D哮喘慢阻肺重疊綜合征課件

1、哮喘慢阻肺重疊綜合征Asthma 慢阻肺 Overlap Syndrome (ACOS)中國呼吸疾病聯(lián)盟（China Alliance for Respiratory Disease, CARD）“一呼百應(yīng) 共護生命”呼吸疾病規(guī)范診療總動員D哮喘慢阻肺重疊綜合征主要內(nèi)容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后D哮喘慢阻肺重疊綜合征主要內(nèi)容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘與慢阻肺哮喘和慢阻肺是臨床最常見的兩種氣流阻塞性疾病臨床特點不同發(fā)病機制不同D哮喘慢阻肺重疊綜合征臨床特點不同臨床特點發(fā)病

2、年齡呼吸癥狀特點既往史或家族史病情發(fā)展對治療的反應(yīng)哮喘通常在兒童，但也可在任何年齡隨時間變異大，常在夜間或者清晨出現(xiàn)，常因運動、過敏原接觸所誘發(fā)多有過敏史(過敏性鼻炎、蕁麻疹)，和/或哮喘家族史通常自行或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)支氣管擴張劑反應(yīng)好 糖皮質(zhì)激素療效好慢阻肺通常40歲通常為慢性持續(xù)性，在活動時癥狀尤為明顯有害顆粒或氣體接觸史（主要是吸煙和生物燃料）雖經(jīng)治療，病情仍進行性發(fā)展 支氣管擴張劑反應(yīng)欠佳單一糖皮質(zhì)激素療效有限D(zhuǎn)哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥嗜酸性粒細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞慢阻肺有害物質(zhì)慢阻肺型氣道炎癥中性性粒細(xì)胞CD8+T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可逆性氣流受限不完全可逆性氣流受

3、限發(fā)病機制不同D哮喘慢阻肺重疊綜合征但哮喘與慢阻肺又存在很多相似臨床表現(xiàn)肺功能氣道炎癥氣道重塑D哮喘慢阻肺重疊綜合征臨床表現(xiàn)癥狀均可有慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息體征 查體可聞及呼氣相延長、呼氣相哮鳴音等 喘息和胸悶不是慢阻肺的特異性癥狀，在不同時間變化很大。有些患者不必聽診，在喉部即可聽見喘鳴音。有時可 聽到滿肺彌漫性吸氣相或呼吸相哮鳴音。如果沒有喘息和胸悶癥狀，也不能排除慢阻肺的診斷。反之，如果有喘息和胸悶癥狀也不能肯定有哮喘存在。（GOLD2015）D哮喘慢阻肺重疊綜合征肺功能均表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙慢性哮喘，也可導(dǎo)致不可逆性、持續(xù)性氣流受限16的哮喘患者在隨訪20年后出現(xiàn)不完全可逆氣流

4、受限慢阻肺，也可以伴有舒張試驗陽性和氣道高反應(yīng)性Thorax 2003;58:322-7.Thorax 2003;58:659-64.D哮喘慢阻肺重疊綜合征氣道炎癥許多哮喘患者（包括從輕度哮喘到重度哮喘）氣道分泌物中，中性粒細(xì)胞是占優(yōu)勢的細(xì)胞而慢阻肺急性加重時，嗜酸粒細(xì)胞也會增加Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1532-9. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):109-16.D哮喘慢阻肺重疊綜合征氣道重塑哮喘和慢阻肺都存在氣道重塑上皮下纖維化杯狀細(xì)胞化生氣道平滑肌細(xì)胞增生/肥大Eur Resp J 2

