó)家基本藥物目錄（基層部分）國(guó)家基本藥物目錄國(guó)家基本藥物目錄：指包含所有經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)而遴選出的具有代表性、可供疾病預(yù)防和治療時(shí)選擇的基本藥物清單。2009年8月18日，衛(wèi)生

6、部以部長(zhǎng)令形式頒布國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分），自2009年9月21日起實(shí)施。國(guó)家基本藥物目錄 調(diào)整后的目錄分類：化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類，共205個(gè)品種； 中成藥主要依據(jù)功能分類，共102個(gè)品種； 中藥飲片不列具體品種，用文字表述。國(guó)家基本藥物目錄概述國(guó)家基本藥物目錄公布后，各級(jí)機(jī)構(gòu)要將之作為首選藥，但是也允許增加目錄外的藥物以滿足實(shí)際需要。因此，目錄在公布以后，也會(huì)出臺(tái)一些相關(guān)的配套政策。國(guó)家基本藥物目錄制定的專業(yè)性比較強(qiáng)，將遵循基本藥物目錄管理辦法，采取由專家進(jìn)行科學(xué)遴選的方式。目錄的特點(diǎn)是基本性、廣覆蓋性，主要滿足日常的常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病的用藥需

7、要；并滿足南北、城鄉(xiāng)等不同地區(qū)差異化需求。數(shù)量上以適應(yīng)基層的衛(wèi)生需要為主導(dǎo)。國(guó)家基本藥物目錄概述基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的調(diào)整工作中，將重點(diǎn)作好與國(guó)家基本藥物制度、各層次的醫(yī)療保障體系等進(jìn)行良好銜接；同時(shí)，更加深入地引入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)內(nèi)容。 在醫(yī)保報(bào)銷中，國(guó)家將采取提高報(bào)銷封頂線、醫(yī)療給付水平等各種具體措施，更大程度地惠及于民。國(guó)家基本藥物目錄藥品品種國(guó)家基本藥物目錄包括:基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用兩個(gè)部分。目前，我國(guó)已先期公布國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）（2009版），包括化藥、中成藥共307個(gè)藥品品種。國(guó)家基本藥物目錄（其他部分）是基層部分的

8、擴(kuò)展，將配合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)盡快制定出臺(tái)。國(guó)家基本藥物目錄調(diào)整在保持?jǐn)?shù)量相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，國(guó)家基本藥物目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整管理。原則上每3年調(diào)整一次，必要時(shí)，國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)適時(shí)組織調(diào)整。 我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷程（五） 國(guó)家基本藥物目錄（2012版）頒布 國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）是對(duì)2009年版目錄的調(diào)整和完善。 增加了品種數(shù)量，優(yōu)化了目錄結(jié)構(gòu)，增加了特殊人群適宜品種和劑型等。 有利于進(jìn)一步深化醫(yī)改，鞏固基本藥物制度；有利于深化公立醫(yī)院改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”互聯(lián)互動(dòng)；有利于?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制；有利于常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病防治；有利于減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，滿

9、足基本用藥；有利于樹(shù)立正確的導(dǎo)向，促進(jìn)藥品企業(yè)優(yōu)化升級(jí)；有利于推動(dòng)醫(yī)藥科技創(chuàng)新。 2012年版目錄分為化學(xué)藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片三個(gè)部分，其中，化學(xué)藥品和生物制品317種，中成藥203種，共計(jì)520種。 特點(diǎn)：一是增加了品種數(shù)量，能夠更好地服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備、優(yōu)先使用基本藥物。二是優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充抗腫瘤和血液病用藥等類別，注重與常見(jiàn)病、多發(fā)病特別是重大疾病以及婦女、兒童用藥的銜接。三是規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。 520種藥品涉及劑型850余個(gè)、規(guī)格1400余個(gè)，盡管目錄品種數(shù)量增加，但與2009年版目錄307個(gè)品種涉及的劑型780余個(gè)、規(guī)格

10、2600余個(gè)相比，數(shù)量明顯減少，這對(duì)于指導(dǎo)基本藥物生產(chǎn)流通、招標(biāo)采購(gòu)、合理用藥、定價(jià)報(bào)銷、全程監(jiān)管等將具有重要意義。2012年版目錄充分注重了與其他政策的有效銜接。一是注重與世界衛(wèi)生組織基本藥物示范目錄相銜接，化學(xué)藥品和生物制品數(shù)量與現(xiàn)行世界衛(wèi)生組織推薦的基本藥物數(shù)量相近，比較好地代表發(fā)展中國(guó)家的水平。二是注重與醫(yī)保（新農(nóng)合）支付能力銜接，確保了基本藥物高比例報(bào)銷。三是注重與常見(jiàn)病、多發(fā)病以及婦女、兒童用藥相銜接，并繼續(xù)堅(jiān)持中西藥并重。四是注重與重大疾病保障用藥銜接，目錄收錄了兒童白血病、終末期腎病、血友病等重大疾病治療藥物，基本滿足重大疾病臨床基本用藥需求。國(guó)家基本藥物目錄遴選國(guó)家基本藥物遴

11、選是按照防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選的原則，結(jié)合我國(guó)用藥特點(diǎn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備的要求，參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，合理確定基本藥物的品種（劑型）和數(shù)量。國(guó)家基本藥物目錄遴選不納入國(guó)家基本藥物目錄遴選范圍的藥品包括：含有國(guó)家瀕危野生動(dòng)植物藥材的；主要用于滋補(bǔ)保健作用，易濫用的；非臨床治療首選的；因嚴(yán)重不良反應(yīng)，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門明確規(guī)定暫停生產(chǎn)、銷售或使用的；違背國(guó)家法律、法規(guī)，或不符合倫理要求的。我國(guó)歷版國(guó)家基本藥物目錄發(fā)布（調(diào)整）情況表發(fā)布調(diào)整時(shí)間西藥品種數(shù)量中藥品種數(shù)量品種總數(shù)1982年278未遴選 2781996年699169923981998年74

12、0133320732000年770124920192002年759124220012004年773126020332009年2051023072012年317203520基本藥物可獲得性的實(shí)現(xiàn)要靠：合理的遴選可承受的價(jià)格政府持續(xù)性的財(cái)政支持 藥品質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系優(yōu)良、可靠的醫(yī)療服務(wù)保障體系基本藥物具備四大功能基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。具備四個(gè)功能：臨床必需； 安全有效； 使用方便； 價(jià)格低廉。關(guān)于基本藥物的相關(guān)要求政府辦的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物建立國(guó)家基本藥物制

