微創(chuàng)醫(yī)學課件

1、微創(chuàng)技術在不孕不育中的應用2021/4/261不孕癥的定義我國不育癥的定義是：婚后兩年，同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。世界衛(wèi)生組織( WH O) 將不孕癥定義為結婚后至少1年，同居有正常性生活,，未采取任何避孕措施而不能生育。近年, WH O 統(tǒng)計不育夫婦占已婚年齡夫婦的7% 15%，其中屬女方因素者40%50%。我國育齡婦女不孕不育的比例初步報道為11%。2021/4/262達到正常生育需具備條件有足夠數(shù)量和活動能力的成熟精子能將精子送到女性的宮頸口處精子能通過宮頸口上行入宮腔進入輸卵管卵巢能產生正常成熟的卵子并排出卵巢卵子能進入輸卵管內與精子相遇受精受精卵開始發(fā)育下行進

2、入宮腔植入子宮內膜在卵巢分泌足量的激素下生長發(fā)育成胚胎2021/4/263 女性子宮示意圖2021/4/264女性受孕須具備的條件( 1) 下丘腦-垂體-卵巢軸功能正常, 卵子能正常發(fā)育成熟, 排卵及黃體功能健全。( 2) 生殖系統(tǒng)發(fā)育正常, 通暢, 性生活正常, 輸卵管功能良好, 可拾檢卵子, 使卵子進入輸卵管, 并在壺腹部與精子相遇, 受精, 受精卵能移行至子宮腔。( 3) 子宮內膜有與內分泌同步協(xié)調的周期性改變, 適合于受精卵著床發(fā)育。這些環(huán)節(jié)中有任何一個不正常, 均可阻礙受孕。2021/4/265不孕癥的病因1 排卵障礙2 盆腔因素3 免疫因素4 生活和職業(yè)因素5 某些微量元素和細胞因

3、子6 不明原因不孕 2021/4/266微創(chuàng)技術在不孕不育中的應用一、多囊卵巢綜合征二、女性輸卵管功能異常三、子宮內膜異位癥四、宮腔因素（宮腔粘連、內膜息肉、子宮縱膈等）2021/4/267一、多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征( PCOS) 是影響育齡婦女最常見的內分泌紊亂性疾病, 以雄激素過多和持續(xù)無排卵為主要特征的內分泌及糖代謝異常的臨床綜合征, 常表現(xiàn)為閉經、月經稀發(fā)、多毛、肥胖和雙側卵巢增大, 因排卵障礙而導致女性不孕。2021/4/268多囊卵巢綜合征發(fā)病機制2021/4/269多囊卵巢綜合征的治療1、減輕體重2、藥物治療：對抗雄激素的治療對高胰島素血癥的治療促排卵治療2021/4/26

4、109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:17 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/1

5、8/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/183、腹腔鏡手術治療 為氯米芬無效的PCOS患者首選治療方法，包括鏡下卵巢打孔治療PCOS 的確切機制至今未明, 推測最主要的機制為電針穿刺卵泡后卵

6、泡液流出, 卵巢內雄激素水平下降, 顆粒細胞芳香化酶活性恢復; 卵巢打孔術破壞了卵泡膜和間質細胞, 使雄激素合成降低, 阻斷了PCOS患者高雄激素血癥和高LH 血癥形成的惡性循環(huán); 卵泡打孔同時使卵泡內產生的抑制素減少, 使下丘腦- 垂體- 卵巢軸功能得以恢復, 加上卵巢內環(huán)境改善導致卵巢恢復正常局部調控, 最終使PCOS患者獲得正常的排卵功能2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10

7、:29:17 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/

8、202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/4/26142021/4/26154、輔助生殖技術（1）人工授精術+卵泡刺破術（2）IVF / ICSI-ET2021/4/2616微創(chuàng)技術在不孕不育中的應用一、多囊卵巢綜合征二、女性輸卵管功能異常三、子宮內膜異位癥四、宮腔因素（宮腔粘連、內膜息肉、子宮縱膈等）2021/4/2617二、女性輸卵管功能異常女性輸卵管功能異常是不孕的主要原因。了解輸卵管是否通暢在女性不孕患

9、者檢查中占十分重要的地位。子宮輸卵管造影是女性不孕檢查中較常用的簡捷有效的方法可以了解輸卵管是否通暢，并可全面觀察管腔及輸卵管腔內的情況，但對盆腔粘連及疾病無助診斷。如我們對5 例造影因造影劑彌散欠佳者行腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有假陽性現(xiàn)象，如有推注造影劑壓力不足、輸卵管痙攣、宮腔有充盈缺損及增生內膜、息肉或肌瘤等阻塞輸卵管開口時，則影響造影劑通過，造成輸卵管不通的假象。2021/4/2618腹腔鏡作為不孕的進一步檢查十分重要，對盆腔狀況及子宮雙附件外形直接觀察，對子宮內膜異位及盆腔粘連程度作準確診斷。直視下觀察從陰道注射美藍液自輸卵管傘端溢出的通暢度。此舉對黏液栓內膜碎片造成的假性梗阻有通暢治療作用

