超聲內(nèi)鏡自學(xué)講稿(共44頁(yè))

1、大理學(xué)院課程教案（教學(xué)要求）PAGE 第PAGE 3頁(yè)大理學(xué)院課程(kchng)教案（理論(lln)教學(xué)）課程名稱(chēng)：內(nèi)鏡的診斷(zhndun)與治療超聲內(nèi)鏡檢查與臨床應(yīng)用課程類(lèi)型：（ 2 ）1、必修；2、選修；3、其它授課對(duì)象： 醫(yī)學(xué)影像 專(zhuān)業(yè)（本科） 09 級(jí) 1、2、3 班授課時(shí)間： 2011 至 2012 學(xué)年 2 學(xué)期 計(jì)劃學(xué)時(shí)： 16 學(xué)時(shí)（其中：理論 16 ，實(shí)驗(yàn)： 0 ）任課教師： 李鳳賢 所屬學(xué)院： 臨床醫(yī)學(xué)院 課程管理部門(mén)（教研室）： 內(nèi)科學(xué)教研室 大理(d l)學(xué)院教務(wù)處 制課程名稱(chēng)：內(nèi)鏡的診斷(zhndun)與治療 教 材：實(shí)用(shyng)消化內(nèi)鏡新技術(shù) 人民軍醫(yī)出版社

2、，楊云生、劉慶森主編 講 授 人： 李鳳賢 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：教授學(xué) 歷： 大學(xué)本科 學(xué) 位：學(xué)士講授題目：超聲內(nèi)鏡檢查與臨床應(yīng)用所屬章節(jié)： 計(jì)劃學(xué)時(shí)：1學(xué)時(shí)教學(xué)目的和要求：【教學(xué)要求】1熟悉胃腸道病變?cè)诔晝?nèi)鏡的表現(xiàn)；2掌握診斷性超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，超聲內(nèi)鏡在治療中的應(yīng)用3了解超聲內(nèi)鏡的定義和發(fā)展簡(jiǎn)史。教學(xué)重點(diǎn)：1 講授超聲內(nèi)鏡的定義和發(fā)展簡(jiǎn)史；講授胃腸道病變?cè)诔晝?nèi)鏡的表現(xiàn)； 2 重點(diǎn)講授診斷性超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，超聲內(nèi)鏡在治療中的應(yīng)用；3. 簡(jiǎn)要介紹診斷性超聲內(nèi)鏡的基本操作方法；教學(xué)難點(diǎn)：1、請(qǐng)回答診斷性超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，超聲內(nèi)鏡在治療中的應(yīng)用；2

3、、請(qǐng)回答超聲內(nèi)鏡在治療中的應(yīng)用；酒精性胰腺炎血尿淀粉酶測(cè)定的臨床意義；教學(xué)方法：課堂講授使用教具：多媒體教學(xué)思 考 題：1、什么(shn me)是胃腸息肉(xru)？ 2、請(qǐng)回答(hud)酒精性胰腺炎各類(lèi)型的臨床表現(xiàn)、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)科治療措施；3、血尿淀粉酶測(cè)定的臨床意義。參考資料：消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的基本方法PAGE PAGE 45超聲內(nèi)鏡檢查(jinch)與臨床應(yīng)用第一節(jié) 概述(i sh) 自20世紀(jì)50年代開(kāi)展消化道內(nèi)鏡檢查以來(lái)，隨著設(shè)備的進(jìn)步和操作水平的提高，目前對(duì)食管、胃、十二指腸、小腸及大腸等的腔內(nèi)黏膜表面情況，已能做到很好的了解(lioji)，但對(duì)于上述消化道黏膜表面以下的深層病

4、變及上消化道周?chē)鞴俚牧私?，通過(guò)內(nèi)鏡檢查尚無(wú)法達(dá)成，特別是對(duì)黏膜下病變的了解，腫瘤浸潤(rùn)深度的判斷，黏膜下病變與消化管外部病變、器官壓迫的鑒別等問(wèn)題均存在困難，同時(shí)腹部深在器官如胰腺、膽總管下段等，由于脂肪、胃腸道積氣等對(duì)超聲波傳導(dǎo)的影響，使得經(jīng)腹超聲檢查對(duì)于這些器官的顯示常不盡如意，導(dǎo)致這些器官早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)，如直徑2cra的胰腺癌的檢出幾乎不可能。正是在這種情況下，為了解決經(jīng)腹超聲對(duì)胰腺觀察的局限性，于1980年日本、美國(guó)和德國(guó)先后出產(chǎn)了超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)并應(yīng)用于臨床。隨著設(shè)備和檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前可以認(rèn)為EUS是胰腺腫瘤最好的單一檢查方法，其

5、敏感性超過(guò)95%。EUS對(duì)食管、胃、直腸癌局部分期也被稱(chēng)為最佳方法，T分期準(zhǔn)確性達(dá)90%以上。EUS的臨床應(yīng)用不僅為某些疾病的診斷提供了可靠依據(jù)，而且直接改變了某些疾病的治療和預(yù)后。 EUS的臨床應(yīng)用越來(lái)越為人們所重視，正是由于EUS在術(shù)前能提供病變大小、范圍、浸潤(rùn)深度、血供情況及與周?chē)匾K器、血管等的位置關(guān)系，才使得早期食管癌、胃癌、大腸癌的內(nèi)鏡下切除等微創(chuàng)治療技術(shù)的開(kāi)展成為可能。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的微探頭腔內(nèi)超聲技術(shù)，使得EUS檢查可以在不更換內(nèi)鏡的情況下，由內(nèi)鏡活檢孔道送人超聲微探頭即可完成，大大簡(jiǎn)化了超聲內(nèi)鏡的操作難度。EUS在胃壁、腸壁病變以及胃腸道周?chē)K器檢查等方面表現(xiàn)出不可替代的優(yōu)

6、越性。目前超聲內(nèi)鏡除用于胃腸道惡性腫瘤的分期、鑒別黏膜下腫物、檢出腫大的淋巴結(jié)、評(píng)價(jià)膽道狀況、進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢等明確的適應(yīng)證范圍外，內(nèi)鏡超聲還越來(lái)越多地在內(nèi)鏡治療范圍內(nèi)得到應(yīng)用，如：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫內(nèi)引流、腹腔神經(jīng)結(jié)阻滯等。另外，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃膽管引流、十二指腸膽管引流、胃空腸造瘺等的可行性也在研究之中。國(guó)內(nèi)EUS檢查已開(kāi)始進(jìn)入普及階段，為此同學(xué)有必要對(duì)EUS的基礎(chǔ)知識(shí)有所了解，以利于EUS檢查及其相關(guān)工作的開(kāi)展。第二節(jié) 超聲內(nèi)鏡基礎(chǔ)知識(shí)一、原理(yunl)與類(lèi)型（一）原理(yunl)超聲內(nèi)鏡是將超聲波探頭(tn tu)微型化安置在內(nèi)鏡的前端，當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入體腔后，通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)