13、度的意義讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，必須保障群眾的基本用藥需求，以有限的資源取得最大的健康效益。建立國(guó)家基本藥物制度，不僅有利于優(yōu)化醫(yī)藥資源配置，保障群眾基本用藥需求，克服醫(yī)藥資源浪費(fèi)與短缺問(wèn)題。同時(shí)，能夠有效解決看病貴、看病難問(wèn)題，切實(shí)減輕人民群眾的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。 基本藥物制度的意義是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作之一，是惠及千家萬(wàn)戶的民生工程。建立國(guó)家基本藥物制度，保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，也有利于促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，對(duì)于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)人民健康，體現(xiàn)社會(huì)公平，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，具有十分重要

14、的意義。 我國(guó)的“國(guó)家基本藥物制度” 是黨中央、國(guó)務(wù)院為維護(hù)人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益而確立的一項(xiàng)重要的國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生政策，是國(guó)家藥品政策的核心和藥品供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)。主要內(nèi)容包括合理確定基本藥物品種，完善基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、定價(jià)、報(bào)銷等政策，保障群眾基本用藥。以國(guó)家信譽(yù)為老百姓舉薦藥物 新制度的啟動(dòng)能保證老百姓用上物美價(jià)廉的藥品，解決長(zhǎng)期詬病的藥價(jià)虛高的問(wèn)題。采用了一個(gè)系統(tǒng)工程，從國(guó)家制度的層面動(dòng)起了大手術(shù)，“這表現(xiàn)了一個(gè)前所未有的國(guó)家的決心和信心?！敝贫扔腥罅咙c(diǎn)：首次建立國(guó)家基本藥物制度，并以國(guó)家的信譽(yù)為老百姓舉薦藥物；該制度是一個(gè)綜合配套工程，九個(gè)部門聯(lián)合參與并實(shí)施；制

15、度強(qiáng)調(diào)了各部門的落實(shí)情況，有詳細(xì)的分工計(jì)劃，以便制度真真正正落到實(shí)處。 建立國(guó)家基本藥物制度目標(biāo)2009年每個(gè)?。▍^(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）實(shí)施基本藥物制度，包括實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售。基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。到2011年，初步建立國(guó)家基本藥物制度；到2020年，全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度。 藥物將全部納入政府定價(jià)基本藥物將全部納入政府定價(jià)范圍。國(guó)家發(fā)改委制定全國(guó)零售指導(dǎo)價(jià)格。在國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度內(nèi)，省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)形成的統(tǒng)一

16、采購(gòu)價(jià)格、配送費(fèi)用及藥品加成政策確定本地區(qū)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物具體零售價(jià)格。此外，在采購(gòu)方面，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，由省級(jí)人民政府指定機(jī)構(gòu)按招標(biāo)投標(biāo)法和政府采購(gòu)法的有關(guān)規(guī)定由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。基層用藥實(shí)行零差率銷售實(shí)行基本藥物制度的縣（市、區(qū)），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷售。各地要按國(guó)家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策。同時(shí)，要建立基本藥物優(yōu)先和合理使用制度。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家基本藥物。在建立國(guó)家基本藥物制度的初期，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確需配備、使用非目錄藥

17、品，暫由省級(jí)人民政府統(tǒng)一確定，并報(bào)國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)備案。其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定使用比例，具體使用比例由衛(wèi)生行政部門確定。此外，患者還可以憑處方到零售藥店購(gòu)買這些藥物?；舅幬锶考{入醫(yī)保基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)買基本藥物，價(jià)格至少便宜25根據(jù)國(guó)家物價(jià)主管部門初步測(cè)算，基本藥物價(jià)格平均降幅約在10左右。同時(shí)，基本藥物在基層實(shí)行零差率銷售，取消15藥品加成。兩者相加，群眾在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)買基本藥物，價(jià)格上至少便宜25?；舅幬锟色@得性的實(shí)現(xiàn)要靠：合理的遴選可承受的價(jià)格政府持續(xù)性的財(cái)政支持 藥品質(zhì)

18、量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系優(yōu)良、可靠的醫(yī)療服務(wù)保障體系重要技術(shù)指南應(yīng)用指南和處方集的意義指導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理用藥,提高用藥水平防治藥物濫用，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益既是合理用藥指導(dǎo)性文件，也是建立實(shí)施國(guó)家基本藥物的重要技術(shù)指南幫助基層醫(yī)務(wù)人員了解和形成科學(xué)規(guī)范的用藥習(xí)慣，有效服務(wù)患者。引導(dǎo)患者建立良好用藥習(xí)慣 國(guó)家藥品處方集 是國(guó)家藥物政策主要內(nèi)容，落實(shí)基本藥物制度重要措施 我國(guó)處方管理辦法答疑對(duì)藥品處方集的解讀是：“藥品處方集”就是本機(jī)構(gòu)使用的“基本用藥”應(yīng)制定“基本用藥供應(yīng)目錄”，含劑型、規(guī)格和生產(chǎn)企業(yè)“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶有強(qiáng)制性，醫(yī)師、藥師應(yīng)認(rèn)真執(zhí)

19、行。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄” 應(yīng)由本機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)組織制定和遴選，并定期 修訂西方發(fā)達(dá)國(guó)家較早就制定和實(shí)施國(guó)家處方集 WHO對(duì)藥品處方集概念：包含遴選藥品的重要臨床應(yīng)用信息 以及為醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方提供藥品管理政策信息 遴選的藥品應(yīng)是質(zhì)量好、療效好、安全性高 指導(dǎo)醫(yī)師、藥師按國(guó)家規(guī)定安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用藥品 能基本滿足本機(jī)構(gòu)患者診斷和治療的需求 對(duì)處方集進(jìn)行評(píng)價(jià)、維護(hù)、定期修訂 處方集的制定特別需要“標(biāo)準(zhǔn)治療指南”支持國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)治療指南（臨床診療指南） 范規(guī)臨床藥物治療指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確使用藥品是促進(jìn)合理用藥必備技術(shù)條件應(yīng)與醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄

20、”保持一致，沒(méi)有或不按照治療指南選擇藥品，基本藥品也會(huì)被不合理使用臨床如何合理用藥藥物的合理應(yīng)用合理用藥的定義：（WHO） 患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）。 可得、安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)藥物正確無(wú)誤用藥指證適宜療效、安全性、使用、價(jià)格對(duì)病人適宜劑量、用法、療程妥當(dāng)用藥對(duì)象適應(yīng)，無(wú)禁忌癥、不良反應(yīng)小配伍無(wú)誤病人依從性合理用藥的含義安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥用藥是一個(gè)完整的過(guò)程正確診斷對(duì)癥下藥正確的開(kāi)處方妥善的調(diào)配病

