支氣管哮喘急性加重期治療概要

1、支氣管哮喘急性加重期治療概要1 .哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度判斷1.1癥狀：主要為呼吸困難。臨床上可根據(jù)其程度來評價其嚴(yán)重性。可用簡單的方法進(jìn)行判斷：如果能夠不費(fèi)力地以整句方式說話，表明其呼吸困難不嚴(yán)重；如果說話中間時常有停頓，則為中度呼吸困難；如果只能以單音節(jié)說話為重度呼吸困難；完全不能說話則為危重狀態(tài)。 以往曾有需要機(jī)械通氣支持的瀕死性哮喘發(fā)作是預(yù)測可能引起死亡的最重要單一指標(biāo)，這些患者的低氧通氣敏感性降低，在呼氣負(fù)荷增加時呼吸困難感覺常常降低。因而由于對呼吸困難或血液氣體交換異常的感覺降低常易導(dǎo)致致死性發(fā)作。 1 .2體征：重度或危重型哮喘時，患者在靜息時氣促，取前傾坐位，講話斷續(xù)或不能講話

2、，常有焦慮或煩躁。危重時則嗜睡或意識模糊，大汗淋漓，呼吸增快多大于30次/in，心率增快，達(dá)120次/in，胸部下部凹陷或出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動。喘鳴危重時，哮鳴音反逐漸減輕或消失。也可出現(xiàn)心動過緩，有奇脈。1. 2 .1呼吸系統(tǒng)體征：(1)哮喘音：但是單憑哮鳴音的強(qiáng)弱判斷哮喘的嚴(yán)重程度是不可靠的。(2)呼吸次數(shù)：形成淺快呼吸，呼吸次數(shù)30次/in。(3)輔助呼吸肌的參與。(4)發(fā)紺：這是最典型的缺氧癥狀，但并不一定都有發(fā)紺，只有在血氧飽和度低于85%才出現(xiàn)。口唇或口腔粘膜出現(xiàn)發(fā)紺比較可靠。1 .2 .2循環(huán)系統(tǒng)體征：(1)心動過速。(2)血壓：哮喘嚴(yán)重發(fā)作時血壓常升高，這與缺氧及應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，但當(dāng)

3、靜脈回心血量明顯減少，心肌收縮力減低時血壓反會下降，因而血壓降低是病情嚴(yán)重的指標(biāo)。(3)奇脈. 1.2 .3氣流阻塞的測定：PEFR和FEV1的測定可較客觀地反映氣流阻塞程度。根據(jù)PEFR的變化規(guī)律，有學(xué)者將哮喘分為3種類型：(1)脆弱型：患者吸入支氣管擴(kuò)張劑時PEFR可有改善，但維持時間不長，這種患者病情不穩(wěn)定，需要呼吸監(jiān)測，病情不易控制，用藥量也不易掌握，有突然死亡的危險。 (2)不可逆型：PEFR經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴(kuò)張劑后，PEFR改善不明顯，預(yù)后一般較差。(3)清晨下降型：白天PEFR近于正常水平，夜間至清晨PEFR顯著下降，呈現(xiàn)明顯的晝夜波動。對于有明顯晝夜波動的患者應(yīng)提高警惕

4、，在致命性哮喘或猝死前PEFR常出現(xiàn)明顯的晝夜波動，夜間到清晨PEFR顯著下降。 1 .2 .4動脈血?dú)夥治觯涸谖Ｖ鼗颊咴缙陔A段，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性堿中毒。2 . 治療主要包括以下幾個方面：盡快緩解氣道阻塞；糾正低氧血癥；恢復(fù)正常功能；預(yù)防再次發(fā)作或發(fā)作進(jìn)一步惡化。對危重型患者則更應(yīng)嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)，床邊簡易肺功能檢查，動脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)監(jiān)測，心電圖檢查以及胸部線檢查，有助于判斷療效和病情演化，以便及時調(diào)整治療方案，預(yù)防下一次的嚴(yán)重發(fā)作。2.1藥物治療2.1. 1腎上腺素能受體激動劑。沙丁胺醇、特布他林通過定量型吸入器或干粉吸入，200/次，可在510分鐘內(nèi)顯效，療效維持在46小時。輕度發(fā)作，