7、形態(tài)，同時(shí)又可進(jìn)行內(nèi)鏡可視部位的超聲檢查，以獲得管道壁層次的組織學(xué)特征及周?chē)徑K器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高內(nèi)鏡和超聲的診斷水平，就是超聲內(nèi)鏡。由于插入的超聲探頭接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)。可明顯提高圖像分辨率以，發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶，這些性能在常規(guī)超聲檢查中是無(wú)法達(dá)到的。（二）類(lèi)型(lixng)超聲內(nèi)鏡由內(nèi)鏡系統(tǒng)(xtng)和超聲系統(tǒng)組成。根據(jù)臨床應(yīng)用的不同，可分為環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡、引導(dǎo)穿刺專(zhuān)用超聲內(nèi)鏡以及(yj)超聲微探頭。 (一)環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡 該類(lèi)型超聲內(nèi)鏡掃描時(shí)掃描圖像以?xún)?nèi)鏡前端為圓心，在垂直于鏡身的方向上做3600環(huán)行掃描，能清晰地顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，適合大

8、范圍的檢查。該類(lèi)內(nèi)鏡是最早投入市場(chǎng)的超聲內(nèi)鏡，盡管它的基本原理、主體結(jié)構(gòu)沒(méi)有大的變化，但是超聲內(nèi)鏡的實(shí)用性、可選擇性以及附件得到了不斷的完善。比如，Olympus公司的GF-UM200型電子超聲胃鏡，能同時(shí)在一個(gè)監(jiān)視器上切換超聲圖像和內(nèi)鏡圖像，并實(shí)現(xiàn)了畫(huà)中畫(huà)的功能，更加便于定位檢查和診斷。掃描頻率可在75MHz、12MHz之間切換，便于檢查胃腸道本身及深部病變。 (二)穿刺專(zhuān)用超聲內(nèi)鏡 有線陣掃描及扇型掃描兩種方式，掃描平面均與鏡身平行，且穿刺針能在超聲視野中得到顯示，便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。Olympus公司的GF-UMD240P型電子超聲胃鏡采用機(jī)械扇型掃描，掃描頻率75MHz，具有2700掃描范圍

9、及28mm的鉗子管道內(nèi)徑。而Pentax公司的EG-3830UT線陣掃描(somio)超聲內(nèi)鏡具有38mm活檢(hu jin)孔道、5MHz75MHz10MHz頻率切換，可順利通過(guò)10F支架，具備(jbi)彩色多普勒等多種功能和優(yōu)勢(shì)。 (三)超聲微探頭 超聲微探頭的基本構(gòu)造是外鞘和換能器芯。探頭的直徑一般在1734mm，工作頻率在1230MHz，掃描聲束與探頭長(zhǎng)軸垂直。Olympus公司的微型超聲探頭UMS3020R端插入部的外直徑只有17mm，能夠輕易的插入20mm或以上的工作管道?？膳浜暇哂邢鄳?yīng)活檢孔道的內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，在具有雙通道的內(nèi)鏡上，還可增加活檢等功能，但技術(shù)要求高。應(yīng)用超聲微探頭可

10、在內(nèi)鏡檢查中隨時(shí)檢查，不必更換內(nèi)鏡，減少了患者的痛苦和檢查時(shí)間。 第三節(jié) 超聲內(nèi)鏡診查前準(zhǔn)備一、適應(yīng)證 適應(yīng)證相對(duì)較廣，即一切胃腸道病變，當(dāng)需要了解其浸潤(rùn)深度、范圍或需要鑒別是黏膜下病變還是外壓性改變，以及常規(guī)超聲無(wú)法顯示或顯示不清的胃腸周?chē)K器的微小病變，如：腹膜后淋巴結(jié)、早期胰腺癌、膽囊癌、膽總管下段癌、壺腹癌等均可做超聲內(nèi)鏡檢查。盡管超聲內(nèi)鏡的最初是為了解決體外超聲對(duì)胰腺觀察不滿(mǎn)意的情況而設(shè)計(jì)的，但是隨著超聲內(nèi)鏡在腹部的應(yīng)用，已經(jīng)建立(jinl)起包括胰腺在內(nèi)的比較廣泛的適應(yīng)證。按消化系統(tǒng)解剖順序包括： 1食管 食管癌、黏膜下腫物(zhn w)、消化道息肉等。 2胃 胃潰瘍、胃癌(wi

11、i)、胃惡性淋巴瘤等。 3十二指腸 十二指腸潰瘍、十二指腸癌等。 4膽道系統(tǒng) 膽道梗阻、膽囊炎、膽囊占位、膽管癌等。5腸外實(shí)質(zhì)器官 慢性胰腺炎、胰腺結(jié)石、胰腺占位，以及部分肝臟、脾臟疾病。 6結(jié)腸 結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌等。二、禁忌證 禁忌證超聲內(nèi)鏡除鏡身較常規(guī)內(nèi)鏡略粗、前端不可曲部略長(zhǎng)外，與常規(guī)內(nèi)鏡檢查無(wú)更多的區(qū)別，因此其禁忌證可參照普通內(nèi)鏡檢查的禁忌證。相對(duì)禁忌證有：有可能誘發(fā)胃腸道穿孔的病變；嚴(yán)重的心、肺疾病無(wú)法承受EUS檢查者。三、術(shù)前準(zhǔn)備 同胃腸鏡檢查，除非特殊情況一般無(wú)須術(shù)前用藥。對(duì)于需進(jìn)行介入EUS檢查的病例術(shù)前應(yīng)備血和履行患者或家屬簽字手續(xù)。EUS檢查前，最好有相關(guān)的內(nèi)鏡資料及錄像帶

12、，以便于檢查中識(shí)別及尋找(xnzho)病灶，如無(wú)上述資料應(yīng)先查胃鏡或腸鏡再作EUS。四、體位(t wi) 1、上消化道EUS檢查同胃鏡即左側(cè)臥位，在檢查中根據(jù)需要適當(dāng)變換體位(t wi)，如：平臥位、俯臥位、右側(cè)臥位等。 2、下消化道EUS檢查同腸鏡，有時(shí)因局部注水需要適當(dāng)抬高臀部或抬高胸部。五、檢查程序 EUS的檢查程序通常有兩種即： 1、全面掃查如上消化道EUS檢查從十二指腸降段至食管上段逐一掃查。該法耗時(shí)較多，受檢時(shí)較長(zhǎng)，除操作很熟練一般不用該檢查程序。 2、病變部位重點(diǎn)掃查，即將超聲探頭直接送達(dá)病變處掃查，這樣重點(diǎn)突出，耗時(shí)短，受檢者痛苦小，是較常用的檢查程序。 第四節(jié) 基本檢查方法超