21、人遵從醫(yī)囑負(fù)責(zé)的隨訪治療效果不合理用藥的表現(xiàn)在不需要藥物治療時(shí)用藥在需要藥物治療時(shí)錯(cuò)用藥使用藥物不確切或藥效未被證明的藥使用安全性不確切的藥使用不易獲得，安全和療效不佳的藥物使用藥物時(shí)給藥方法不正確劑量不適宜和療程不合適在不需要藥物治療時(shí)用藥 無(wú)維生素缺乏癥狀而長(zhǎng)期使用多種復(fù)合維生素制劑的 無(wú)鈣缺乏癥狀而長(zhǎng)期使用大劑量補(bǔ)鈣劑 無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀而長(zhǎng)期應(yīng)用滋補(bǔ)強(qiáng)壯藥在需要藥物治療時(shí)錯(cuò)用藥 對(duì)原因不明的兒童腹瀉，過(guò)多使用抗生素和止瀉藥 濫用針劑和激素應(yīng)用不安全藥 兒童或運(yùn)動(dòng)員為促進(jìn)生長(zhǎng)或增進(jìn)食欲濫用同化激素 兒童患者無(wú)顧及的使用氨基糖苷類抗生素藥物使用不當(dāng) 過(guò)分依賴注射給藥途徑 抗生素使用劑量不足，療

22、程不足，導(dǎo)致致病菌耐藥 大處方，多要并用三素一湯 抗生素 激素 維生素 輸液 不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重！ 臨床不合理用藥的后果臨床后果： 治療延誤、失敗、不良反應(yīng)加重 導(dǎo)致藥源性疾病社會(huì)后果： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生信譽(yù)受損，病人投訴 社會(huì)資源浪費(fèi)，病人負(fù)擔(dān)增加 誤導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展臨床不合理用藥的后果 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)顯示：住院病人5%是由于醫(yī)藥不當(dāng)而入院的期世界非意外死亡人員中，1/7是死于不合理用藥，在藥品的開(kāi)支中只有30%被有效地用于病人，種種原因的浪費(fèi)高達(dá)70%，WHO認(rèn)為藥費(fèi)太高的原因，很大部分是由于用藥不當(dāng)造成的。 臨床不合理用藥的后果 據(jù)我國(guó)90年代的一項(xiàng)資料統(tǒng)計(jì)，在180萬(wàn)聾啞兒童中，約100萬(wàn)人

23、是由于用藥不當(dāng)引起的，并且還在以每年2萬(wàn)-4萬(wàn)人的速度遞增，他們大多是因?yàn)E用耳聾性藥物，如慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等氨基糖苷類抗生素所引起的。導(dǎo)致不合理用藥的因素醫(yī)務(wù)人員：專業(yè)知識(shí)、繼續(xù)教育、藥學(xué)信息、醫(yī)生處方、受患者、社會(huì)關(guān)系、藥商促銷影響藥劑人員：培訓(xùn)質(zhì)量、工作監(jiān)管、藥品信息患 者：文化程度、心理狀況、受照顧程度的差異社 會(huì)：不良醫(yī)藥廣告，不良醫(yī)藥習(xí)慣等基本藥物的合理使用如何合理用藥 ?對(duì)癥選藥 按國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南選用 熟悉藥物的特性（藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、主要的不良反應(yīng)，嚴(yán)重的藥物相互作用等）考慮患者的自身情況 基礎(chǔ)疾病、特殊病理生理狀態(tài)考慮到藥物的價(jià)格效益比，盡量選用療效相似

24、而價(jià)格低廉的藥物。適當(dāng)?shù)膭┬汀⑦m當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)寞煶剃P(guān)注患者用藥的依從性抗菌藥物臨床合理應(yīng)用：從國(guó)家層面是減少藥物毒副作用、控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；從個(gè)人層面來(lái)說(shuō)是保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的重要措施之一，醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立“合理使用抗菌藥物既是為了病人，也是保護(hù)我們自己”的新觀念。合理使用抗菌藥物是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)生職業(yè)技術(shù)水平的重要體現(xiàn)。醫(yī)生要加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。 抗菌藥物抗生素：由微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其它微生物的化學(xué)物質(zhì)，如青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等半合成抗生素：以微生物產(chǎn)生的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造后所獲得的新的化合物， 如氨芐西林、頭孢唑啉

25、等化學(xué)合成抗菌藥：完全由人工化學(xué)合成的抗菌藥 如磺胺類、喹諾酮類。() 抗生素（Antibiotics）一、內(nèi)酰胺類抗生素(Beta-lactam antibiotics)二、氨基糖苷類 Aminoglycosides三、大環(huán)內(nèi)酯類Macrolides四、 林可霉素類Clindamycin五、四環(huán)素類 Tetracyclines六、氯霉素類 Chloramphenicol七、多肽類 Polypeptides八、 其他抗生素 Some Other antibiotics() 化學(xué)合成的抗菌藥一、喹諾酮類 Quinolones二、磺胺類 Sulphonamides and trimethoprim

26、三、硝咪唑類 Metronidazole and tinidazole四、抗結(jié)核類 Antituberculous drugs 五、其他抗菌類(抗感染植物藥) Other Antibacterial drugs青霉素類分類和代表藥物 類 別 藥 品 名 稱 (別名或商品名) 1. 窄譜青霉素類： 青霉素G鉀(鈉)鹽Penicillin G Penicillins 普魯卡因青霉素 芐星青霉素 青霉素V 2.耐酶青霉素類： 苯唑西林Oxacillin(苯唑青霉素、新青) Penicillinase-resistant penicillins 甲氧西林Methicillin（新青） 氯唑西林(鄰氯青

27、霉素) 、氟氯西林(氟氯青霉素、氟沙星) 3.廣譜青霉素: 阿莫西林Amoxycillin(羥氨芐青霉素、弗萊莫星、阿莫仙) Broad-spectrum penicillins 氨芐西林 (氨芐青霉素、安比西林).抗假單胞菌青霉素: 哌拉西林Piperacillin(氧哌嗪青霉素) Antipseudomonal penicillins 替卡西林(羧噻吩青霉素).廣譜青霉素類抗生素 氨芐青霉素/青霉烷砜Ampicillin/Sulbactam(優(yōu)立新、舒安西林) +酶抑制劑: 阿莫西林/克拉維酸Amoxycillin/Clavulanate (安滅菌)替卡西林/克拉維酸 (特美汀Timent

