頸動(dòng)脈硬化的超聲評估和影像學(xué)表現(xiàn)

1、頸動(dòng)脈硬化的超聲評估和影像學(xué)表現(xiàn)動(dòng)脈硬化是一系統(tǒng)性、進(jìn)展性病理過程，可以發(fā)生在全身任何一處血管最多見于大中動(dòng)脈的內(nèi)中膜引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素 1. 高血脂：高膽固醇、高甘油三脂、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白-與顱外動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病更相關(guān)2. 高血壓-與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化更相關(guān)3. 吸煙4. 糖尿病5. 脂代謝異常家族史6. 男性高于女性2：17. 年齡40歲以上中老年-動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率隨年齡增長而增加，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者較顱外更年輕引起動(dòng)脈粥樣硬化的次要因素1職業(yè)：體力活動(dòng)少2. 飲食：高脂、高糖、高鹽、高熱量3. 肥胖4. A型性格：進(jìn)取心、競爭性強(qiáng)，專心5. 微量元素?cái)z入不足：

2、鉻、錳、鋅、釩、硒6. 有兒童、青年動(dòng)脈粥樣硬化的家族史5倍7. 種族：顱外-白種人多見；顱內(nèi)-亞洲人、黑人、西班牙人多見。唯一一個(gè)與動(dòng)脈粥樣硬化部位相關(guān)的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理脂質(zhì)浸潤學(xué)說血栓形成和血小板聚集學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說粥樣斑塊中的脂質(zhì)主要來自血漿LDL、VLDL通過1. 內(nèi)皮細(xì)胞直接吞飲2. 內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加3. 內(nèi)皮細(xì)胞LDL受體4. 內(nèi)皮細(xì)胞損傷缺失平滑肌細(xì)胞增生、纖維組織增生血栓形成和血小板聚集學(xué)說前者認(rèn)為本病開始于局部凝血機(jī)制亢進(jìn)，動(dòng)脈內(nèi)膜表面血栓形成，以后血栓被增生的內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋而并入動(dòng)脈壁后者認(rèn)為本病開始于動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，血小板活化因子（PAF）

3、增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓損傷反應(yīng)學(xué)說粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對內(nèi)膜損傷的反應(yīng)。動(dòng)脈內(nèi)膜損傷可表現(xiàn)為內(nèi)膜功能紊亂如內(nèi)膜滲透性增加，表面容易形成血栓。也可表現(xiàn)為內(nèi)膜的完整性受到破壞。動(dòng)脈粥樣硬化的演進(jìn)過程 1早期有脂肪條紋、脂肪結(jié)節(jié)見于血管內(nèi)膜IMT研究2發(fā)展為內(nèi)膜中斷，血小板集聚于內(nèi)膜中斷處3復(fù)合性的動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生于內(nèi)膜損傷部位內(nèi)膜下出血，纖維化，內(nèi)膜下壞死，潰瘍形成，鈣化等等4血管內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化處血栓形成5血管完全閉塞80年代末，高分辨率彩色多普勒超聲儀問世無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性好廣泛應(yīng)用于顱外頸動(dòng)脈硬化性疾病的篩選診斷、隨訪及評估干預(yù)治療效果 討論問題頸動(dòng)脈

4、斑塊分類, 何為易損斑塊?頸動(dòng)脈狹窄評估頸動(dòng)脈硬化與腦卒中關(guān)系問題一：頸動(dòng)脈斑塊分類儀器探頭頻率選512MHz線陣探頭體位取平臥位，頸背后墊枕，頭后仰暴露頸部頸內(nèi)、外動(dòng)脈的區(qū)別： 頸內(nèi)動(dòng)脈 頸外動(dòng)脈位置 后外側(cè) 前內(nèi)側(cè)頸部分枝 無 有大小 6mm 34mm多普勒信號(hào) 低阻力血流 高阻力血流掃查原則二維實(shí)時(shí)顯像：縱向與橫向掃查結(jié)合發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊位置及斑塊的組織形態(tài)學(xué)。彩色多普勒血流顯像：血管的找查及跟蹤，發(fā)現(xiàn)狹窄部位 脈沖多普勒及頻譜分析：提供重要的血流動(dòng)力學(xué)信息 二維實(shí)時(shí)顯像先從頸根部探查頸總動(dòng)脈近心端，然后將探頭沿其血管走行方向向頭側(cè)移動(dòng)，跨過頸動(dòng)脈分叉處，分別掃查頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈，盡可