13、聲檢查方式 由于正常(zhngchng)情況下消化道內(nèi)含有較多的氣體，雖為生理狀況，但足以對(duì)超聲檢查產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此需應(yīng)用特殊方法消除氣體的影響。常用(chn yn)的方法有： 1、水囊法：經(jīng)注水孔道向探頭前端的水囊注入適量的無(wú)氣水，使其接近病變位置(wi zhi)，可排除氣體的干擾，使病變或正常器官得到顯不。 2、浸泡法：通過(guò)向消化道內(nèi)注入無(wú)氣水使病變和內(nèi)鏡前端均浸泡在水中，同樣可達(dá)到較好的效果。 3、水囊法加浸泡法：將前兩者結(jié)合使用，在某些特定的部位需要。應(yīng)該注意的是，在食管、腸道等比較狹小的部位檢查管壁時(shí)，水囊內(nèi)的水不宜過(guò)多，否則可壓迫管壁，使病變變薄，敏感性降低。同時(shí)也應(yīng)注意，應(yīng)用浸

14、泡法對(duì)食管等部位檢查時(shí)，不宜注水太多，并應(yīng)該適當(dāng)改變體位，防止誤吸等并發(fā)癥。 4、接觸法：即直接將超聲探頭置于病變部位的黏膜之上，使病變得到顯示。對(duì)腸道外病變顯示較好，而腸壁本身的病變顯示不滿(mǎn)意。二、超聲內(nèi)鏡檢查的定位操作 1、觀察消化道本身的病變：可根據(jù)病變部位的不同使用(shyng)水囊法或浸泡法，將超聲探頭靠近病灶，即可獲得相應(yīng)的聲像圖，進(jìn)行診斷。 2、觀察消化道以外的器官。通常(tngchng)有以下7個(gè)特定部位：十二指腸(sh rzhchng)球部 膽囊、肝右葉及門(mén)靜脈；十二指腸降部 可顯示腔靜脈、主動(dòng)脈、肝腎之間、右腎腎上腺、胰頭及門(mén)脈系統(tǒng)；胃竇 胰頭、胰管、膽總管、膽囊、肝臟；胃

15、體 胰腺、脾靜脈、脾腎三角、左腎、脾臟；胃底 肝左葉、脾臟、膈肌，是檢測(cè)腹主動(dòng)脈的最佳位置；食管 用于檢測(cè)心臟、大血管、氣管縱隔淋巴結(jié)等。第五節(jié) 診斷性超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用一、正常聲像圖1、消化管壁超聲層次結(jié)構(gòu)（食管、胃腸道）：當(dāng)超聲頻率為7512MHz時(shí)，食管或胃腸壁的聲像圖一般可分為5層。即： 強(qiáng)回聲：相當(dāng)于黏液層或水囊與黏膜的界面。 低回聲：黏膜肌層。 強(qiáng)回聲：黏膜下層。 低回聲：肌層。 強(qiáng)回聲：漿膜層。2、膽管、膽囊(dnnng)壁：一般可顯示3層結(jié)構(gòu)， 強(qiáng)回聲(hushng)：相當(dāng)于黏膜層； 低回聲(hushng)：固有肌層； 強(qiáng)回聲：漿膜層。3、腸外實(shí)質(zhì)器官，如肝臟、胰腺等。一般為均

16、勻中等回聲，邊緣光滑。二、EUS對(duì)病變判斷標(biāo)準(zhǔn) 胃腸癌：低回聲，根據(jù)胃腸壁層次判斷侵犯深度。淋巴瘤：低回聲，層次消失。潰瘍?。旱突芈?，局限性。粘膜下腫瘤：平滑肌瘤：低回聲； 脂肪瘤：強(qiáng)回聲。靜脈曲張：低回聲，注射硬化劑后呈強(qiáng)回聲。膽石癥：強(qiáng)回聲伴聲影。膽管癌：低回聲。膽囊癌：低回聲。胰腺癌：低回聲，胰管擴(kuò)張。胰腺炎：中粗光點(diǎn)，回不均。一般可顯示3層結(jié)構(gòu)，三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針抽吸活檢(FNA)作為一種影像學(xué)，超聲內(nèi)鏡診斷在許多疾病缺乏特異性。超聲內(nèi)鏡結(jié)合細(xì)針活檢使內(nèi)鏡醫(yī)師能夠獲得組織學(xué)診斷標(biāo)本，從而提高診斷的特異性。 1適應(yīng)證 胰腺占位、囊性病變；胃腸道周?chē)牧馨徒Y(jié)、黏膜下病變；腹水或胸腔(xi

17、ngqing)積液；肝臟病變或轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤。也有人將肺癌分期、膽系損害列入FNA的適應(yīng)證。是否行FNA要考慮獲得組織學(xué)的診斷是否會(huì)引起臨床診斷、治療及評(píng)估預(yù)后的改變，如果不能，則一般不進(jìn)行FNA。 2臨床應(yīng)用價(jià)值(jizh) Gress等報(bào)道了一組在臨床懷疑胰腺癌而CT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺或ERCP引導(dǎo)的刷檢陰性的102例病人進(jìn)行了EUS引導(dǎo)的FNA檢查，57例獲得陽(yáng)性結(jié)果，37例陰性，另8例結(jié)果不肯定。在隨后的平均2年的隨診中全部EUS引導(dǎo)的FNA陽(yáng)性的病例得到確認(rèn)，另外45例中有41例排除胰腺癌。FNA獲得的標(biāo)本與流式細(xì)胞儀、PCR等結(jié)合可提高某些疾病的診斷和分期準(zhǔn)確性。 3并發(fā)癥 三篇涉及

18、1 000例以上的大宗統(tǒng)計(jì)顯示，感染和出血是主要的并發(fā)癥，特別是在胰腺囊性損害的穿刺以后。對(duì)實(shí)體病灶穿刺并發(fā)癥為o5顯著(xinzh)低于囊性病灶的14。另有一篇報(bào)道在333例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針活檢中，只有一例發(fā)生鏈球菌感染，并發(fā)癥為o3。惡性腫瘤針道種植的發(fā)生率無(wú)具體報(bào)道，但有報(bào)道認(rèn)為低于CT引導(dǎo)的細(xì)針活檢。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征包括囊性病灶、鄰近結(jié)腸、直腸的實(shí)體病灶等。第六節(jié) 超聲內(nèi)鏡在治療中的應(yīng)用一、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的腹腔神經(jīng)(shnjng)結(jié)阻滯術(shù)(EUSCPN) 1適應(yīng)證 主要適應(yīng)證為失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌和慢性胰腺炎引起的頑固(wng)性腹痛。其他疾病引起嚴(yán)重而頑固的腹痛也可考慮。 2