28、in) 哌拉西林/他唑吧坦 （特治星Tazocin） 6. 廣譜青霉素+耐酶青霉素 阿莫西林/氟氯西林 (新滅菌、氟羥西林) 阿莫西林/雙氯青霉素 (克菌) 頭孢菌素分類和代表藥物 1. 第一代: * 頭孢拉定Cephradine (泛捷復(fù)、先鋒霉素) 頭孢羥氨芐(歐意)、 頭孢唑啉cefazolin(先鋒霉素) 頭孢氨芐 2. 第二代: * 頭孢呋辛Cefuroxime(西力欣Zinacef、新菌靈、達(dá)力欣、頭孢呋肟) 頭孢克羅(?？藙贑eclor、頭孢氯氨芐)3. 第三代:氨噻肟類頭孢噻肟鈉Cefotaxime(凱福隆Claforan、頭孢氨噻肟鈉) 頭孢曲松Cetriaxone(菌必治R

29、ocephim、羅氏芬、羅 噻嗪、頭孢三嗪) 翁基和?；愵^孢哌酮鈉Cefoperazone(先鋒必Cefobid、頭孢氧哌唑鈉) 頭孢他啶Ceftazidime (復(fù)達(dá)欣Fortum、凱復(fù)定、頭孢塔齊定) . 第四代 頭孢吡肟Cefpirome（馬斯平） .復(fù)方制劑: 頭孢哌酮/舒巴坦Sulperazon(舒普深、海舒必） 內(nèi)酰胺類抗生素總結(jié)（1）品種多，達(dá)100多種，重癥病人選靜脈給藥，一般選口服（2） 作用于細(xì)胞壁，毒性低, 老年、妊婦及嬰幼兒均可使用（3） 抗菌譜從窄到寬（球菌、桿菌、厭氧菌），但對(duì)病毒、 真 菌、軍團(tuán)菌，彎曲菌，結(jié)核、衣原體、支原體和立 克次體無(wú)效。 （4） 半衰期較

30、短（0 .5-2小時(shí)），治療次數(shù)不宜1-2次/ 日 （頭孢曲松除外）（5） 有過(guò)敏性休克，一定要詢問(wèn)過(guò)敏史和做皮試 （藥典規(guī)定：青霉素類注射、口服均做）（6） 細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)MRSA、鏈球菌及大腸桿菌、克雷伯、銅綠假單胞菌等為主的ESBL發(fā)展，使內(nèi)酰胺作用受阻氨基糖苷類: 一代： 鏈霉素Streptomycin、新霉素、卡那霉素 小諾霉素、西梭霉素、 二代： 慶大霉素Gentamycin、妥布霉素(泰星)、 三代：大觀霉素(淋必治、壯觀霉素) 阿米卡星Amikacin (丁胺卡那霉素)、 奈替米星Netimicin (力確星、立克菌星、 硫酸乙基西梭霉素) 四代：依替米星Etimici

31、n（愛(ài)大） 鏈霉素：做皮試氨基糖苷類特點(diǎn):廣譜，對(duì)G-桿菌、葡萄球菌有效, 厭氧菌無(wú)效；易出現(xiàn)氨基糖苷鈍化酶，產(chǎn)生耐藥性，同類間 交叉耐藥；口服不吸收，主要為肌注或靜滴（不能小壺給藥） 腎衰時(shí)減量;與青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合，可獲得協(xié)同作用;具有過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性和耳毒性，有神經(jīng)肌肉 接頭阻滯作用；不過(guò)血腦屏障，易過(guò)胎盤，孕、哺乳婦、嬰幼兒禁用， 兒童慎用。大環(huán)內(nèi)酯類:第一代：紅霉素Erythromycin 、琥乙紅霉素(利菌沙)、無(wú)味紅霉素、 乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、 柱晶白霉素(吉他霉素)第二代：羅紅霉素Roxithromycin (羅力得 Rulide)克拉霉素Clarithro

32、mycin (克拉仙 Klacid）阿奇霉素Azithromycin (希舒美、泰力特、舒美特、 澤奇) 第一代大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn):（1）窄譜，但比青霉素略廣，主要作用于需氧G+菌、 G+ 球菌、及軍團(tuán)菌（首選） ， 胎兒彎曲菌，衣原體和支原體等。（2）快速抑菌劑，其血藥濃度低（3）不易透過(guò)血腦屏障。（4）紅霉素類：不耐酸，制成腸溶劑型，胃腸道不良反應(yīng) 大且生物利用度較低（胃酸中溶解慢） 腸溶微球型（5）酯化紅霉素類：具有肝毒性，國(guó)內(nèi)外已趣向于不用 琥乙紅霉素(利菌沙)、無(wú)味紅霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn)1. 抗菌譜拓寬：淋球菌、弓形體2. 抗菌活性有所提高3. 耐酸，口服生物利用度優(yōu)于第一代4. 半衰期

33、長(zhǎng)，長(zhǎng)效。 （羅紅霉素：10-13小時(shí)，阿奇霉素：24小時(shí)）5. 組織濃度比血濃度高6. 胃腸道不良反應(yīng)低林可霉素類 （林可霉素、克林霉素）特點(diǎn):對(duì)大多數(shù)G+菌和某些厭氧G-菌有效治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選藥物主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，長(zhǎng)期使用可致假膜性腸炎；肝功能損害，白細(xì)胞減少、血小板減少等注意:(1)不可直接靜脈注射；稀釋緩慢滴注。 (2)與紅霉素有拮抗作用,不可聯(lián)用。 （3）新生兒、孕婦禁用。喹諾酮類 Quinolones 第一代: 萘啶酸Nalidixic acid、吡咯酸 第二代: 吡哌酸 Pipemidic acid 第三代: 諾氟沙星 Norfloxacin(氟哌酸) 環(huán)丙

34、沙星Ciprofloxacin (悉復(fù)歡、環(huán)丙氟哌酸、特美力、希普欣) 氧氟沙星Ofloxacin (泰利必妥、奧復(fù)星、贊諾欣、氟嗪酸) 左氧氟沙星Levofloxacin （可樂(lè)必妥、利復(fù)星、來(lái)立信、愛(ài)興） 第四代: 莫西沙星(拜復(fù)樂(lè))、加替沙星（奧維美） 喹諾酮類特點(diǎn)（1）第一代：（萘啶酸） 由于作用較弱，副作用大，已淘汰（2）第二代：（吡哌酸） 主要對(duì)G-桿菌有效，抗菌活性中等 生物利用度低，血濃度及組織濃度低。 僅用于尿路及腸道感染。第三代喹諾酮抗菌活性比較分為四組： 抗菌譜第一組：依諾沙星 、諾氟沙星第二組：氧氟沙星、左-氧氟沙星 結(jié)核分支桿菌第三組：環(huán)丙沙星 軍團(tuán)菌第四組：司帕沙星

