內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(2)

1、糖 尿 ?。―iabetes Mellitus, DM）精選ppt概 念遺傳及環(huán)境因素共同作用的代謝異常綜合征以慢性持續(xù)高血糖為主要共同特征伴脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂伴急、慢性并發(fā)癥飲食控制，降糖藥物治療，病情可控制有絕對(duì)或相對(duì)的胰島素缺乏精選ppt流 行 病 學(xué)患病率急劇增加 1980年：0.61% 1994年：2.51% 1996年：3.21% 1997年：1.35億DM /world 2025年：3億DM /world以2型糖尿病為主有大量糖耐量異常者發(fā)病年齡年輕化增長(zhǎng)率特別高的地區(qū)是從窮到富的發(fā)展中國(guó)家精選ppt病因和發(fā)病機(jī)理遺傳因素：組織相容性抗原(HLA) 常染色體多基因疾病環(huán)境因素：

2、病毒感染、化學(xué)物質(zhì) 飲食因素、肥胖、IR自身免疫反應(yīng)：ICA（ICCA，ICSA）、 IAA、GADA、IA2、IA-2胰島B細(xì)胞破壞，胰島B細(xì)胞功能缺陷，胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)缺乏，胰島素抵抗，高血糖為主要特征的代謝紊亂及急慢性并發(fā)癥精選ppt病因和發(fā)病機(jī)理胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR） 葡萄糖毒性（Glucose Toxicity）精選ppt分 型 1997年ADA/ 1999年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)Type 1 DM 胰島B細(xì)胞破壞導(dǎo)致 Ins 絕對(duì)缺乏 自身免疫性 急發(fā) 緩發(fā) 特發(fā)性Type 2 DM IR and / or Ins分泌不足特異型 DM（繼發(fā)性DM） G

3、DM 精選ppt分 型 特異型 DM 單基因缺陷 MODY 1 20號(hào)染色體 肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子（HNF）-4 MODY 2 7號(hào)染色體GK基因 MODY 3 12號(hào)染色體 HNF-1 MODY 4 Ins啟動(dòng)子基因-1(IPF-1) tRNALeu(UUR)基因突變 DM Ins作用基因異常 少見(jiàn) 繼發(fā)性 DM 精選ppt臨 床 表 現(xiàn)糖尿病的自然病程無(wú)癥狀期典型癥狀（代謝紊亂癥群）并發(fā)癥或伴隨癥的表現(xiàn)精選ppt2型糖尿病自然病程Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota肥胖 糖尿病診斷 未控制

4、的高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對(duì)功能(%)胰島素抵抗胰島素水平50100150200250300350空腹血糖餐后 血糖微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥精選ppt代謝紊亂癥群血糖 尿糖 滲透性利尿 多尿Glu不能利用 能量缺乏 口渴 蛋白、脂肪消耗 易饑、多食 多飲乏力、體重 精選ppt急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷乳酸性酸中毒精選ppt慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 CHD，腦血管疾病，周圍血管疾病微血管并發(fā)癥（微血管病變） 腎病，視網(wǎng)膜病變，神經(jīng)病變 皮膚病變 水皰病，皮膚病，脂性漸進(jìn)性壞死精選ppt大血管并

5、發(fā)癥代謝綜合征（Metabolic syndrome）大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素IR致AS的機(jī)制受累部位糖尿病足 （缺血，神經(jīng)病變，感染）精選ppt微血管并發(fā)癥特征性改變 微循環(huán)障礙 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚發(fā)病機(jī)制 蛋白質(zhì)非酶促糖基化 山梨醇代謝旁路增強(qiáng) 蛋白激酶C激活 組織缺血缺氧、氧化應(yīng)激反應(yīng) 微血管病變發(fā)生、發(fā)展精選ppt糖尿病腎病（腎小球硬化癥）Diabetic nephropathy （Glomerulosclerosis）T1DM的首位死因，T2DM的二位死因 病理 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 高度特異性 彌漫性腎小球硬化 最常見(jiàn) 對(duì)腎功影響最大 特異性低 滲出性病變 也見(jiàn)于慢性腎小球腎