10、，因而硬膜外麻醉下操作，亦可避免子宮角部痙攣造成的假性梗阻。鏡下輸卵管通水實驗，直接觀察美藍液通過雙側輸卵管的全過程，更準確地判定輸卵管的通暢性、蠕動功能和梗阻的部位與程度，?？杉m正子宮輸卵管造影術的假陽性結果。2021/4/2619有作者報導腹腔鏡對322例輸卵管性不孕癥的診治效果分析:腹腔鏡下行盆腔及輸卵管粘連分解術，輸卵管傘端造口術，輸卵管整形術。術后隨訪24 個月共322 例患者，141 例受孕，受孕率為43.79，自然流產9 例，宮外孕19 例，校正受孕率為35.09， 其中術后6 個月內受孕54 例（47.7），12 個月內受孕35例（31.0），18 個月內受孕15 例（13.3

11、），24 個月內受孕9 例（8.0）。 結論 腹腔鏡是目前診治輸卵管性不孕癥的有效方法，輸卵管性不孕癥患者腹腔鏡術后應至少觀察18 個月（90左右的患者可以懷孕），再行其他治療。11嚴鳳英,官穎,王麗,王亞叢,王穎佳,黃萍. 腹腔鏡對322例輸卵管性不孕癥的診治效果分析J. 中國醫(yī)藥科學,2011.1(16):32-33.2021/4/2620輸卵管鏡下評分，確定成形還是切除腹腔鏡下還可以對輸卵管卵巢的粘連情況進行定量分級 ,從而對患者術后妊娠的預后以及治療提供依據(jù)。有多種盆腔粘連的評分方法 ,均不準確。1994年 ,加拿大粘連評分組(Adhesion Scoring Group)提出一套較為

12、準確的盆腹腔粘連評分系統(tǒng) ,將23個獨立的腹腔位點和13個盆腔位點的粘連情況納入評分系統(tǒng)中;將粘連的程度分為:0 :無粘連;1 :疏松粘連和(或)無血管性粘連;2 :致密和(或)血管性粘連;3 :非常致密、無組織界面的粘連。粘連范圍分為:0 :無粘連;1 :粘連面積25 %;2 :粘連面積 26 %50 %;3 :粘連面積 50 %。2021/4/2621輸卵管最低功能評分系統(tǒng)(least function scoring system2LF)則反映的是輸卵管的功能狀態(tài) ,主要評分指標為輸卵管傘端結構、輸卵管活動度、輸卵管粘連程度以及通暢程度 。2021/4/2622輸卵管最低功能評分評分標準

13、（單側）評分功能正常:輸卵管活動不受限、無粘連 ,傘端結構正常、輸卵管通暢4分輕度功能受損:指傘端結構正常 ,輕微可分離的粘連 ,輸卵管通暢或者加壓后通暢3分中度功能受損:指分離粘連后可見正常結構的傘端 ,粘連重 ,可分離 ,輸卵管通暢或者加壓后通暢2分重度功能受損：指傘端結構消失 ,粘連重 ,輸卵管不通但成形術或者造口術后通暢1分功能喪失:指輸卵管不通0分2021/4/2623EM生育指數(shù)(endometriosis fertility index ,EFI)綜合了 EM嚴重程度、病史因素和輸卵管功能 ,可有效評估EM患者的生育能力2021/4/2624根據(jù)不孕指數(shù)(EFI)可評估 EM不孕

14、的預后。有學者報告 EFI不同 ,其 3 年的累積妊娠率亦不同。若 EFI在910 分 ,3 年累積妊娠率可達 70 %以上;EFI為03 分者 ,3 年累積妊娠率幾乎為零。北京協(xié)和醫(yī)院對175名 EM患者進行腹腔鏡手術后的隨訪發(fā)現(xiàn) ,EFI在910分的患者術后3年的累積妊娠率可達70 % ,而 EFI 在 4 分以下者 3 年累積妊娠率僅為10 %以下。提示對 EFI評分水平較低的患者 ,應盡早助孕2021/4/2625微創(chuàng)技術在不孕不育中的應用一、多囊卵巢綜合征二、女性輸卵管功能異常三、子宮內膜異位癥四、宮腔因素（宮腔粘連、內膜息肉、子宮縱膈等）2021/4/2626三、子宮內膜異位癥子宮