5、007;30:13455.D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘與慢阻肺的鑒別對于典型病例，哮喘和慢阻肺的鑒別并不困難，但在臨床實踐中，要準(zhǔn)確區(qū)分哮喘和慢阻肺，有時并非易事在兒童和青年人中，有呼吸道癥狀患者的鑒別診斷和老年人不同。兒童及青年人一旦能除外感染性疾病和非呼吸疾?。ㄈ绯溲孕呐K病、聲帶功能障礙），最可能的氣道慢性疾病是哮喘。而成年人（通常是40歲以后）慢阻肺更常見，區(qū)分具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺是目前面臨的問題。更為復(fù)雜的是，哮喘-慢阻肺 的并存問題D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘和慢阻肺重疊1995年ATS首次頒布慢阻肺指南時提出，并對哮喘、慢支、肺氣腫、慢阻肺、氣流阻塞進行了定義三個圈相交，共

6、產(chǎn)生11種不同的綜合征，其中6種存在重疊Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘和慢阻肺合并/重疊兩者都是常見病，僅憑幾率就會有重疊the Dutch Hypothesis兩種疾病有一些共同的危險因素或起源，根據(jù)時間和環(huán)境暴露類型的不同，可導(dǎo)致不同的臨床疾病哮喘可能是慢阻肺的危險因素成年哮喘患者遠期發(fā)生慢阻肺的風(fēng)險是無哮喘者的12倍Ned Tijdschr Geneeskd 1961,105: 2136-2139.Chest 2004;126:59-65.D哮喘慢阻肺重疊綜合征中國指南（2012）雖然哮喘與慢阻肺都是慢

7、性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一個關(guān)鍵特征;但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者;而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結(jié)核纖維化病變、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，均不屬于慢阻肺D哮喘慢阻肺重疊綜合征慢阻肺合并哮喘的發(fā)生率由于各研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)不同，文獻報道其發(fā)生率差異較大在報道的哮喘和慢阻

8、肺的臨床研究中，ACOS的患病率約15-55%，因性別和年齡不同。其中，醫(yī)生同時診斷哮喘和慢阻肺的比例約15-20% 1-3隨著年齡增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高41. Arch Intern Med. 2000; 160:1683-1689.2. Thorax 2008;63:761767.3. J Allergy (Cairo) 2011;2011:861926.4. Chest 2003;124:47481.D哮喘慢阻肺重疊綜合征研究哮喘合并慢阻肺的意義ACOS在臨床中并不少見，關(guān)于如何正確鑒別哮喘、慢阻肺和ACOS，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)哮喘合并慢阻肺的患者病情重，預(yù)后差，此類患者需

9、加強臨床管理確定治療方案在大多數(shù)臨床試驗中，哮喘合并慢阻肺的患者是被排除的對于此類患者，缺乏客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更重要的是，研究ACOS有助于進一步探討慢阻肺和哮喘的發(fā)生發(fā)展機制和phenotypeD哮喘慢阻肺重疊綜合征主要內(nèi)容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后D哮喘慢阻肺重疊綜合征GOLD 2015 中關(guān)于ACOS的描述GOLD 2015雖然提出了ACOS的名稱，但并非是一個正式的定義，而是一個臨床描述哮喘慢阻肺綜合征（ACOS） 臨床應(yīng)用的描述哮喘慢阻肺綜合征（ACOS）以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的一些特點，又有慢阻肺的一些特點。因此，當(dāng)患者同時

10、具有哮喘和慢阻肺的特征時，需考慮到ACOS?！綠OLD2015】D哮喘慢阻肺重疊綜合征GOLD 2015中關(guān)于哮喘和慢阻肺的特述特征哮喘慢阻肺發(fā)病年齡20歲之前40歲之后呼吸癥狀特點癥狀隨分鐘、小時或每天而波動性大夜間或清晨時癥狀可加重可因運動、情緒、粉塵或過敏原接觸所誘發(fā)盡管治療癥狀持續(xù)進展每天癥狀輕重不一，但大多數(shù)白天癥狀明顯和活動后呼性困難慢性咳嗽、咳痰常先于呼吸困難存在，且與誘因無關(guān)肺功能氣流受限多變（肺功能、峰流速）持續(xù)性氣流受限（吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC0.7）癥狀發(fā)作間期的肺功能正常不正常既往史或家族史既往被診斷為哮喘哮喘家族史和其他過敏(過敏性鼻炎或濕疹)既往被診斷慢