19、術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi) 一般應(yīng)給予靜脈輸入5001 000ml生理鹽水?dāng)U容，應(yīng)用米唑安定、哌替啶等鎮(zhèn)靜止痛，部分病人可用氟哌利多。術(shù)中應(yīng)持續(xù)心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)。 3操作方法 4并發(fā)癥 短暫的腹瀉和低血壓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可分別達(dá)38和44。Naresht Gunaratnam等報(bào)道，9的病例發(fā)生短暫腹瀉(短于48h)，有1例持續(xù)腹瀉7d。約20的病人血壓下降幅度為10一15，但均經(jīng)過(guò)靜脈補(bǔ)液后恢復(fù)，無(wú)持續(xù)性低血壓發(fā)生。 (二)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫胃置管引流術(shù)胰腺假性囊腫是胰腺炎或胰腺外傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，多位于胰體、胰尾。80%為單發(fā)，由于囊內(nèi)蛋白質(zhì)含量高，組織間液不斷滲入，囊腫可逐

20、漸增大。對(duì)于小囊腫(直徑lOcm)穿刺(chunc)抽吸治療容易復(fù)發(fā)，應(yīng)置管引流，無(wú)效則行手術(shù)治療(zhlio)。對(duì)與主胰管相通的囊腫可經(jīng)十二指腸乳頭置放胰管支架；對(duì)囊腫與主胰管不通，訕中壓迫胃壁，囊腫壁與胃腔距離不超過(guò)1cm者可行超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁置管引流治療。內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫與外科內(nèi)引流相似，它通過(guò)內(nèi)鏡在假性囊腫與胃腸道間造)放置內(nèi)支架，使囊腫內(nèi)容物通過(guò)支架引流至胃腸道從而達(dá)到治療目的。內(nèi)鏡超聲1S)引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺技術(shù)是胰腺假性囊腫的重要非手術(shù)治療方法。在EUSi導(dǎo)下，我們可以選擇最佳的位置進(jìn)行囊腫的穿刺造瘺，并放置內(nèi)引流支架，將胰液卜陸液體引流至消化道，使囊腫在短時(shí)間內(nèi)消退，并

21、且復(fù)發(fā)率很低。目前中國(guó)已有較；院可以開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫內(nèi)引流術(shù)是近10余年來(lái)胰腺假糾中治療的最新技術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)為：準(zhǔn)確確定囊腫壁與胃、十二指腸壁的距離及f是否存在較大的血管，以選擇最佳穿刺點(diǎn)；可清楚顯示穿刺及置管的全過(guò)程，避三刺針刺透囊壁；能觀察到囊腫縮小及消失的過(guò)程，由此判定治療效果。1適應(yīng)證與禁忌證(1)適應(yīng)證：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫胃內(nèi)置管引流術(shù)的適應(yīng)證較為廣泛，只要囊：經(jīng)成熟(囊腫已形成一定厚度的囊壁)，囊腫壁與胃腸道壁之間的最短距離5mm，內(nèi)部為均勻回聲或低回聲，淋巴結(jié)直徑10mm，互相融合則轉(zhuǎn)移的可能性更大。有人認(rèn)為具備如下4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(10mm、圓形、邊界不連續(xù)、

22、低而均勻的回聲)的淋巴結(jié)中有80一100存在轉(zhuǎn)移，但只有20一40的惡性淋巴結(jié)同時(shí)具備上述特征。值得提出的是，有時(shí)在腫瘤附近存在大的、炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)，而有時(shí)較小的EUS不能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)卻可能含有微小轉(zhuǎn)移灶。 EUS被認(rèn)為是目前除手術(shù)后病理分期外最精確的分期手段，目前一般認(rèn)為，EUS對(duì)腫瘤的T分期準(zhǔn)確性在85一90。Eloubeidi等認(rèn)為，不管超聲內(nèi)鏡下淋巴結(jié)的表現(xiàn)如何，只要超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)都高度提示惡性轉(zhuǎn)移。單獨(dú)EUS對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為：77、85和81。結(jié)合活檢可分別達(dá)98、100和98。T。和l的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比T-和T：高48倍。因此進(jìn)行EUS引導(dǎo)下淋巴

23、結(jié)細(xì)針抽吸活檢(FNAB)可顯著提高N分期的準(zhǔn)確性。當(dāng)然，EUS對(duì)食管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢出不具優(yōu)勢(shì)。 最近有研究表明，EUS分期為T(mén)+或N-期的病人并不能從根治性的治療中獲益。因此，EUS對(duì)腫瘤的分期對(duì)醫(yī)師制定治療方案有著優(yōu)先而重要的參考意義。既往認(rèn)為，由于放療、化療后局部炎癥反應(yīng)、纖維化很難與殘存瘤體相區(qū)別，因此，認(rèn)為放療、化療后行EUS檢查對(duì)腫瘤分期意義不大，最近的研究表明，對(duì)比(dub)治療前后腫瘤的最大切面面積(治療后減少50)可相對(duì)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，總體上EUS對(duì)腫瘤病理消退的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為80。 2、超聲內(nèi)鏡與Barretts食管(shgun) 超聲內(nèi)鏡用于篩查食管癌作用有限

24、，但是初步的研究認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡對(duì)于那些有Barrett+s食管，特別是伴有局部結(jié)節(jié)(ji ji)、狹窄或高度不典型增生，但內(nèi)鏡檢查無(wú)食管癌發(fā)現(xiàn)的病例有應(yīng)用的價(jià)值。當(dāng)超聲內(nèi)鏡提示局限性第2或第3層增厚時(shí)提示早期癌變。當(dāng)?shù)?層出現(xiàn)中斷時(shí)表明已經(jīng)侵犯到黏膜下層。對(duì)于Barrettts食管，特別是伴有局部狹窄的病例，高頻(20MHz)超聲微探頭更有優(yōu)勢(shì)。 （二）胃 檢查方法與技巧：胃是最大的消化道體腔，進(jìn)行全面超聲內(nèi)鏡檢查一般需用環(huán)行掃描內(nèi)鏡，結(jié)合應(yīng)用浸泡法、水囊法、接觸法從幽門(mén)開(kāi)始逐漸退鏡到胃底，完成全面檢查，如果有異常發(fā)現(xiàn)，則一般用線陣式或扇形掃描內(nèi)鏡進(jìn)行局部重點(diǎn)檢查。為便于清晰顯示胃壁及壁外結(jié)構(gòu)

