常見急危重癥的快速識別要點與及處理技巧課件

1、1急則救命，重則治病常見急危重癥的快速識別與處理廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科 朱繼金2 急診室工作一瞥 門診與急診同樣的辛苦，不一樣的評價今年 8 月 15 日，一位腿部嚴重受傷、其他醫(yī)院說要截肢的 40 多歲農(nóng)民工被送過來，也是在老手術室進行的最后一臺手術?！笆中g難度很大，醫(yī)務人員從上午 10 點奮戰(zhàn)到下午 5 點多，終于保住農(nóng)民工的左腿，大家都很激動，加上第二天就要搬新手術室，就拍照留念。醫(yī)生手術臺自拍在網(wǎng)上引發(fā)爭議后，西安市衛(wèi)生局已責成鳳城醫(yī)院公開道歉，并有三人被免職。西安市衛(wèi)生局在全市衛(wèi)生系統(tǒng)對鳳城醫(yī)院通報批評，并責令其向社會公開道歉。此外，該院常務院長被處以記過、留職察看一年等處分

2、，分管副院長、麻醉科主任、護士長則被免職等32小時手術：贊福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院的三名醫(yī)生，做了一臺32小時超難度手術，成功挽救了一位女患者的生命。最終，三人累得動彈不得，躺在手術室的地板上。當其中兩人躺在手術室的照片被發(fā)上微博后，網(wǎng)友熱傳，并點贊稱：這是用生命拯救生命。據(jù)悉，32小時，創(chuàng)下了協(xié)和醫(yī)院手術時長新紀錄 評語：這樣的好醫(yī)生現(xiàn)在很少了，報道出來若能帶動起一部分道德敗壞的醫(yī)生往正途上走的話，就最好不過了。但好醫(yī)生自己也要記得保重好身體，這樣才能為廣大患者提供更多的服務，挽救更多的生命。祝福好醫(yī)生，祝福這世上的好人！ 就可以派這2為有醫(yī)德的醫(yī)生接替許多無良醫(yī)院院長的位置，請無良醫(yī)院院長

3、滾蛋“讓賢被綁架的急診科需要急救的急診科8 何謂“急”，何謂“重”或兩者兼之？ 急危癥則是指病人重要組織器官處于嚴重缺血缺氧需要及時甚至立即處理的情況。 重癥通常指病人的主要臟器功能嚴重障礙或衰竭，甚至兩個以上衰竭的臟器稱“多臟器功能衰竭-MODF”，多是發(fā)展到一定程度的結(jié)果，通常在較短時間內(nèi)死亡。 9 一、急診工作遭遇戰(zhàn)： 第一要務：急、危、重征的快速10 最危重的情況-心跳驟停 主要臟器耐受完全缺血缺氧時間大腦-4-6分鐘小腦-10-15分鐘延髓-20-25分鐘心肌和腎小管細胞-30分鐘肝細胞-1-2小時肺組織-大于2小時11 有立即生命危險或可能造成嚴重后后遺癥- 最需要及時處理情況A.

4、 Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸重癥哮喘或上呼吸道梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 時間，1h以內(nèi) （短時間內(nèi)急性出血量800ml）Cardio 心血管性事件，心梗（6h內(nèi)），心源性休克S：缺血性腦風：6h內(nèi)、越快越好其他：藥物中毒等、高血鉀、離斷器官處理12 “重”與“急”往往不容易區(qū)分 處理不當，招致醫(yī)療風險病人叫急，真的不急，醫(yī)生也不急病人投訴病人真急（重），醫(yī)生不懂，誤診誤治后果嚴重、醫(yī)療事故病人真急（重），醫(yī)生懂而不急醫(yī)療事故后果嚴重病人真急（重），醫(yī)生懂急，處理不合理后果嚴重、醫(yī)療事故 該急不急 不急卻急13 “重”而不急白血病晚期癌癥各種慢性器

5、官功能不全急性疾病后遺癥綠色通道的困惑：1415 二、常見急危重征象與快速識別16 重或者不重，急或者不急，是個問題1718 要點與重點生命“體征”19 復雜情況的處置20 通過對生命體征的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥A、B、C、D衛(wèi)生部：急診病人病情分級指導原則 依據(jù):急診病人病情的嚴重程度占用急診醫(yī)療資源多少級別標準病情嚴重度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量1級A瀕危病人2級B危重病人3級C急癥病人24級 D非急癥病人0121（一）1級：瀕危病人病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措施，急診科應合理分配人力和醫(yī)療資源進行搶救。臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病