5、能掃查到頸部最高位置二維實(shí)時(shí)顯像分別測量各血管內(nèi)徑、血管內(nèi)中膜，觀察管腔有無斑塊、狹窄和閉塞等形態(tài)異常二維實(shí)時(shí)顯像將探頭轉(zhuǎn)動(dòng)90度，沿血管走行作橫切面掃查，測量狹窄度（直徑法、面積法）正常頸動(dòng)脈二維圖像高分辨力超聲儀顯示，頸動(dòng)脈長軸為與心動(dòng)周期同步搏動(dòng)的二條平行光帶，光帶即管壁，由內(nèi)膜、中膜和外膜三層組成。頸動(dòng)脈管壁三層結(jié)構(gòu)內(nèi)膜回聲較低，纖細(xì)光滑，連續(xù)性好，呈細(xì)線狀。中層為暗區(qū)帶。外膜為血管壁最外層，呈明亮光帶。內(nèi)膜內(nèi)緣至外膜內(nèi)緣即為（IMT）彩色多普勒血流顯像直觀顯示血流方向、流速及狹窄部位頸動(dòng)脈CDFI彩色多普勒 正常頸動(dòng)脈血流為層流，呈紅迎藍(lán)離之血流色彩，管腔中為色彩明亮的高速血流，靠近

6、管壁處色彩略暗淡。 頸外動(dòng)脈CDFI脈沖多普勒及頻譜分析在二維實(shí)時(shí)顯像顯示下，將取樣容積置于所要檢測血管中心，超聲束與血流方向夾角小于60度，確系清晰顯示血流速度時(shí)間曲線時(shí)，凍結(jié)圖像并測量有關(guān)血流參數(shù)：PSV、EDV、VICA/VCCA等。正常頸總動(dòng)脈Doppler頻譜正常頸總動(dòng)脈血流呈三峰，收縮期有二個(gè)峰，第一峰V1大于第二峰V2，雙峰間有切跡。舒張期持續(xù)低速血流，其流速介于頸內(nèi)與頸外動(dòng)脈之間。 正常頸內(nèi)動(dòng)脈Doppler頻譜正常頸內(nèi)動(dòng)脈顯示低阻型血流頻譜，收縮期血流速上升緩慢，雙峰間切跡不明顯，呈三峰遞減型或二峰型，全舒張期均顯示流速較CCA為高，尤高于ECA。正常頸外動(dòng)脈Doppler頻

7、譜正常頸外動(dòng)脈，顯示高阻型血流頻譜，收縮期流速迅速升高，舒張期下降也快呈尖蜂狀，舒張期僅少量低速血流。 頸、內(nèi)外動(dòng)脈頻譜對照頸內(nèi)動(dòng)脈：頻譜低緩頸外動(dòng)脈：頻譜高尖頸動(dòng)脈血流速度比較收縮期：頸總動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈舒張期：頸內(nèi)動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸外動(dòng)脈平均流速：頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈注意點(diǎn)盡量保持較小的取樣容積取樣點(diǎn)放在血流的中央取樣角度不要超過60度適當(dāng)?shù)念l率適當(dāng)壁濾過適當(dāng)增益適當(dāng)流速范圍彩色窗盡量小盡量掃查顱外頸動(dòng)脈的全程，不要遺漏頸動(dòng)脈檢測技術(shù)中的難點(diǎn)頸動(dòng)脈分叉處位置過高受檢者肥胖頸部粗短近探頭側(cè)血管壁鈣化斑塊形成血管先天性異常和解剖變異頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈位置反向或轉(zhuǎn)換位置較深時(shí)，可使用腹部探頭動(dòng)脈