25、，檢查前應(yīng)盡量將胃內(nèi)氣體吸盡，如果胃內(nèi)黏液等過(guò)度，應(yīng)反復(fù)沖洗后，使胃內(nèi)水清亮。檢查過(guò)程中除前后移動(dòng)鏡身外還可調(diào)節(jié)鏡頭方向，顯示病變的橫切面和縱切面，更有利于準(zhǔn)確測(cè)量和診斷。注水量要因人而異，滿(mǎn)足檢查即可，防止發(fā)生嘔吐誤吸。 1胃癌 與食管癌相似，超聲胃鏡用于胃癌主要是用于T、N分期，預(yù)測(cè)外科手術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜切除(qich)等的可能性。如果超聲內(nèi)鏡顯示病變局限在黏膜層，則有明確的指征內(nèi)鏡下治療。 (1)侵犯(qnfn)深度的判斷：正常胃壁在超聲內(nèi)鏡下分為5層結(jié)構(gòu)。胃癌的聲像圖表現(xiàn)為低回聲病灶取代了幾層或全層，形成正?；芈暯Y(jié)構(gòu)的中斷、不規(guī)則、缺損或增厚等。根據(jù)侵犯深度可分為： m癌：即黏膜層癌，病

26、變局限(jxin)在黏膜層，聲像圖表現(xiàn)為在第1和第2層增厚，低回聲，但第3層完整。 sm癌：黏膜下層癌。病變侵犯到黏膜下層。聲像圖表現(xiàn)為第3層受侵，但尚連續(xù)。mp癌：為進(jìn)展期癌，病變突破黏膜下層侵到肌層。聲像圖表現(xiàn)為低回聲(hushng)的第4層受侵，出現(xiàn)回聲不均勻或高回聲斑點(diǎn)，但第5層完整。 s癌：漿膜層癌。第5層不規(guī)則、斷裂、增厚，與周?chē)?zhuwi)組織分界不清。 臨床Borrmann分型中型具有特殊的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)，即胃壁彌漫性增厚，層次結(jié)構(gòu)彌漫性破壞(phui)，但與彌漫型胃淋巴瘤難以區(qū)別。 (2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷：與其他惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲像圖類(lèi)似，胃癌的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲像圖也表現(xiàn)

27、為邊界清楚、低回聲的結(jié)節(jié)，直徑10mm者惡性的可能性大于80。邊界不清回聲偏高的結(jié)節(jié)常常是良性淋巴結(jié)。 超聲內(nèi)鏡對(duì)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率優(yōu)于CT，但優(yōu)越性只體現(xiàn)在腫瘤周?chē)牧馨徒Y(jié)，由于胃癌常常發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)?？傮w來(lái)說(shuō)，超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移灶與CT等相比無(wú)優(yōu)勢(shì)。 2胃潰瘍 通過(guò)胃鏡結(jié)合活檢，胃潰瘍通常容易診斷，超聲內(nèi)鏡主要用于不典型的患者進(jìn)行與惡性潰瘍相鑒別。 (1)病理與聲像圖表現(xiàn)：潰瘍病在病理上可分為4層結(jié)構(gòu)，表面的炎性滲出及壞死物、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)層、肉芽組織層和纖維瘢痕(bn hn)層。超聲內(nèi)鏡下表面的滲出及壞死形成高回聲的白苔回聲，其下的炎

28、性細(xì)胞的浸潤(rùn)層、肉芽組織層和纖維瘢痕層均表現(xiàn)為低回聲，稱(chēng)為潰瘍回聲。(2)各期潰瘍的特征(tzhng)：活動(dòng)期以及愈合期的潰瘍一般均可顯示高回聲的白苔回聲和其下的潰瘍回聲，根據(jù)潰瘍回聲的侵犯深度可估計(jì)潰瘍的深度。在瘢痕期，白苔回聲消失，部分病例可顯示潰瘍回聲，提示潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率75)，如果不能顯示潰瘍回聲，則一般不易復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率45)。 (3)鑒別診斷：潰瘍病主要是與惡性潰瘍鑒別，良性潰瘍的潰瘍回聲一般比較局限，與正常組織分界比較清晰，潰瘍回聲的增厚程度(chngd)一般較輕，周?chē)[大的淋巴結(jié)少見(jiàn)。但一般認(rèn)為超聲內(nèi)鏡鑒別良惡性潰瘍并不優(yōu)于內(nèi)鏡，因此應(yīng)主要借助于內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢。 3胃惡性淋

29、巴瘤 典型的聲像圖表現(xiàn)為正常胃的第2、3層回聲被低回聲取代，且增厚呈彌漫性浸潤(rùn)狀改變，多沿胃長(zhǎng)軸浸潤(rùn)。早期病例可僅見(jiàn)第2層低回聲增厚，而進(jìn)展期病例則常常表現(xiàn)為全層增厚，層次不清；可形成局部腫塊突向胃腔并形成潰瘍。 超聲內(nèi)鏡鑒別淋巴瘤、皮革胃、肥厚(fi hu)性胃炎很困難。三者的超聲表現(xiàn)接近，均有2、3層的彌漫性增厚。皮革胃及淋巴瘤表現(xiàn)為低回聲，但皮革胃擴(kuò)展范圍更大，有時(shí)可環(huán)周。肥厚性胃炎則多局限，表現(xiàn)為高回聲，而不是低回聲。應(yīng)結(jié)合臨床資料及活檢進(jìn)行鑒別。超聲內(nèi)鏡在胃淋巴瘤的治療前后檢測(cè)治療反應(yīng)有重大意義，效果(xiogu)明顯者胃壁結(jié)構(gòu)可完全恢復(fù)正常，但是，部分病理學(xué)檢查陰性的患者，一旦EU

30、S發(fā)現(xiàn)局部胃壁的增厚，多為殘留腫瘤，應(yīng)復(fù)查病理。 4門(mén)脈高壓 門(mén)脈高壓主要引起的病理變化有：減弱或反向的門(mén)脈血流、附屬血管(包括脾靜脈、食管下靜脈、腸系膜靜脈等)的充盈或血流增加(zngji)、胃食管靜脈曲張的發(fā)生。 門(mén)脈高壓時(shí)EUS的發(fā)現(xiàn)主要有：奇靜脈、脾靜脈、門(mén)靜脈的擴(kuò)張，胸導(dǎo)管的擴(kuò)張、胃黏膜或黏膜下層的增厚、門(mén)脈高壓性胃病、直腸靜脈擴(kuò)張。食管靜脈曲張主要表現(xiàn)為黏膜或黏膜下層的無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，沿食管縱向走行，有時(shí)可見(jiàn)穿靜脈匯入。胃底靜脈曲張表現(xiàn)為黏膜下層的多個(gè)相通的液性暗區(qū)，部分可融合成團(tuán)，突向胃腔。 胃食管靜脈曲張的診斷超聲內(nèi)鏡能比普通內(nèi)鏡更容易發(fā)現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張，在靜脈硬化治療前后檢查