11、阻肺，慢性支氣管炎或肺氣腫吸煙和生物燃料接觸等危險因素病情演變癥狀不隨時間越變越嚴(yán)重。癥狀在每個季節(jié)或每年變化大可自行緩解或吸入支氣管擴張藥后立即緩解，或吸入激素幾周后緩解癥狀隨時間緩慢進展速效支氣管擴張劑只能短暫緩解癥狀胸部X線正常嚴(yán)重過度充氣注：此表只列舉了哮喘和慢阻肺的最主要鑒別點。但是，當(dāng)不具備某些特點時，并不能完全除外該診斷D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷什么情況下考慮診斷哮喘？什么情況下考慮診斷慢阻肺？什么情況下考慮診斷ACOS?D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷對于一個患者，計算其每一列符合項的總和。如果符合3個或以上選項，且暫不考慮其它

12、診斷時，則提示相應(yīng)哮喘或慢阻肺診斷當(dāng)同時具備相似數(shù)量的哮喘和慢阻肺支持點時，則應(yīng)考慮ACOSGOLD 2015D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘、慢阻肺和ACOS的肺功能肺功能變量吸入支擴劑前后FEV1/FVC 正常吸入支擴劑后FEV1/FVC0.7 FEV180%預(yù)測值FEV1 80%預(yù)測值可逆性氣流受限（吸入支擴劑后FEV1增加12% and 200ml）顯著的氣流受限可逆性（吸入支擴劑后FEV1增加12% and 400ml）哮喘可以診斷提示氣流受限，但可自行或治療后改善符合診斷（哮喘控制良好或癥狀發(fā)作間期） 符合診斷。哮喘急性加重的危險因素通常可在哮喘的某段時間出現(xiàn)，但在哮喘控制良好時可能不會

13、出現(xiàn)哮喘的可能性很大慢阻肺 不符合診斷 GOLD確診的要求如吸入支擴劑后FEV1/FVC0.7，符合GOLD分級中的輕度氣流受限（A或B組）提示氣流受限的嚴(yán)重程度，以及未來風(fēng)險（如死亡和AE慢阻肺）常見，而且FEV1越低出現(xiàn)可能性更大，但也可考慮存在ACOS 少見于慢阻肺，需考慮ACOS ACOS 不符合診斷，除非有慢性氣流受限的其它證據(jù)經(jīng)常存在 符合輕度ACOS診斷提示氣流受限的嚴(yán)重程度，以及未來風(fēng)險（如死亡和AE慢阻肺）常見，而且FEV1越低出現(xiàn)可能性更大，但也可考慮存在ACOS 符合ACOS診斷GOLD 2015D哮喘慢阻肺重疊綜合征ACOS的肺功能特征總結(jié)持續(xù)性氣流受限吸入支擴劑后FE

14、V1/FVC50ppb）支持嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥通常正常吸煙者低 血中嗜酸性粒細(xì)胞支持哮喘診斷可能出現(xiàn)于急性加重期 痰炎癥細(xì)胞分析其鑒別診斷的意義，在大樣本量研究中尚未證實GOLD 2015D哮喘慢阻肺重疊綜合征ACOS的診斷哮喘慢阻肺重疊綜合征不像慢阻肺或哮喘，有GOLD或GINA這樣全球性統(tǒng)一的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)GOLD2015只是提出了哪一類病人臨床需要考慮到ACOS可能，并無提出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘慢阻肺重疊綜合征的診斷目前來自西班牙的專家共識（Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COP