35、 支原體、沙眼衣原體體外抗菌活性：第四組 第三組 第二組 第一組 銅綠假單胞：環(huán)丙沙星 司帕沙星喹諾酮類特點(diǎn) 廣譜（三、四代）、殺菌劑可作為軍團(tuán)菌，衣原體和支原體，分枝桿菌等感染 的次選藥物；不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響。與其他類無(wú)交叉耐藥 抑制-氨酪酸(GABA)的作用可誘發(fā)癲癇；可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生（多喝水）；大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝損害；影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦 慎用（禁用）；還會(huì)引起腱鞘炎、肌腱斷裂有些藥物可升高茶鹼血濃度（環(huán)丙沙星等）。各種喹諾酮類藥物的特點(diǎn)藥物名稱特點(diǎn)諾氟沙星作用較弱，常用于尿道及消化道輕癥感染。環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單胞菌作用強(qiáng)，肝腎雙通道排泄

36、。嚴(yán)重抑制茶堿的正常代謝。左氧氟沙星對(duì)G+作用稍強(qiáng)。口服吸收完全。硝咪唑類抗菌藥（甲硝唑、替硝唑） 對(duì)G+及G-厭氧菌具有強(qiáng)大殺菌作用 (包括破傷風(fēng)桿菌)，對(duì)一些原蟲(chóng)也有活性 對(duì)需氧菌無(wú)效 孕婦禁用，哺乳婦：至少停 3-5天后可用 替硝唑:對(duì)脆弱類桿菌及梭狀芽胞桿菌屬比甲 硝唑強(qiáng)，T1/2為12-14h ，至少停 5-7天后可用 同時(shí)避免飲酒。 甲硝唑抗厭氧菌藥、抗阿米巴病藥及抗滴蟲(chóng)病藥消化道反應(yīng)最為常見(jiàn)，可出現(xiàn)頭痛、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也可出現(xiàn)口中金屬味及白細(xì)胞減少等。用藥期間不宜飲酒。代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色?；前奉愃帍?fù)方磺胺甲噁唑復(fù)方磺胺甲噁唑( SMZ)+甲氧芐啶(TMP) 5:1 廣

37、譜抑菌藥；靜止期抑菌劑可引起藥物過(guò)敏，紅斑性藥疹，大皰性表皮松解、萎縮壞死性或剝脫性皮炎，甚至危及生命對(duì)高度過(guò)敏體質(zhì)特別是對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。2個(gè)月以下的嬰兒、早產(chǎn)兒、孕婦、哺乳婦女、嚴(yán)重肝腎功能損害患者，巨幼細(xì)胞性貧血患者禁用較易出現(xiàn)結(jié)晶尿、血尿等。大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)宜與碳酸氫鈉同服。注意：(1)與酸性藥物如維生素C等同時(shí)服用易導(dǎo)致結(jié)晶尿、血尿。 (2)與口服抗凝藥、降糖藥、甲氨蝶呤、苯妥英鈉合用，使后者作用時(shí)間延長(zhǎng)或毒性增加。其他抗生素 2磷霉素廣譜抗生素，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( MRSA)有抗菌作用；與其他抗生素間不存在交叉耐藥性?？咕饔幂^弱，常合并用藥。毒性較輕，但口服可致胃腸道反

38、應(yīng)，肌內(nèi)注射局部疼痛和硬結(jié)；靜脈給藥過(guò)快可致血栓性靜脈炎、心悸等。禁用于5歲以下兒童。氟康唑廣譜抗真菌藥口服吸收良好，主要自腎排出，可透過(guò)血腦屏障。一般首劑加倍常見(jiàn)消化道反應(yīng)有肝毒性抗病毒藥藥物名稱特點(diǎn)利巴韋林廣譜抗病毒藥，對(duì)多種病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、單純皰疹病毒等有抑制作用；孕婦禁用；最主要的毒性是溶血紅蛋白。阿昔洛韋只抑制DNA型病毒。防治單純皰疹病毒皮膚或黏膜感染，也可用于帶狀皰疹病毒感染?？诜r(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的水，防止藥物在腎小管內(nèi)沉積。根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案藥物參數(shù)給藥次數(shù)內(nèi)酰胺類血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間至少為2次給藥間期的50%，以使TMIC的時(shí)間盡可能的長(zhǎng)1日多次給

39、藥大環(huán)內(nèi)酯類（不包括阿奇霉素）治療敏感性較差的細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)使血藥濃度持續(xù)高于MIC多次給藥阿奇霉素、四環(huán)素類及糖肽類應(yīng)使AUC24/MIC75。由于本類藥物有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)（PAE）每日給藥1-2次。無(wú)需持續(xù)靜脈滴注氨基糖苷類應(yīng)使Cmax/MIC101日1次給藥氟喹諾酮類治療嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)AUC24/MIC125，Cmax/MIC10；治療肺炎鏈球菌肺炎時(shí)AUC24/MIC應(yīng)為25-63每日給藥次數(shù)不宜多常見(jiàn)感染性疾病的抗菌藥物選擇（一） 法定傳染病（細(xì)菌性）的抗菌藥物選擇：1、 麻疹并發(fā)癥：細(xì)菌性肺炎：常見(jiàn)致病菌有肺炎鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌和嗜血性流感桿菌等。首選抗菌素：青霉素，大

40、環(huán)內(nèi)酯類，阿莫西林，氨芐西林，CoSMZ2、 流行性和地方性斑疹傷寒：主要病原體：普氏立克次體，莫氏立克次體抗菌藥物治療：首選多西環(huán)素，次選喹諾酮類3、 猩紅熱：病原菌：A組溶血性鏈球菌抗菌藥物治療：首選青霉素，次選紅霉素，頭孢類4、 百日咳：病原菌：百日咳桿菌抗菌藥物治療：首選紅霉素，次選CoSMZ，阿奇霉素、氨芐西林、慶大霉素也可選用5、 白喉：病原菌：白喉?xiàng)U菌抗菌藥物治療：首選青霉素，次選紅霉素6、 細(xì)菌性痢疾病原菌：志賀菌屬抗菌藥物治療：首選喹諾酮類（諾氟沙星，環(huán)丙沙星），次選三代頭孢菌素，CoSMZ7、 傷寒和副傷寒病原菌：傷寒桿菌，副傷寒桿菌抗菌藥物治療：首選左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、