31、能提供更多的關(guān)于食管周?chē)o脈、門(mén)靜脈、曲張的胃靜脈的狀況，但它在發(fā)現(xiàn)曲張的靜脈的長(zhǎng)度、直徑紅色征等預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)的征象方面不如內(nèi)鏡，臨床應(yīng)用中，硬化或套扎之前、中、后并不行EUS檢查，這對(duì)治療次數(shù)及時(shí)機(jī)無(wú)影響。目前超聲內(nèi)鏡主要用于曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、監(jiān)測(cè)藥物治療的反應(yīng)、內(nèi)鏡下套扎含穿靜脈的詆戚或恩拭捻京式轉(zhuǎn)蟻喼穴長(zhǎng)敗或具颯怎氖等方面。 5消化道息肉 消化道息肉指消化道表面隆起性病變的總稱(chēng)，僅表示(biosh)肉眼外觀，并不能確定組織學(xué)類(lèi)型。因此內(nèi)鏡或鋇劑造影檢查發(fā)現(xiàn)的消化道息肉均應(yīng)與癌相鑒別。超聲內(nèi)鏡在區(qū)分息肉與癌方面有一定的優(yōu)勢(shì)。消化道息肉的聲像圖表現(xiàn)為起源于黏膜層的低回聲病灶，突向管腔，

32、無(wú)包膜，但其他層面完整，不受侵犯，周?chē)鸁o(wú)腫大的淋巴結(jié)。 （三）十二指腸(sh rzhchng) L檢查方法與正常聲像圖 檢查十二指腸時(shí)，接觸法和水囊法通常能顯示腸壁外的結(jié)構(gòu)，顯示腸壁通常用浸泡法結(jié)合(jih)體位的改變。由于腸腔狹窄，通常只能顯示高回聲(黏膜層及黏膜下層)、低回聲的肌層和高回聲的漿膜層，3層結(jié)構(gòu)。由于十二指腸有豐富的Brunner腺體，因此，雖然超聲內(nèi)鏡下也呈5層結(jié)構(gòu)，但各層代表的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與胃有所不同，即： (1)強(qiáng)回聲的界面。 (2)低回聲膜層。相當(dāng)于黏液層或水囊與黏膜相當(dāng)于沒(méi)有Brunner腺的黏 (3)強(qiáng)回聲：相當(dāng)于混有Brunner腺的黏膜(ninm)固有層及黏膜下層

33、。 (4)低回聲(hushng)：固有肌層。 (5)強(qiáng)回聲：漿膜(jin m)層及漿膜下層。 2十二指腸潰瘍 目前認(rèn)為，十二指腸潰瘍不惡變，因此不需與十二指腸癌進(jìn)行鑒別，超聲內(nèi)鏡檢查并無(wú)很強(qiáng)的適應(yīng)證。目前超聲內(nèi)鏡用于十二指腸潰瘍主要是判斷潰瘍的深度、分期及是否容易復(fù)發(fā)。其超聲內(nèi)鏡的表現(xiàn)大致同胃潰瘍，不再贅述。 3Brunner腺增生 Brunner腺位于黏膜下層，部分可存在于黏膜固有層，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為十二指腸隆起性病變，呈有蒂、無(wú)蒂或亞蒂的息肉狀，表面常不光滑。聲像圖表現(xiàn)為起源于第1到第3層的囊性病變，囊壁厚而)1q弧、良牲輾駛囊建蕪膩壩包、踐界濾楚、邊緣平滑，可資鑒別。 4十二指腸腺癌與乳頭癌

34、 超聲內(nèi)鏡下均呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)的低回聲病灶，破壞正常的腸壁結(jié)構(gòu)，周?chē)捎心[大的淋巴結(jié)。但這些改變特異性不高，因此診斷主要依靠常規(guī)內(nèi)鏡結(jié)合活檢，目前超聲內(nèi)鏡主要用于腫瘤的分期。 （四）胰腺 1檢查方法與正常聲像圖 超聲內(nèi)鏡最初的應(yīng)用對(duì)象是由于體表超聲、CT等影像學(xué)對(duì)胰腺的檢查結(jié)果不滿(mǎn)意而針對(duì)胰腺設(shè)計(jì)的，盡管目前在胃腸道方面有廣泛的應(yīng)用，但在胰腺疾病的應(yīng)用具有更加突出的地位，有待于解決的問(wèn)題也較多。 (1)檢查順序：胰腺的檢查通常將超聲探頭(tn tu)送到十二指腸降段，然后逐步后退，逐一檢查胰頭、鉤突、胰體、胰尾。乳頭部周?chē)坝拈T(mén)前區(qū)是檢查胰頭、鉤突的理想位置，胃體、底可檢查胰腺體、尾部。 (2

35、)正常聲像圖：正常胰腺表現(xiàn)為胃、十二指腸外的回聲均勻的實(shí)性回聲區(qū)，解剖學(xué)標(biāo)志是脾動(dòng)、靜脈以及(yj)門(mén)靜脈胰腺外緣輪廓清晰銳利，內(nèi)部回聲均勻，主胰管直徑12mm，壁光滑。胰腺的超聲內(nèi)鏡檢查應(yīng)注意胰腺實(shí)質(zhì)和胰管兩個(gè)方面的改變，防止遺漏重要征象(zhngxing)。正常情況下胰管壁與胰管分支是不顯示的。正常情況下胰腺實(shí)質(zhì)呈略高的均勻回聲，主胰管呈薄而光滑無(wú)回聲的線狀結(jié)構(gòu)，居中貫穿胰腺實(shí)質(zhì)全程。 2胰腺癌 胰腺癌的早期診斷一直是臨床工作中的難點(diǎn)，目前認(rèn)為超聲內(nèi)鏡對(duì)胰腺的檢查優(yōu)于CT和經(jīng)腹體表超聲。對(duì)早期胰腺癌的檢出率明顯高于ERCP和CT，特別是在小于lcm或2cm的病灶，而進(jìn)展期胰腺癌常規(guī)超聲檢查