6、炎 特異性差 精選pptDN分期 1期 腎臟增大和超濾狀態(tài) GFR增3040%，腎結(jié)構(gòu)正常，可逆 2期 （早期腎病）腎小球Cap基底膜增厚 運(yùn)動(dòng)后（間斷）微量Alb尿，可逆 3期 （亞臨床腎?。?持續(xù)微量Alb尿，常規(guī)尿蛋白（-） GFR正常血壓略升高但未達(dá)高血壓水平 4期 （臨床腎?。┏Ｒ?guī)尿蛋白（+） 腎病綜合征表現(xiàn)，GFR開(kāi)始下降，腎功能逐漸減退 5期 （終末期腎?。┠蚨景Y的表現(xiàn) 微量Alb尿：AER 20200 ug/min or UAlb 30300mg/24h精選ppt糖尿病視網(wǎng)膜病變（微血管病變） 分型 非增殖型 （單純性或背景性） 微血管瘤、出血 軟性滲出、硬性滲出 視力減退 增

7、殖型 新生血管形成 玻璃體出血、網(wǎng)脫、失明診斷DN的間接證據(jù)其他眼病精選ppt神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變（peripheral polyneuropathy） 對(duì)稱，下肢比上肢重 感覺(jué)減退 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 顱神經(jīng)病變： 動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)最常受累 自主（植物）神經(jīng)病變 較常見(jiàn)且出現(xiàn)較早 泌汗異常 胃排空延遲 膀胱排空不良精選ppt合并癥（伴發(fā)癥）感染 泌尿、呼吸、消化系統(tǒng)感染 皮膚化膿性感染 真菌感染 結(jié)核精選ppt實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查尿 Glu (+) Ket (+) Pro (+) WBC 24h UGlu血糖 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl) （3.95.6mmol/L, 70

8、100mg/dl） 餐后2小時(shí)11.1mmol/L(200mg/dl)75g OGTTHbA1c（46%） FRUC（1.52.4mmol/L）Ins 520 mU/L（3060min, 510倍升高） CP 500pmol/L血脂 精選ppt診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 1997年ADA/1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)DM 具有糖尿病癥狀 空腹血糖 7.0mmol/L 隨機(jī)血糖 11.1mmol/L 75g OGTT ，2h血糖 11.1mmol/L 無(wú)糖尿病癥狀 另一次空腹血糖 7.0mmol/L 75g OGTT ，1h血糖 11.1mmol/L 另一次75g OGTT ，2h血糖 11.1mmol/L精選

9、ppt糖耐量異常（IGT） 空腹血糖 6.1 mmol/L 7.0 mmol/L 75g OGTT 2h 血糖 7.8 mmol/L 11.1 mmol/L精選ppt病 因 診 斷 Type 1 DM and Type 2 DMSecondary DMLADA（Latent Autoimmune Diabetes in Adults）精選pptType 1 DM and Type 2 DM臨床特點(diǎn) 1型糖尿病 2型糖尿病 起病年齡 40歲 體 型 消瘦 肥胖起病方式 較急 緩慢酮癥傾向 常見(jiàn) 相對(duì)少見(jiàn) 慢性并發(fā)癥 發(fā)病數(shù)年才出現(xiàn) 發(fā)病時(shí)多已合并Ins and CP 低下 正常或較低ICA,IA

10、A,GADA (+) (-)Ins 治療 必須 特殊時(shí)需要 精選ppt治 療治療目標(biāo)（目的）DM教育和自我監(jiān)測(cè)血糖 飲食療法運(yùn)動(dòng)療法口服降糖藥胰島素治療胰島或胰腺移植、胰島素基因治療慢性并發(fā)癥的治療精選ppt飲食療法原理：限制食量原則：必須控制總能量，尤其是糖 必須補(bǔ)充三大營(yíng)養(yǎng)素的最小需要量 防止動(dòng)脈硬化、肥胖的膳食 補(bǔ)充植物、蔬菜方法：根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算總熱量 食物分配：蛋白質(zhì)15% 脂肪30% 碳水化合物50-60%精選ppt 油脂類 25g （0.5兩） 奶類及奶制品 100g (2兩) 豆類及豆制品 50g (1兩) 畜禽肉類 50100g (12兩) 魚(yú)蝦類 50g (1兩) 蛋類 2