15、D）Arch Bronconeumol 2012; 48(9): 331-7.慢阻肺患者如滿足2個主要標(biāo)準(zhǔn)及2個次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷哮喘慢阻肺重疊綜合征但該標(biāo)準(zhǔn)是否適合其他國家，尤其是我國，還有待更多的流行病學(xué)的資料3個主要標(biāo)準(zhǔn)強的支氣管舒張劑陽性反應(yīng)(FEV1增加15，并超過基線值400 ml以上）痰嗜酸粒細(xì)胞增高 40歲之前有哮喘史3個次要標(biāo)準(zhǔn)總IgE水平升高個人過敏史2次以上支氣管舒張劑陽性反應(yīng)(FEV1增加1 2并超過基線值200 ml以上)D哮喘慢阻肺重疊綜合征主要內(nèi)容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘慢阻肺 重疊綜合征

16、的治療迄今關(guān)于哮喘或慢阻肺的大型藥物臨床試驗都不包括“不能明確是哮喘還是慢阻肺 的病例”，因此有關(guān)ACOS的治療，也就缺乏針對性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)因此，在臨床實踐中，只好分別參考現(xiàn)行的哮喘指南和慢阻肺指南，對各種推薦治療建議加以綜合分析應(yīng)用D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘-慢阻肺 重疊綜合征的治療國內(nèi)有學(xué)者提出的ACOS治療意見，供同道商榷孫永昌. 中華哮喘雜志(電子版); 2012,6(10):306-8D哮喘慢阻肺重疊綜合征哮喘-慢阻肺 重疊綜合征的治療西班牙慢阻肺治療指南(GesEPOC)有關(guān)ACOS的治療策略盡早聯(lián)合使用ICS和長效支氣管擴張劑，以減輕癥狀，改善肺功能和減少急性加重病情嚴(yán)重者，建

17、議使用三種藥物聯(lián)合治療即ICS加吸人長效腎上腺素受體激動劑加吸入長效抗膽堿能藥物病情更加嚴(yán)重者，可進一步聯(lián)合應(yīng)用茶堿和羅氟司特Aten Primaria，2012，44：425-437D哮喘慢阻肺重疊綜合征GOLD 2015 中關(guān)于ACOS的初始治療建議當(dāng)臨床難以鑒別哮喘和慢阻肺，或考慮ACOS時，默認(rèn)的方案應(yīng)該是按照哮喘進行初始治療必須承認(rèn)吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的重要地位，因此應(yīng)首先給予吸入糖皮質(zhì)激素（具體劑量，取決于患者的癥狀）如既往已處方長效2受體激動劑（LABA），則應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。如既往未處方，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用LABA，但不應(yīng)只單獨應(yīng)用LABAD哮喘慢阻肺重疊綜合征初始治療的選擇應(yīng)保證（

18、GOLD2015）具有哮喘特點的患者得到充足的控制藥物治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素，但不能單用長效支氣管擴張劑（單藥治療） 和慢阻肺患者得到適當(dāng)?shù)膶ΠY治療，包括支氣管擴張劑或聯(lián)合治療，但不能單用糖皮質(zhì)激素（單藥治療）。D哮喘慢阻肺重疊綜合征主要內(nèi)容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后D哮喘慢阻肺重疊綜合征生活質(zhì)量和急性加重與單純 慢阻肺相比，合并哮喘的慢阻肺的患者生活質(zhì)量更差，更容易發(fā)生急性加重Respir Res. 2011 Sep 27;12:127.慢阻肺 only慢阻肺 and AsthmaP valueTotal subjects796119SGRQ38.6(20.5)44.0(21.9)0.0075*D哮喘慢阻肺重疊綜合征肺功能下降速率不吸煙，無哮喘吸煙，無哮喘不吸煙，有哮喘吸煙，有哮喘吸煙的哮喘患者肺功能下降速率最快Thorax 2009;64:728735D哮喘慢阻肺重疊綜合征醫(yī)療費用哮喘合并慢阻肺患者平均每年所產(chǎn)生的醫(yī)療費用是單純哮喘患者的6倍，是單純慢阻肺患者的3倍CH