8、粥樣硬化評判標(biāo)準(zhǔn)早期指標(biāo)血管內(nèi)中膜增厚典型標(biāo)志粥樣斑塊形成晚期表現(xiàn)血管狹窄頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚，球部內(nèi)中膜厚1.2mm 斑塊定義IMT局部偏心性增厚，并向血管腔內(nèi)凸起 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜測量動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生部位頸總動(dòng)脈分叉處頸內(nèi)動(dòng)脈起始段頸總動(dòng)脈干斑塊的組織形態(tài)學(xué) 軟性斑塊：脂質(zhì)斑-低、中回聲纖維斑塊：中、高回聲鈣化斑：伴有聲影的強(qiáng)回聲混合斑塊：內(nèi)部回聲不均勻軟斑或混合斑塊表面不規(guī)則：潰瘍或壞死斑塊的分類型：扁平斑型：透聲斑型：大于50透聲型：大于50不透聲型：不透聲斑型：鈣化斑型：潰瘍斑型：扁平斑型：透聲斑型：大于50透聲型：大于50不透聲型：鈣化斑型：不透聲斑型：潰瘍

9、斑老概念：罪犯斑塊介入心臟病學(xué)和心血管病理專家回顧性地把引起冠脈閉塞和死亡的斑塊稱為罪犯斑塊新概念：易損斑塊易損斑塊是指那些不穩(wěn)定易于破裂脫落和有血栓形成傾向的斑塊易損斑塊的可以互換的命名可以接受但并不建議 不能接受*高危斑塊 軟斑危險(xiǎn)斑塊 無鈣化斑塊不穩(wěn)定斑塊 AHA 型斑塊典型易損斑塊特點(diǎn)大的脂質(zhì)池表面為薄的纖維帽大量巨噬細(xì)胞侵潤的炎癥反應(yīng)平滑肌細(xì)胞少易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn) 主要條件 活動(dòng)性炎癥（單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞有時(shí)還有T-細(xì)胞浸潤） 薄纖維帽大脂質(zhì)核內(nèi)皮脫落，表面有血小板聚集 斑塊裂隙繼發(fā)性血栓的主要原因 嚴(yán)重狹窄易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)次要條件 表面鈣化斑 黃色有光澤的斑塊提示斑塊有大的脂核和薄的纖維

10、帽斑塊內(nèi)出血 內(nèi)皮功能低下 外向（正性）重塑：許多非狹窄性病變發(fā)生“擴(kuò)展性”、“正性”或“向外”重塑。即在明顯影響血管腔之前，代償?shù)卦龃?。斑塊不穩(wěn)定的替代指標(biāo)發(fā)病機(jī)理炎癥機(jī)制與斑塊易損性基質(zhì)金屬蛋白酶與斑塊易損性血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與斑塊易損性脂質(zhì)代謝異常與斑塊易損性血栓形成狀態(tài)與斑塊易損性血流剪切力及血管結(jié)構(gòu)的改變與斑塊易損性易損血液高凝狀態(tài)易損腦組織Wills環(huán)異常側(cè)支循環(huán)開放不足自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙腦血流儲(chǔ)備不足要評估斑塊的易損性，顯然既要評估其結(jié)構(gòu)特征（形態(tài)學(xué)）亦要評估功能（活性）！易損斑塊臨床策略斑塊基本形態(tài)結(jié)構(gòu)US、CTA、MRA、IVUS循環(huán)中栓子測定TCD血液分子標(biāo)志CRP、MMP易損

11、斑塊的聲像圖表現(xiàn)透聲斑出血斑潰瘍斑透聲斑灰階CDFI透聲斑透聲斑透聲斑（BFlow模式）出血斑潰瘍斑箭頭所指即為潰瘍口處的血流信號(hào)潰瘍斑問題二：頸動(dòng)脈狹窄評估頸動(dòng)脈狹窄度測定直徑法面積法速度分析中重度狹窄直徑法狹窄程度的測定測量狹窄部直徑，計(jì)算程度內(nèi)徑減少（%）= (D1-Ds)/D1100% 或(D2-Ds)/D2100%歐洲 或(D3-Ds)/D3100%北美Ds：狹窄處殘腔內(nèi)徑D1：狹窄近端管腔內(nèi)徑D2：狹窄處原血管內(nèi)徑D3：狹窄遠(yuǎn)端管腔內(nèi)徑直徑法狹窄程度的測定直徑法測量狹窄度面積法狹窄程度的測定測量狹窄部面積，計(jì)算程度面積狹窄（Aa）/A100A：正常管腔面積a: 狹窄部殘留腔面積面積