6、人，無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預措施病人，這類病人應立即送入急診搶救室。 22（二）2級：危重病人病情有可能在短時間內(nèi)進展至1級，或可能導致嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給與病人相應處置及治療。病人來診時呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為1級，如急性意識模糊/定向力障礙、復合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護設備。嚴重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴重疼痛（疼痛評分7/10），也屬于該級別。23（三）3級：急癥病人病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴重致殘的征象，應在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。

7、病人病情進展為嚴重疾病和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級應考慮上調(diào)一級。24（四）4級：非急癥病人病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（1個）（附錄B）的病人。如需要急診醫(yī)療資源2個，病情分級上調(diào)1級，定為3級。25生命體征異常參考指標26列入急診病人病情分級的醫(yī)療資源27急診病人病情分級和分級流程2829 危急生命的征象1、神志（C）： 如果病人神志不清楚、煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 格拉斯哥評分 9分； 各種急

8、危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。30 Glasgow評分表31 2、心音與脈搏（P）： 40或150次/分，同時聽診心音無力；心律不齊、 脈搏細弱 3、呼吸（R）： 12或25次/分，呼吸費力、無力、咽喉有鼾音、痰鳴音同時聽診雙呼吸音弱。323、血壓（BP）： 收縮壓 80 mmHg或平均動脈壓 60 mmHg， 有灌注不良的表現(xiàn)：面色、皮膚蒼白、脈搏細弱、四肢濕冷提示休克。 33 4、瞳孔（A）： 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 5、尿量（U）： 25ml/h稱為尿

9、少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 6、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；34 體溫（T）：低體溫：低于 35。損傷控制性復蘇對于傳統(tǒng)復蘇方法的進步就是對“死亡三角”代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙的認識例如1升25的晶體液輸入患者體內(nèi)，會使其損失50.3KJ的熱量。因此由于失血、大量低溫液體的灌注；體腔暴露使熱量丟失增加；加之為降低氧耗而使產(chǎn)熱減少和手術時麻醉使周圍血管收縮反應喪失，導致患者中心溫度低于35。若體溫降低超過機體承受極限(低于32達90min以上)時，低體溫會使心律失常，心搏出量減少，外周血管阻力增加，

10、血紅蛋白氧離曲線左移，氧釋放減少，其損傷將是不可逆的，此時死亡將無法避免。危重病人一定要注意保溫綜合醫(yī)院平審-急診質(zhì)量要求3536創(chuàng)傷指數(shù)37創(chuàng)傷記分38修正的創(chuàng)傷記分39院前指數(shù)40CRAMS評分41三、急危重癥的處理原則42 急診的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療43 搶救“黃金期”441、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、

11、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！ 醫(yī)學教育中 “治病不救人”模式45患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 46 PTC原則 當存在多個危及生命安全

12、的，應首先明確哪些情況可能危及患 者的生命安全。首先應確認是否存在如下情況并及時處理 * 氣道堵塞； * 伴呼吸困難的胸部損傷； * 嚴重的外出血或內(nèi)出血； * 腹部損傷；創(chuàng)傷救治的基本步驟包括 氣道（A）；呼吸（B）；循環(huán)（C）； 神經(jīng)損傷程度評估（D）：AVPU；全身檢查（E）。初步檢查應不超過25 分鐘。成人心跳停止復蘇生存鏈1. 立即確認心臟停止 并啟動急救系統(tǒng)2. 盡早 CPR，并強調(diào)先作胸部按壓3. 進行快速除顫4. 有效高級生命術支持5. 整合的心臟驟停后治療AHA-CPR流程圖(2019)4849 傷員救治流程圖50 2.先救命、后治病:先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（A

13、sphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧51 先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容52 先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路53 先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路54 先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物55 最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導管或面罩（4）建立

14、靜脈通路應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）56 廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征57A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)） 第四步 評 價Dia

15、gnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度BCD3、萬用的急診施救措施與流程58 狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）594、現(xiàn)場急救“七大”基本技術： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：60（1）基礎生命支持（BLS）： 有關現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術 a.徒手心肺復蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復蘇藥物（及氣管插管）61（2）基礎創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運625、各種支持療法與高級手段：呼吸支持人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物63結(jié) 束 語 通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A