41、頭孢曲松、頭孢噻肟；次選氨芐西林、阿莫西林8、 霍亂病原菌：霍亂弧菌抗菌藥物治療：首選諾氟沙星，次選多西環(huán)素、CoSMZ9、 破傷風(fēng)：病原菌：破傷風(fēng)桿菌抗菌藥物治療：首選青霉素，次選頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類10、 布氏桿菌病原菌：布魯桿菌抗菌藥物治療：首選多西環(huán)素（四環(huán)素）+利福霉素，多西環(huán)素（四環(huán)素）+阿米卡星11、 炭疽：病原菌：炭疽芽孢桿菌抗菌藥物治療：首選青霉素，次選左氧氟沙星、多西環(huán)素；聯(lián)合用藥：青霉素+氨基糖苷類，青霉素+環(huán)丙沙星，青霉素+克林霉素12、 鼠疫：病原菌：鼠疫耶爾森桿菌抗菌藥物治療：首選鏈霉素，阿米卡星，次選多西環(huán)素，三代頭孢，氟喹諾酮類。聯(lián)合用藥：阿米卡星+氯霉素，阿米

42、卡星+多西環(huán)素13、 淋?。翰≡毫懿∧紊ê喜⑸逞垡略w）抗菌藥物治療：首選頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟，頭孢克肟），次選氨基糖苷類（大觀霉素）。聯(lián)合用藥：上述聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類，氟喹諾酮類（二） 各系統(tǒng)感染性疾病的抗菌藥物選擇：1. 腦膜炎：病原菌：肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、B族鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌、念珠菌1) 初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：首選青霉素；次選頭孢噻肟、頭孢曲松；過(guò)敏情況下用氯霉素2) 肺炎鏈球菌：PSSP：首選青霉素，次選頭孢曲松或頭孢噻肟，聯(lián)合方案：+利福霉素。PISP：首選頭孢曲松，次選美羅培南、去甲萬(wàn)古霉素，聯(lián)合方案：+頭孢曲

43、松（+利福霉素）。PRSP：首選去甲萬(wàn)古霉素，次選美羅培南，聯(lián)合方案：+頭孢曲松或頭孢噻肟3) 流感嗜血桿菌：非產(chǎn)酶株：首選氨芐西林，次選頭孢曲松、頭孢噻肟。產(chǎn)酶株：首選頭孢曲松、頭孢噻肟，次選氯霉素、頭孢吡肟、氟喹諾酮類4) 李斯特菌：首選阿莫西林、氨芐西林。次選CoSMZ5) 腦膜炎奈瑟菌：敏感菌：首選青霉素、氨芐西林，次選頭孢曲松、頭孢噻肟。相對(duì)耐藥菌：首選頭孢曲松、頭孢噻肟，次選喹諾酮類、氯霉素6) 金黃色葡萄球菌：MSSA：首選苯唑西林，次選去甲萬(wàn)古霉素。MRSA：首選去甲萬(wàn)古霉素，次選去甲萬(wàn)古霉素+利福霉素。2. 呼吸系統(tǒng)感染：1） 急性氣管、支氣管炎可能病原菌：通常為病毒，少部分

44、為肺炎支原體或肺炎衣原體首選藥物：一般無(wú)抗生素應(yīng)用指征。止咳藥加（或不加）吸入用支氣管擴(kuò)張藥。有細(xì)菌感染指征：可選阿奇霉素，羅紅霉素，克拉霉素說(shuō)明：急性氣管支氣管炎咳嗽約持續(xù)2周；如僅有膿性痰則不是抗菌藥物治療的指征；如有發(fā)熱或寒戰(zhàn)，需行胸片、血常規(guī)檢查。2） 慢性支氣管炎急性加重可能病原菌：病毒（20-50%），肺炎衣原體、肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。首選藥物：阿莫西林/克拉維酸鉀，頭孢呋辛，加或不加阿奇霉素或克拉霉素。次選藥物：左氧氟沙星，莫西沙星說(shuō)明：同時(shí)吸入抗膽堿類支擴(kuò)藥，加（或不加）吸入用受體激動(dòng)藥，必要時(shí)加用吸入或口服皮質(zhì)激素。3） 社區(qū)獲得性肺炎：A. 青壯

45、年：可能病原菌：肺炎鏈球菌肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體：首選藥物：青霉素，頭孢唑啉，頭孢呋辛（+阿奇霉素或克拉霉素）次選藥物：多西環(huán)素，左氧氟沙星，莫西沙星B. 老年人或有基礎(chǔ)疾病者可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧G-桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌首選藥物：頭孢呋辛，阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦（+阿奇霉素或克拉霉素）次選藥物：左氧氟沙星，莫西沙星C. 需住院，但不需要住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者：可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧G-桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、包括厭氧菌在內(nèi)的混合感染首選藥物：二代頭孢或阿莫西林/克拉維酸鉀或氨芐西林/舒巴坦+

46、大環(huán)內(nèi)酯類，莫西沙星次選藥物：頭孢曲松或頭孢噻肟+大環(huán)內(nèi)酯類D. 需要住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者：可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、需氧G-桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、軍團(tuán)菌等首選藥物：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：頭孢曲松或頭孢噻肟+大環(huán)內(nèi)酯類；莫西沙星+阿米卡星；阿莫西林/克拉維酸鉀或氨芐西林/舒巴坦+大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南+大環(huán)內(nèi)酯類次選藥物：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：頭孢他啶或頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟或亞胺培南或美羅培南+大環(huán)內(nèi)酯類；喹諾酮類+氨基糖苷類說(shuō)明：銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素有：患結(jié)構(gòu)性肺疾病如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎，近期使用廣譜抗

47、生素，近期普住院，長(zhǎng)期住康復(fù)護(hù)理院等4） 醫(yī)院獲得性肺炎：A. 早發(fā)性無(wú)多重耐藥危險(xiǎn)因素者：可能病原菌：肺鏈，MSSA、流感桿菌、敏感腸桿菌科細(xì)菌首選藥物：頭孢曲松或頭孢噻肟或阿莫西林/克拉維酸鉀或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南次選藥物：左氧氟沙星或莫西沙星說(shuō)明：多重耐藥危險(xiǎn)因素：近3個(gè)月曾使用廣譜抗生素；近3個(gè)月曾住院5天；所住社區(qū)或醫(yī)院有高發(fā)多重耐藥菌；常住康復(fù)護(hù)理院；門診慢性透析者；免疫抑制性疾病或服用免疫抑制藥治療。B. 晚發(fā)性有多重耐藥危險(xiǎn)因素者：可能病原菌：肺鏈，MSSA、流感桿菌、多耐腸桿菌科細(xì)菌（產(chǎn)ESBLs），銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌，MRSA首選藥物：頭孢他啶或頭孢哌酮/舒巴坦或