11、550g (0.51兩) 蔬菜類 400500g (8兩1市斤) 水果類 100200g (24兩) 谷類 300500g (6兩1市斤)精選ppt運(yùn)動(dòng)療法原理 增加肌肉對(duì)葡萄糖的利用 增加肌肉對(duì)胰島素的敏感性適應(yīng)證 2型糖尿病較肥胖者 無(wú)酮癥，無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎等病變者精選ppt口服降糖藥磺脲類（SU）雙胍類葡萄糖苷酶抑制剞劑噻唑烷二酮類苯甲酸衍生物 精選ppt磺脲類（SU） 作用機(jī)理 刺激胰島細(xì)胞釋放 Ins 改善靶組織細(xì)胞 Ins 受體和受體后缺陷 適應(yīng)證 Type 2 DM 飲食、運(yùn)動(dòng)不能良好控制血糖 如已用 Ins 效果不好(2030U/以下)，可合用SU 肥胖的T2DM雙胍類治療不滿

12、意或不耐受胃腸反應(yīng) 胰島素不敏感者 SU繼發(fā)失效合用胰島素 禁忌證 Type 1 DM Type 2 DM 合并 DKA、DNKHC 嚴(yán)重感染、擬行大手術(shù)、 肝腎功能不全、妊娠哺乳者 精選ppt磺脲類（SU） 種類及用法 第一代：甲苯磺丁脲（D860） 第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）2.55mg bid 格列吡嗪（美吡達(dá)、滅糖尿、迪沙片） 510mg tid （瑞易寧515mg qd） 格列喹酮（糖適平）3060mg tid 格列波脲（克糖利）25mg tid 格列齊特（達(dá)美康）80160mg bid 第三代：格列美脲（亞莫利）0.51.0mg qd 精選ppt磺脲類（SU） 副作用 低血糖癥 胃

13、腸道反應(yīng) 肝功受損 粒細(xì)胞減少、缺乏 皮疹 致畸作用精選ppt雙胍類 作用機(jī)理： 減少肝糖異生及肝糖輸出 促進(jìn)肌肉組織對(duì)葡萄糖的利用 抑制及延緩Glu在胃腸的吸收 增加纖溶抑制PAI-1，調(diào)整血脂 種類及用法：苯乙雙胍（降糖靈） 二甲雙胍（君力達(dá)、迪化糖錠、格華止） 0.250.5 tid 850mg Bid 適應(yīng)證： 肥胖的Type2DM SU效果不佳合用雙胍 血糖波動(dòng)大的Type1DM 禁忌證：同SU類 精選ppt雙胍類 副作用：胃腸道反應(yīng) 乳酸性酸中毒 偶有過(guò)敏精選ppt-糖苷酶抑制劑 作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制-糖苷酶，使多糖在 腸道不能轉(zhuǎn)化為單糖而被吸收 種類及用法：阿卡波糖（拜唐萍） 5

14、0100mg tid 伏格列波糖（倍欣） 200g tid 適應(yīng)證和禁忌證： 副作用：腹脹、腹瀉胰島素增敏劑 羅格列酮（文迪雅）4mg qd 吡格列酮（艾?。?15mg qd精選ppt苯甲酸衍生物 胰島素促泌劑 作用機(jī)理：結(jié)合B細(xì)胞膜上的36KD蛋白， 關(guān)閉K通道，快速相胰島素分泌 種類及用法：瑞格列奈 那格列奈 餐前1015min po 適應(yīng)證和禁忌證： 副作用：精選ppt胰島素治療種類 按作用快慢和持續(xù)時(shí)間分 藥名 注射部位 作用時(shí)間(h) 開(kāi)始 最大 持續(xù)速效（RI） iH 1/21 24 68 iv 即刻 1/2 2中效（NPH） iH 2 812 1824長(zhǎng)效（PZI） iH 34