15、內膜異位癥的定義:具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現(xiàn)在子宮內膜以外部位時稱為子宮內膜異位癥（EMT）,簡稱內異癥。2021/4/2627有關EMT 引起不孕或降低婦女生育力可能的生物學機制盆腔解剖結構改變和輸卵管、卵巢機械功能障礙腹膜功能改變及腹、盆腔內生態(tài)環(huán)境異常機體免疫機制改變和子宮內膜容受性降低機體內分泌和卵巢功能異常疼痛所致性生活頻率及方式改變2021/4/2628 臨床上對于EMT 合并不孕患者的治療不僅要求緩解癥狀, 更重要的是要保留并改善其生育功能。因此, 其理想的治療最好達到以下效果:2021/4/2629確定EMT 分期 盡可能恢復盆腔正常結構和解剖, 防止術后粘連再形

16、成明確EMT 診斷徹底去除EMT 病灶緩解疼痛等臨床癥狀了解輸卵管通暢度并盡可能恢復其生理功能 防止和延緩EMT 復發(fā) 糾正內分泌紊亂和恢復卵巢功能 ( 糾正機體免疫狀態(tài)和恢復盆腔內生態(tài)環(huán)境 )適當應用輔助生育技術幫助患者獲得妊娠, 并努力維持妊娠至足月分娩2021/4/2630目前對EMT 的治療多采用手術、手術加藥物、藥物加手術加藥物模式2021/4/2631 藥物治療雖能抑制病灶生長和縮小病灶、降低異位內膜的活性從而在一定程度恢復生育功能, 但單純藥物治療效果欠佳, 完全依靠藥物很難清除直徑在1 cm 以上的病灶, 且長期大劑量藥物治療有明顯的副反應。另一方面, 合并卵巢內膜樣囊腫者,

17、囊內粘稠的陳舊性出血往往難以吸收, 囊腫周圍纖維化及緊密粘連, 藥物難以滲透入病灶, 停藥后容易復發(fā)。相比之下, 手術治療則能盡可能清除異位的子宮內膜病灶、緩解癥狀、分離粘連、恢復盆腔正常解剖、重建盆腔結構、改善盆腔內環(huán)境和提高患者生育能力2021/4/2632目前認為, 手術是治療子宮異位內膜癥特別是合并不孕患者的首要而基本的措施, 手術方式包括腹腔鏡及開腹手術。腹腔鏡手術可在直視下完成幾乎所有開腹手術, 如卵巢內膜囊腫剝離、盆腔內膜異位病灶電灼、粘連分解、輸卵管成形及子宮懸吊等。隨著微創(chuàng)醫(yī)學理念的發(fā)展, 腹腔鏡手術已成為EMT 合并不孕患者首選的手術治療方法。2021/4/2633與傳統(tǒng)開

18、腹手術相比, 腹腔鏡手術診治EMT 合并不孕患者具有以下多方面的優(yōu)勢:適應證更廣更有利于發(fā)現(xiàn)隱匿部位和微小病變療效確切而安全性好具有可重復性2021/4/2634有作者報導腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥78 例臨床分析:腹腔鏡手術是內異癥合并不孕的首選治療方法。手術不僅可以去除病灶、分離粘連、恢復解剖, 而且術中使用大量生理鹽水沖洗, 可去除盆腔局部對精子、卵巢和受精卵有毒害作用的免疫因子及自由基等, 有助于生育。研究表明, 腹腔鏡可明顯提高輕中度內異癥不孕患者的妊娠率4 。本組患者術畢均用生理鹽水反復沖洗盆腔, 不孕患者47例中20 例妊娠, 妊娠率42.6 %。22吳瑞芳,鄧玉清,王玉潔,劉

19、淼.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥78 例臨床分析.中國婦產科雜志，2005,6,2:112-1142021/4/2635微創(chuàng)技術在不孕不育中的應用一、多囊卵巢綜合征二、女性輸卵管功能異常三、子宮內膜異位癥四、宮腔因素（宮腔粘連、內膜息肉、子宮縱膈等）2021/4/2636四、宮腔因素（宮腔粘連、內膜息肉、子宮縱膈等）宮腔鏡下用電切環(huán)切除縱隔子宮是現(xiàn)在很多醫(yī)院的治療，術后多導致宮腔粘連或雙宮角內聚形成所謂的“斗雞眼”。術后導致不孕使病情進一步加重。原因是子宮縱隔并非多余組織，而是結締組織粘連所致。人工周期和放環(huán)起不到防止粘連和宮角內聚的作用。2021/4/2637在傳統(tǒng)手術的種種弊端下，發(fā)明了宮

20、腹腔鏡聯(lián)合子宮縱隔冷刀分離術。在腹腔鏡監(jiān)護下，在宮腔鏡直視下用冷剪將“縱隔”橫向剪開，子宮的橫徑會立刻縮短，鞍形消失，放生物防粘膜及安太專研技術生物防粘梨型支架防粘連。經治千余例，術后造影宮腔形態(tài)恢復正常達90%以上。再孕成功率95%以上。2021/4/2638Thanks!2021/4/26399、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:29:17 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七