48、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟或亞胺培南或美羅培南+阿米卡星；環(huán)丙沙星+萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺次選藥物：有軍團(tuán)菌感染者可加大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類5） 肺膿腫：可能病原菌：厭氧菌，金葡、肺鏈、溶血性鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌首選藥物：青霉素或阿莫西林/克拉維酸鉀或氨芐西林/舒巴坦或頭孢呋辛+甲硝唑次選藥物：頭孢曲松或頭孢噻肟或莫西沙星+甲硝唑或克林霉素。說(shuō)明：如為腸桿菌科細(xì)菌，可加阿米卡星；如為MRSA，可用萬(wàn)古霉素3. 消化系統(tǒng)感染：1） 胃腸炎：可能病原菌：志賀菌屬，沙門菌屬，空腸彎曲菌，大腸埃希菌，病毒，寄生蟲(chóng)首選藥物：非感染性腹瀉：補(bǔ)液；感染性腹瀉：左氧氟沙星，環(huán)丙沙星次選藥物：CoSMZ

49、，小蘗堿，氨芐西林。重癥：頭孢曲松或頭孢噻肟說(shuō)明：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為窄譜抗菌藥2） 弧菌性感染：可能病原菌：霍亂弧菌（見(jiàn)前），副溶血霍亂弧菌首選藥物：輕癥可自愈，重癥：左氧氟沙星，頭孢噻肟，頭孢曲松次選藥物：多西環(huán)素，大劑量CoSMZ或氟喹諾酮類3） 膽道感染：可能病原菌：埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸球菌、金葡菌、梭菌屬、擬桿菌屬首選藥物：頭孢哌酮/舒巴坦或頭孢曲松+甲硝唑；莫西沙星次選藥物：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸鉀說(shuō)明：-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者使用氨曲南替代，危重患者使用亞胺培南/西司他汀4） 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：可能病原菌：腸桿菌科、腸球菌屬、偶有厭氧菌首選藥物：腹水中性粒細(xì)胞250*

50、109/L：頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢噻肟，頭孢曲松次選藥物：哌拉西林/他唑巴坦，氨芐西林/舒巴坦說(shuō)明：行細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏結(jié)果回報(bào)后選窄譜5） 繼發(fā)性腹膜炎：可能病原菌：腸桿菌科、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、擬桿菌屬首選藥物：上消化道穿孔選用二三代頭孢或廣譜青霉素；下消化道穿孔選哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸鉀次選藥物：重癥：美羅培南，亞胺培南/西司他汀，頭孢吡肟+甲硝唑說(shuō)明：青霉素過(guò)敏者使用莫西沙星。6） 持續(xù)性非臥床腹膜透析相關(guān)腹膜炎：可能病原菌：金葡菌、表葡菌、銅綠假單胞菌、G-性桿菌首選藥物：去甲萬(wàn)古霉素次選藥物：萬(wàn)古霉素+頭孢他啶或頭孢哌酮/舒巴坦7） 急性壞死性胰腺炎：可能病原菌：腸

51、桿菌科、腸球菌屬、厭氧菌、表葡菌、金葡菌、念珠菌首選藥物：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸鉀，頭孢哌酮/舒巴坦次選藥物：亞胺培南/西司他汀，美羅培南，莫西沙星4 心血管系統(tǒng)感染：1) 初始經(jīng)驗(yàn)治療：常見(jiàn)病原菌：葡萄球菌屬、草綠色鏈球菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬、念珠菌屬、需氧G-桿菌首選藥物：苯唑西林+慶大霉素；青霉素或阿莫西林/克拉維酸鉀或氨芐西林+阿米卡星次選藥物：心臟修補(bǔ)術(shù)或青霉素過(guò)敏或疑似MRSA：萬(wàn)古霉素+利福霉素2) 葡萄球菌屬感染：首選藥物：MSS菌：苯唑西林（+阿米卡星）；MRS菌：去甲萬(wàn)古霉素+磷霉素次選藥物：MSS菌：對(duì)青霉素過(guò)敏：萬(wàn)古霉素；MRS菌：萬(wàn)古霉素+利福霉素，

52、利奈唑胺（僅限MRS）3) 草綠色鏈球菌感染：首選藥物：青霉素敏感菌：青霉素（+慶大霉素）、頭孢曲松；青霉素相對(duì)耐藥或青霉素及頭孢過(guò)敏：萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古霉素；青霉素高度耐藥：萬(wàn)古霉素或替考拉寧+慶大霉素次選藥物：青霉素敏感菌：青霉素+阿米卡星；青霉素、萬(wàn)古霉素、慶大均耐藥：亞胺培南/西司他汀+氨芐西林4) 腸球菌屬感染：首選藥物：青霉素或氨芐西林+慶大霉素次選藥物：青霉素耐藥：萬(wàn)古霉素+慶大霉素，利奈唑胺（僅限VRA）5) 需氧G-桿菌感染：首選藥物：阿莫西林/克拉維酸鉀或哌拉西林+氨基糖苷類次選藥物：三代頭孢或-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+氨基糖苷類6) 念珠菌屬感染：首選藥物：兩性霉素B+氟胞嘧

53、啶次選藥物： 5 血液系統(tǒng)感染：1) 社區(qū)獲得性敗血癥：可能病原菌：大腸埃希菌、葡萄球菌屬等首選藥物：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸鉀，頭孢他啶，頭孢噻肟。嚴(yán)重感染或疑似假單胞菌感染加氨基糖苷類。次選藥物：疑似MRS感染加萬(wàn)古霉素或替考拉寧；疑似厭氧菌感染三四代頭孢+甲硝唑。2) 醫(yī)院獲得性敗血癥：可能病原菌：葡萄球菌屬、腸球菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、厭氧菌、真菌首選藥物：頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸鉀，亞胺培南/西司他汀，美羅培南次選藥物：疑似假單胞菌或多耐G-菌或嚴(yán)重膿血癥：+氨基糖苷類；