12、法測量狹窄度對稱性斑塊直徑法、面積法不對稱性斑塊面積法國內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度 內(nèi)徑減少 PSV EDV ICA/CCA (cm/s) (cm/s)輕度 050 120 40 170 40 200 100 4閉塞澳洲頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)ICA PSV EDV SB （cm/s） （cm/s） 0 20-40% 140 140 140 重度美國頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)ICA PSV EDV0-15% 12516-49% 125 140頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)CCA 50% Ratio50% Ratio2:1ECA 50% 50% 160cm/s近端椎動(dòng)脈 順流或逆流頸動(dòng)脈輕度狹窄的CDFI輕度狹窄顯示血

13、流束變窄頸動(dòng)脈輕度狹窄的頻譜狹窄程度與血流速度成正比頸動(dòng)脈中度狹窄的CDFI中度狹窄血管腔內(nèi)顯示彩色明亮，為流速明顯增高。頸動(dòng)脈中度狹窄的頻譜狹窄處血流流速明顯上升，波形高尖頸動(dòng)脈重度狹窄CDFI血流明顯變細(xì)，色彩呈“五彩斑斕”頸動(dòng)脈重度狹窄頻譜頻譜高尖，PSV大于200cm/s。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈完全閉塞頸動(dòng)脈內(nèi)充斥強(qiáng)回聲團(tuán)快。完全閉塞者彩色血流中斷。遠(yuǎn)端亦不能探及血流信號(hào)。完全閉塞者血流頻譜不能測及。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞ICA頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞ICA頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸總動(dòng)脈閉塞CCA頸總動(dòng)脈閉塞超聲評估頸動(dòng)脈狹窄中難點(diǎn) 流速

14、受血壓、心輸出量、血管形態(tài)和彈性、顱內(nèi)血管阻力、對側(cè)頸動(dòng)脈疾病等全程性或局限性如：一側(cè)頸內(nèi)狹窄，對側(cè)頸動(dòng)脈流速代償性增高；Vica/Vcca高血壓、甲亢，雙側(cè)頸動(dòng)脈流速增高；95狹窄，流速下降正常范圍下超聲評估頸動(dòng)脈狹窄中難點(diǎn)頸動(dòng)脈是位于心臟和顱腦之間供血通道，心腦疾病會(huì)影響血流變化。如：腦血管痙攣、狹窄或阻塞時(shí)，次峰大于主峰或高阻力型（收縮期低速尖峰，舒張期低流速，RI增高）；主動(dòng)脈瓣反流時(shí)，舒張期部分或全部反流報(bào)告提示易損斑塊評估狹窄度幾種檢查手段的比較超聲優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、廉價(jià)、操作方便、重復(fù)性好缺點(diǎn)：對于判斷嚴(yán)重程度不夠，最易受主觀因素的影響MRA優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、高度敏感性與特異性、同時(shí)顯

15、示顱內(nèi)外情況缺點(diǎn)：對狹窄的嚴(yán)重程度過高估計(jì)CTA優(yōu)點(diǎn)：可識(shí)別鈣化斑，高度敏感性與特異性，同時(shí)顯示顱內(nèi)外情況缺點(diǎn)：造影劑反應(yīng)，頸動(dòng)脈起始段斑塊易漏診，對小潰瘍斑不易診斷。DSA金標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)：確定狹窄程度、串聯(lián)式病變、已存在或潛在存在側(cè)枝循環(huán)缺點(diǎn)：有創(chuàng)、昂貴、嚴(yán)重的選擇偏倚問題三：頸動(dòng)脈硬化與腦卒中關(guān)系西方 ：腦卒中是第三大死因亞洲 ：腦卒中為第二號(hào)殺手美日等發(fā)達(dá)國家自70年代初心腦血管發(fā)病率就已呈下降趨勢我國腦卒中發(fā)病率卻呈逐年增高、發(fā)病年齡不斷提前趨勢顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化是引起腦卒中的首要原因腦卒中分類缺血性腦卒中80腦卒中出血性20大腦血供75%來自頸內(nèi)動(dòng)脈25%來自椎動(dòng)脈顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄

16、是歐美白種人缺血性腦卒中和TIA發(fā)病的主要原因顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是亞洲人腦卒中的重要原因1951年，Spence首次頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)治療大腦缺血成功1954年，Pickering描述顱外動(dòng)脈疾病與中風(fēng)的因果關(guān)系二十世紀(jì)七十年代出現(xiàn)眼體積描記圖OPG80年代末，雙功超聲及彩色多普勒超聲廣泛應(yīng)用于顱外頸動(dòng)脈疾病的診斷 腦血管疾病臨床癥狀無癥狀雜音TIA一過性腦缺血，通常持續(xù)不到24小時(shí)RIND癥狀24小時(shí)后可消除，不留永久缺陷Stroke腦卒中，永久腦損傷大腦缺血癥狀大腦半球缺血癥狀1 視覺改變 黑蒙癥 視力模糊2 頭暈或伴有惡心、嘔吐3 突發(fā)性暈厥4 頭痛5 一時(shí)性健忘6 腦性偏癱，對側(cè)性半

17、身肢體無力7 麻木：對側(cè)肢體、同側(cè)臉部和舌頭8 講話改變：語言困難，失語癥椎基底動(dòng)脈缺血癥狀1. 眩暈 眩轉(zhuǎn)2 突發(fā)性嘔吐、惡心3 平衡失調(diào)，跌倒動(dòng)脈粥樣硬化的病理學(xué)脂紋期纖維斑塊期：從脂紋期到纖維斑塊期比較緩慢，一般要十年以上混合斑塊期：纖維斑塊轉(zhuǎn)化為混合斑塊即不穩(wěn)定斑塊，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為脂核體積增大，纖維帽變薄，或斑塊內(nèi)出血頸動(dòng)脈粥樣硬化的病變特點(diǎn)脂紋病變不會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)改變，不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀纖維斑塊可生成很長時(shí)間。纖維帽厚-穩(wěn)定，進(jìn)展緩慢，造成不同程度狹窄或閉塞；纖維帽薄-不穩(wěn)定，導(dǎo)致潰瘍，繼發(fā)血栓，管腔狹窄，形成栓子動(dòng)脈粥樣硬化的臨床意義這些管徑相對較大的動(dòng)脈粥樣硬化病變可以造成管腔狹

18、窄，當(dāng)系統(tǒng)血壓降低時(shí)可引起供血組織產(chǎn)生腦缺血癥狀不穩(wěn)定斑塊常常引發(fā)小栓塞，臨床也可產(chǎn)生TIA癥狀腦梗塞的機(jī)理 1血栓引起在動(dòng)脈粥樣斑塊上形成的血栓，減少和阻斷血流2栓子引起從動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上脫落的血栓，膽固醇或動(dòng)脈粥樣硬化碎片流入顱內(nèi)動(dòng)脈引起梗塞3血流動(dòng)力學(xué)引起當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成的動(dòng)脈狹窄超過75造成血流減少或阻斷腦缺血及梗死的病理生理機(jī)制慢性閉塞的灌注失代償：可能是纖維斑塊性的，側(cè)枝循環(huán)可以逐步建立，大動(dòng)脈低血流量性TIAs是最常見的臨床癥候群纖維帽破裂或斑塊內(nèi)出血機(jī)制：側(cè)枝循環(huán)不能在短時(shí)間內(nèi)充分和完全建立，無癥狀的卒中是最常見的臨床癥狀動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞機(jī)制顱外頸動(dòng)脈閉塞的腦中風(fēng)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于頸動(dòng)脈狹窄者 椎動(dòng)脈超聲檢查常規(guī)體位同前掃查方法置探頭于頸根部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，先顯示頸總動(dòng)脈縱切面圖像，然后將探頭稍向