36、或CT一般能夠發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡則主要用于腫瘤的分期，預(yù)測(cè)可切除性或參與內(nèi)鏡下治療。 小胰腺癌的聲像圖主要表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的低回聲、密度不均勻、邊界不規(guī)則的腫塊(zhn kui)。少數(shù)病例中可呈現(xiàn)高回聲或混合回聲，邊界清楚，一般能同時(shí)發(fā)現(xiàn)胰管或膽管的擴(kuò)張。有時(shí)可伴有胰管黏膜的增厚等。 進(jìn)展期胰腺癌的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)基本同體表超聲所見(jiàn)。直接征象可見(jiàn)胰腺形態(tài)失常，局部呈低回聲或混合回聲的腫塊，明顯增大，周?chē)式?rùn)性生長(zhǎng)，少數(shù)(shosh)病例可為高回聲或等回聲、無(wú)回聲等情況。間接征象可見(jiàn)膽管、胰管的擴(kuò)張，周?chē)苁芮?，血管?nèi)栓子形成以及周?chē)[大的淋巴結(jié)等。目前認(rèn)為，盡管超聲內(nèi)鏡檢查胰腺的敏感性最高，但單純

37、依靠聲像圖改變?cè)\斷胰腺癌并不可靠，主要是由于胰腺癌，特別是早期胰腺癌與慢性胰腺炎等良性疾病的聲像圖無(wú)特異性區(qū)別，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大也常常難以與炎性淋巴結(jié)區(qū)分。因此可靠的診斷應(yīng)結(jié)合細(xì)針抽吸活檢。 (3)腫瘤的分期：胰腺癌的分期對(duì)于臨床治療方法的選擇有重要意義，但目前病理分期的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致，分期的主要依據(jù)為：腫瘤的大小與是否侵及周?chē)鞴?、是否侵?qnfn)血管、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移四個(gè)方面。如，Hermrec分期標(biāo)準(zhǔn)為：工期標(biāo)準(zhǔn)為單純腫瘤局部病變；期為累及十二指腸、門(mén)靜脈和腸系膜血管周?chē)M織；期為有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；為有大網(wǎng)膜、肝臟、腹膜等臟器廣泛轉(zhuǎn)移。 判斷胰腺腫瘤大小及局部浸潤(rùn)時(shí)要特

38、別注意胰腺前方被膜的高回聲是否出現(xiàn)斷裂以及胰腺后方組織是否有浸潤(rùn)。超聲內(nèi)鏡對(duì)腫瘤的T分期總體上可達(dá)到836的準(zhǔn)確性，而對(duì)于l期的腫瘤則可達(dá)到100。部分病例出現(xiàn)過(guò)高或過(guò)低分期主要是由于腫瘤周?chē)难装Y反應(yīng)可以呈現(xiàn)腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式或不能發(fā)現(xiàn)(fxin)部分微小的轉(zhuǎn)移灶。超聲內(nèi)鏡下胰腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲像圖主要表現(xiàn)為：圓形或卵圓形有時(shí)聚集成團(tuán)可互相粘連的低回聲病灶，一般首先出現(xiàn)在原發(fā)病灶周?chē)：推渌麗盒阅[瘤一樣，超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)胰腺癌時(shí)淋巴結(jié)腫大的敏感性很高，但特異性相對(duì)較低。腫大的淋巴結(jié)究竟是轉(zhuǎn)移還是炎癥反應(yīng)，應(yīng)結(jié)合細(xì)針抽吸活檢判斷，單純(dnchn)依靠聲像圖會(huì)有較多的假陽(yáng)性或假陰性。超聲內(nèi)鏡下胰

39、腺腫瘤(zhngli)的血管受侵征象及精確度分別為：靜脈壁不規(guī)則87，界面消失78，近端包塊73及大小39。對(duì)門(mén)靜脈的敏感性為60，脾靜脈為67，腸系膜靜脈只有17。一般認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡檢出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面不具優(yōu)勢(shì)，應(yīng)結(jié)合CT、體表超聲等手段綜合評(píng)價(jià)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 3胰腺囊性病變 在胰腺漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、假性囊腫的區(qū)分上，不論臨床癥狀、體征還是已有的CT、體表超聲等都有一定的困難，特別是病灶較小的病例。由于超聲內(nèi)鏡能將探頭置于距病變很近的部位進(jìn)行檢查，因此是目前鑒別胰腺囊性損害的理想手段。胰腺囊性病變一般是其他檢查(如CT、體表超聲)發(fā)現(xiàn)病變不能定性時(shí)進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，因此，應(yīng)該熟悉相應(yīng)的

40、檢查方法及結(jié)果(如CT等)。EUS在區(qū)別胰腺腫瘤性和非腫瘤性囊性病變有幫助，囊腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)：厚壁、腫瘤突起、厚的分隔、微囊提示惡性腫瘤( xng zhng li)，而薄的分隔、單一的囊提示良性疾病。但單獨(dú)應(yīng)用EUS區(qū)分胰腺假性囊腫和囊性腫瘤的可靠性目前仍有爭(zhēng)論。 (1)胰腺漿液性囊腺瘤：胰腺漿液性囊腺瘤的病理特征是微囊，表現(xiàn)為囊性病變內(nèi)多發(fā)薄壁分隔的小囊。有時(shí)為血管分隔。較小的胰腺漿液性囊腺瘤常常呈蜂窩狀，而沒(méi)有內(nèi)部結(jié)構(gòu)。大的胰腺漿液性囊腺瘤可見(jiàn)中心纖維化或鈣化，也可含有較大的囊腔。囊內(nèi)很少見(jiàn)黏液或碎片等漂浮物，也很少侵及或阻塞(zs)胰管。由于分隔小，細(xì)針抽吸囊液常有困難。(2)黏液性囊腺瘤：

41、黏液性囊腺瘤是惡性或潛在惡性的病變，主要治療(zhlio)手段為外科切除。黏液性囊腺瘤的病理特征是大的囊腔，微囊者罕見(jiàn)。一般是單一的大囊，囊壁相對(duì)較薄，與周邊胰腺組織分界清楚。大的囊腔中也可有薄壁分隔。囊液內(nèi)常見(jiàn)可移動(dòng)的漂浮物。局部囊壁增厚、不規(guī)則應(yīng)懷疑為惡性囊腺瘤。同樣環(huán)囊的腫塊也要高度疑為惡性。細(xì)針抽吸囊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查一般容易獲得標(biāo)本，但要盡力減少出血的污染和出血導(dǎo)致的感染。重復(fù)進(jìn)針容易導(dǎo)致感染，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析時(shí)也要注意來(lái)自胃、十二指腸壁細(xì)胞的污染。(3)假性囊腫：區(qū)別于囊腺瘤的特征是假性囊腫常常為厚壁，可有分隔，通常與胃壁或十二指腸相粘連。鈣化等慢性胰腺炎的實(shí)質(zhì)改變(gibin)有助于