54、疑似MRSA：+萬(wàn)古霉素或替考拉寧；疑似厭氧菌感染：三四代頭孢+甲硝唑；真菌感染：抗真菌藥物3) 血管導(dǎo)管敗血癥：可能病原菌：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌、白色念珠菌：首選藥物：萬(wàn)古霉素，替考拉寧次選藥物：免疫受損或疑似G-菌膿毒?。嚎辜賳伟?內(nèi)酰胺類；懷疑大腸埃希菌：三代頭孢；真菌感染：抗真菌藥物。 6、骨關(guān)節(jié)肌肉感染：主要病原菌：骨髓炎：金葡菌，鏈球菌；化膿性關(guān)節(jié)炎：金葡菌；肌間膿腫：金葡菌。1) 金黃色葡萄球菌MSSA：首選藥物：青霉素，阿莫西林/克拉維酸鉀次選藥物：萬(wàn)古霉素2) 金黃色葡萄球菌MRSA：首選藥物：萬(wàn)古霉素，替考拉寧次選藥物：利奈唑胺（+夫西地酸或利福霉素）3)

55、 鏈球菌首選藥物：青霉素次選藥物：青霉素過(guò)敏者：克林霉素7、泌尿生殖系統(tǒng)感染：1) 急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎：可能病原菌：大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌，腸球菌：A、 大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌：首選藥物：阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦次選藥物：頭孢唑啉，頭孢呋辛，左氧氟沙星，環(huán)丙沙星B、 腸球菌：首選藥物：磷霉素次選藥物：替考拉寧，利奈唑胺2) 下尿路感染：可能病原菌：大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌，腸球菌：首選藥物：阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦，CoSMZ，磷霉素次選藥物：頭孢唑啉，頭孢呋辛，左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，口服頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢克肟3) 非淋病性尿道炎和非特

56、異性生殖道感染：可能病原菌：衣原體或毛滴蟲(chóng)首選藥物：多西環(huán)素，阿奇霉素次選藥物：復(fù)發(fā)性或遷延性患者：甲硝唑+紅霉素4) 盆腔炎性疾?。号枨谎壮樾柩蹙?厭氧菌和衣原體的混合感染，常見(jiàn)病原菌有乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌屬、大腸埃希菌、淋病奈瑟菌、衣原體等。A. 經(jīng)驗(yàn)性治療：輕癥首選（門診治療）：氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑；莫西沙星，阿莫西林/克拉維酸鉀（+多西環(huán)素）輕癥次選（門診治療）：頭孢曲松或頭孢噻肟（+多西環(huán)素或阿奇霉素），頭孢西丁重癥首選（需住院治療）：頭孢西丁或頭孢替坦（+多西環(huán)素或阿奇霉素），頭孢米諾，米諾環(huán)素，多西環(huán)素或米諾環(huán)素+甲硝唑或克林霉素（+阿奇霉素），喹諾酮類（+甲硝唑

57、），氨芐西林/舒巴坦+多西環(huán)素或米諾環(huán)素重癥次選藥物：克林霉素+慶大霉素B. 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染首選藥物：MSS：苯唑西林，氯唑西林；MRS：去甲萬(wàn)古霉素次選藥物：MSS：頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素；MRS：替考拉寧，利奈唑胺，利福霉素C. 腸球菌屬感染：首選藥物：氨芐西林，青霉素+氨基糖苷類次選藥物：去甲萬(wàn)古霉素，克林霉素+多西環(huán)素D. 溶血性鏈球菌：首選藥物：青霉素，氨芐西林次選藥物：頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素E. 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌首選藥物：非產(chǎn)ESBLs菌：二三四代頭孢菌素；產(chǎn)ESBLs菌：哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦次選藥物：氟喹諾酮類，氨基糖苷

58、類F. 腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬首選藥物：頭孢吡肟，喹諾酮類次選藥物：氨基糖苷類，頭孢他啶G. 沙雷菌屬首選藥物：頭孢他啶，其它三代頭孢類次選藥物：頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，氨基糖苷類H. 不動(dòng)桿菌屬：首選藥物：氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦次選藥物：氨基糖苷類，頭孢吡肟，碳青霉烯類I. 脆弱擬桿菌：首選藥物：甲硝唑，替硝唑次選藥物：氯霉素，克林霉素J. 淋病奈瑟菌首選藥物：頭孢曲松，大觀霉素次選藥物：多西環(huán)素K. 沙眼衣原體：首選藥物：多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類次選藥物：左氧氟沙星，莫西沙星 8、 非手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物：1) 新生兒鏈球菌病的預(yù)防：可能病原菌：B族鏈球菌首選藥物：青霉素，氨芐西

59、林次選藥物：青霉素過(guò)敏者：克林霉素或紅霉素；非高危過(guò)敏反應(yīng)者：頭孢唑啉說(shuō)明：以下情況需治療：1、妊娠3537周陰道拭子培養(yǎng)B族鏈球菌（GBS）陽(yáng)性；2、既往分娩嬰兒有侵入性GBS感染；3、羊膜早破18小時(shí)；4、分娩時(shí)體溫382) 脾切除后菌血癥的預(yù)防：可能病原菌：肺炎鏈球菌（90%），腦膜炎球菌，B型流感桿菌首選藥物：青霉素V鉀，阿莫西林次選藥物：青霉素過(guò)敏者，CoSMZ 9、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的預(yù)防：瓣膜病或先天性心臟病患者須行牙科有創(chuàng)操作或呼吸道有創(chuàng)操作或泌尿道有創(chuàng)操作時(shí)?？赡懿≡翰菥G色鏈球菌，其他鏈球菌，腸球菌，葡萄球菌首選藥物：阿莫西林，阿莫西林+阿米卡星次選藥物：青霉素過(guò)敏者，克林霉

60、素，萬(wàn)古霉素，替考拉寧4) 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防：可能病原菌：A族鏈球菌首選藥物：阿莫西林次選藥物：青霉素過(guò)敏者，紅霉素5) 接觸流行性腦膜炎患者后的預(yù)防：可能病原菌：腦膜炎球菌首選藥物：環(huán)丙沙星，頭孢曲松6) 未免疫或部分免疫者接觸百日咳患者后的預(yù)防：可能病原菌：百日咳鮑特菌首選藥物：紅霉素7) 接觸白喉患者后的預(yù)防可能病原菌：白喉棒狀桿菌首選藥物：紅霉素 糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用激素濫用的原因 醫(yī)生方面：1.對(duì)其藥理作用機(jī)制和使用方法以及副作用都掌握不透，這是導(dǎo)致激素濫用的原因之一。 2.基層衛(wèi)生院社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療條件差，許多疾病診斷不明，而醫(yī)務(wù)人員追求短期療效、經(jīng)濟(jì)效益。患者方面：依從性差，滿足