15、1520 2436 精選ppt種類 按種屬來(lái)源分 動(dòng)物胰島素（豬，牛） 人胰島素 胰島素類似物 超短效胰島素類似物 優(yōu)泌樂(lè)Humalog，Lispro 諾和銳Arspart 超長(zhǎng)效胰島素類似物 來(lái)得時(shí)Lantus， 諾和平Determ 按純度分 普通、單峰、單組分胰島素 精選ppt適應(yīng)證 Type 1 DM Type 2 DM伴下列情況： 飲食控制，口服降糖藥效果不好 SU原發(fā)或繼發(fā)失效 有嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥(DKA、DNKHS、DR、DN等) 嚴(yán)重感染，肝腎功不全等 各種應(yīng)激狀態(tài)，如外傷，手術(shù)，妊娠哺乳等 顯著消瘦 合并需要糖皮質(zhì)激素治療的疾?。⊿LE等） 全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病 GD

16、M精選ppt原則和用法 聯(lián)合療法 OHA + 睡前NPH常規(guī)Ins治療 NPH or PZI bid Ih 預(yù)混Ins bid Ih強(qiáng)化Ins治療 模擬生理Ins分泌 A）超短效Ins類似物或速效Ins 與NPH or PZI（超長(zhǎng)效Ins類似物） 聯(lián)合應(yīng)用多次皮下注射 B） Ins泵CSIIIns持續(xù)靜脈輸注精選ppt A. 三餐前均用RI：適用于非肥胖、 餐后BG升高為主的T2DM患者。Ins效應(yīng)早早午午晚晚RI RI RI RI RI RI 精選pptB. 早晚餐前均用NPH：適合于FBG的 病人。 Ins效應(yīng)NPH NPH 早早午午晚晚RI RI 精選pptC . 早晚餐前各注射一次R

17、 與N的混合制劑： 適合于B法早、晚餐后血糖升高者RI+NPH RI+NPH RI+NPH RI+NPH 早午晚早午晚INS效應(yīng)精選pptD. 早餐前NPH+R，晚餐前R，睡前N： 對(duì)C法白天BG好、晨空腹血糖高者很有效RI+NPH RI NPH 早午晚睡前RI+NPH RI NPH 早午晚Ins效應(yīng)精選pptE. 三餐前注射RI、睡前注射NPH 或早午餐前注射RI、晚餐前注射RI+PZI： 本法療效不比CSII差。早午晚睡前早午晚RI RI RI NPH RI RI RI NPH RI RI RI RI RI+PZI RI+PZI Ins效應(yīng)Ins效應(yīng)精選pptF. 早餐前注射RI+PZI，

18、午晚餐前注射RI，療法和療效與E法相似。RI+PZI RI RI RI RI RI+PZI 早午晚早午晚Ins效應(yīng)精選ppt強(qiáng)化Ins治療 模擬生理Ins分泌 Ins泵CSII精選ppt原則和用法 根據(jù)血糖調(diào)整，35天調(diào)一次， 每次調(diào)24u 1型糖尿病 0.50.8u/kg/day 強(qiáng)化Ins治療 or 常規(guī)Ins治療 2型糖尿病 BG(mg/dl) : Ins= 10:1 聯(lián)合療法 or 強(qiáng)化Ins治療 or 常規(guī)Ins治療 空腹高血糖 夜間Ins作用不足 Down phenomenon Somogyi 現(xiàn)象 精選ppt副作用 低血糖反應(yīng) (治療) 過(guò)敏反應(yīng) 抗藥性( Ins 100 200

19、u/d ) 輕度水腫（可自行緩解） 晶體屈光不正，視物模糊 脂肪營(yíng)養(yǎng)不良精選ppt 低血糖反應(yīng) BG (mg/dl) 臨床表現(xiàn) 60 副交感N（+）：饑餓、惡心、吐、心悸、竇速 8PBG(mmol/L) 68 10 10HbA1c(%) 7 8 8BMI(kg/m) M 2025 27 27 F 1924 26 26 精選ppt糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA)精選ppt概 念各種誘因作用下，降糖激素不足或缺乏、升糖激素升高導(dǎo)致DM代謝紊亂加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生酮體，血酮體升高，超過(guò)體內(nèi)調(diào)節(jié)能力，血PH值和CO2CP降低，尿酮體陽(yáng)性，出現(xiàn)酸中毒現(xiàn)象。精選ppt誘 因 Ins治療中斷或不適當(dāng)減量 飲食不當(dāng) 感染 胃腸功能紊亂 各種應(yīng)激狀態(tài)：外傷、手