42、假性囊腫的診斷。囊腫內(nèi)可以含有壞死物、炎性反應(yīng)或出血。與囊腺癌相似時(shí)應(yīng)進(jìn)行細(xì)針抽吸囊液檢查，但因有較大感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)預(yù)防性靜脈使用抗生素。 在胰腺囊性病變中，囊液的細(xì)胞分析(fnx)、特殊染色、淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物的檢查有助于區(qū)分良惡性囊腫。 5慢性胰腺炎 慢性胰腺炎的EUS表現(xiàn)為主胰管的擴(kuò)張、不均勻的實(shí)質(zhì)回聲、胰腺結(jié)石(jish)或胰管內(nèi)結(jié)石以及2cm的囊腫，而鈣化則是最特異的征象。目前認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡診斷早期非鈣化性慢性胰腺炎有明顯的優(yōu)越性，但晚期及鈣化型胰腺炎則容易通過(guò)普通超聲或CT診斷。 超聲內(nèi)鏡用于慢性胰腺炎的診斷在臨床上存在較大的爭(zhēng)議，主要是因?yàn)槌晝?nèi)鏡對(duì)胰腺的高分辨率發(fā)現(xiàn)的異常是否會(huì)

43、造成普通人群中過(guò)度地診斷慢性胰腺炎。因此需要進(jìn)一步研究超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的細(xì)微胰腺病變對(duì)臨床的影響。目前的研究顯示，超聲內(nèi)鏡與其他被接受的診斷慢性胰腺炎的檢查方法，特別是逆行性胰膽管造影(ERCP)，有較好的符合率。 6急性胰腺炎 急性胰腺炎一般并不需超聲內(nèi)鏡檢查，但是疑診膽源性胰腺炎的病例進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查可排除膽源性因素，敏感性超過(guò)ERCP。缺點(diǎn)是不能進(jìn)行取石、放置支架等治療。另外有人對(duì)31例不明原因的胰腺炎進(jìn)行了超聲內(nèi)鏡檢查，在68的病人中找到了相應(yīng)的病因，包括：小結(jié)石、慢性胰腺炎、胰腺分離以及胰腺癌。并發(fā)現(xiàn)只有(zhyu)13的病人需要進(jìn)行診斷性或治療性ERCP(5例診斷為小結(jié)石的病人進(jìn)行了膽

44、囊切除，術(shù)后未再出現(xiàn)(chxin)癥狀)。（七）膽道系統(tǒng)(xtng)超聲探頭在十二指腸球部可顯示膽囊，由于應(yīng)用的頻率高，一般膽囊壁可顯示為3層結(jié)構(gòu)，即高回聲的黏膜層、低回聲的肌層和高回聲的漿膜層。在檢查胰頭部位時(shí)一般同時(shí)顯示總膽管。超聲內(nèi)鏡的適應(yīng)證主要包括：急性胰腺炎(膽源性和特發(fā)性)、不明原因的黃疸、不能解釋的總膽管擴(kuò)張等，并可能避免一些創(chuàng)傷性檢查。 1、膽管疾病 (1)膽管結(jié)石：膽管結(jié)石的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)與體表超聲一樣，表現(xiàn)為膽管內(nèi)高回聲，有時(shí)可伴有聲影。并能夠同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張等表現(xiàn)。目前的研究資料認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡診斷膽管結(jié)石的準(zhǔn)確性及特異性均超過(guò)90，EUS在發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石方面的敏感性高于CT和

45、普通超聲。對(duì)于ERCP檢查不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石也有較高的發(fā)現(xiàn)率，并能夠被乳頭切開(kāi)取石證實(shí)。 (2)急性膽源性胰腺炎：Prat等在123個(gè)懷疑為膽源性胰腺炎的病例中先行超聲內(nèi)鏡檢查，隨后進(jìn)行ERCP檢查(如果有膽管(dngun)結(jié)石則加做乳頭切開(kāi))。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)27的病例有膽管結(jié)石，隨后的ERCP檢查確認(rèn)了超聲內(nèi)鏡的診斷結(jié)果(無(wú)假陽(yáng)性)。沒(méi)有超聲內(nèi)鏡相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，但是有3例發(fā)生與ERCP相關(guān)的并發(fā)癥。同時(shí)發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡檢查在發(fā)病3d內(nèi)和伴有黃疸或膽管炎的病人中陽(yáng)性率更高。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)(yndo)的胰膽管成像術(shù)可選擇性的對(duì)胰管或膽管成像，在ERCP失敗的病例中有效，且與再次ERCP有接近1

46、00的符合率。(3)膽管癌：膽管癌的超聲表現(xiàn)為發(fā)生于膽管的局部(jb)腫塊(類(lèi)似胰腺癌的回聲)或膽管壁增厚，提示腫瘤沿膽管壁擴(kuò)散。由于超聲內(nèi)鏡的穿透能力有限，在檢查肝內(nèi)膽管或距胃腸道較遠(yuǎn)的肝管時(shí)常不滿(mǎn)意，分期應(yīng)用也受限。但對(duì)于膽管腫瘤，T分期的準(zhǔn)確率較高，而NM分期則不甚可靠。 2膽囊疾病 由于膽囊接近腹壁，膽囊疾病在體表超聲檢查時(shí)一般能有較好的顯示，并且超聲內(nèi)鏡檢查有一定的痛苦，因此膽囊疾病一般選擇常規(guī)超聲檢查。 (1)膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石的超聲內(nèi)鏡聲像圖與體表超聲一樣，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)高回聲，有時(shí)伴聲影。對(duì)于較大的膽囊結(jié)石，超聲內(nèi)鏡并無(wú)優(yōu)勢(shì)，但是，臨床出現(xiàn)膽絞痛而其他檢查陰性時(shí)，行超聲內(nèi)鏡檢查有利于小結(jié)石的發(fā)現(xiàn)。 (2)膽囊息肉樣病變(bngbin)：膽囊息肉樣病變是一組疾病，包括：膽囊炎性息肉、膽固醇性息肉、腺瘤、腺瘤樣增生、腺肌病、腺癌等。 膽囊炎性息肉：聲像圖表現(xiàn)為起源于膽囊黏膜層的高回聲病灶，多10mm，聲像圖上難以區(qū)分。 膽囊腺肌病。是以膽囊腺體及肌層慢性增生為主的良性病變，表現(xiàn)為相對(duì)的低回聲層和高回聲的核心，相對(duì)低回聲層內(nèi)可見(jiàn)蜂窩狀小的無(wú)回聲區(qū)，即壁間憩室。 (3)膽囊癌：膽囊癌以腺癌為主，還可以有鱗癌或未分化癌。膽囊癌的表現(xiàn)為低回聲病灶侵犯到膽囊的黏膜層、肌層，直至全層，形成正常結(jié)構(gòu)的破壞和軟組織腫塊。也