5、每46小時一次。中重度發(fā)作，可在第1小時內(nèi)每隔20分鐘重復(fù)一次（共3次），以后每24小時用一次。 或用沙丁胺醇溶液0.5(25-50mg)+0 .9%氯化鈉溶液2025超聲霧化吸入可有較明顯療效?；蛞栽撊芤?2l，稀釋至100l，借人工呼吸由霧化裝置，以12mg/的速度吸入治療。哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作可能因氣道阻塞而影響吸入治療的效果，故有人采用靜脈途徑作緊急給藥(如沙丁胺醇0.250.5g/NS 40ml靜注,15分鐘)，并控制給藥速度?；蛴媚I上腺素0.51mg 皮下注射。2.1. 2 抗膽鹼能藥物:與吸入受體激動劑聯(lián)用,不推薦單獨(dú)使用。2.1. 3茶堿類：除支氣管舒張作用外，亦有強(qiáng)心、利尿、舒張

6、冠狀動脈和興奮呼吸中樞和呼吸肌的作用。對急性嚴(yán)重發(fā)作病例，尤其對2受體激動劑已不敏感者，常首先用氨茶堿靜脈注射。首劑負(fù)荷量為46/kg體重，緩慢靜注2030分鐘，繼而用0.51/kg/作靜滴維持治療23天。每天不超過11.2克。不推薦在急性哮喘治療中常規(guī)使用茶堿類藥物。2 .1. 4 糖皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素為最有效的抗炎藥。能抑制氣道炎癥反應(yīng)、減低氣道高反應(yīng)性、增強(qiáng)粘液纖毛消除功能，因此皮質(zhì)激素能有效地抑制哮喘的遲發(fā)性反應(yīng)。若及早應(yīng)用，則對速發(fā)相反應(yīng)可起阻抑作用。此外，還能恢復(fù)支氣管2受體對相應(yīng)激動劑的敏感性。 若哮喘急性發(fā)作，尤其對2受體激動劑或茶堿類藥無效者，早期口服皮質(zhì)激素類藥物，如強(qiáng)的松

7、(3060/)等有可能預(yù)防嚴(yán)重發(fā)作和避免輔助通氣治療。對危重哮喘發(fā)作病例更應(yīng)早期采用氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射作為緊急處理，通常用藥在46小時才顯效，624小時才能改善肺功能。 常用劑量為首次氫化可的松200靜注，并繼續(xù)給予維持劑量，最初24小時可達(dá)400800，甲基強(qiáng)的松龍劑量一般為4080g/次，每46小時重復(fù)。采用中大劑量短療程方式給藥起效快，不良反應(yīng)少，大多數(shù)在35天內(nèi)逐漸緩解，偶見精神興奮或低鉀血癥。 靜脈和口服激素的療效在大多數(shù)急性哮喘患者中作用相當(dāng)。但在極高的劑量下，皮質(zhì)激素的作用會出現(xiàn)平臺現(xiàn)象，療效并不能進(jìn)一步增加，但藥物副作用則明顯增大。病情緩解后可改口服(714天)和

8、加用吸入皮質(zhì)激素，以免因藥物驟停而引起病情的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，此后應(yīng)根據(jù)疾病的程度進(jìn)行規(guī)范化治療。 2. 2氧療：嚴(yán)重低氧血癥可能威脅患者生命，故對低氧血癥患者，應(yīng)通過鼻導(dǎo)管、面罩等供氧。一般為中等濃度(35%50%)吸氧。2 .3機(jī)械通氣治療：重度或危重哮喘發(fā)作時，經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、激動劑等藥物治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予輔助機(jī)械通氣治療。其指征包括神志改變、呼吸肌疲勞、PaCO2由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚或45mmHg?？梢韵仍囉帽?面)罩等非創(chuàng)傷性通氣方式，若無效則應(yīng)及早插管機(jī)械通氣。必要時酌情加用呼氣末正壓通氣(PEEP)。 對于維持正常通氣容積所需壓力(氣道峰壓與平臺壓)過高患者，可

9、試用允許性高碳酸血癥通氣策略。其目的是減少患者的呼吸作功、防止呼吸肌疲勞加劇，減輕氧耗；增加通氣、改善2排出和氧的吸入，恢復(fù)血?dú)庹?；清除分泌物? .3. 1無創(chuàng)通氣治療：適用于對哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)2蓄積，但尚不需立即插管機(jī)械通氣者。對有神志障礙及分泌物潴留者則不適合。如果在使用無創(chuàng)通氣后改善不明顯或處于邊緣狀態(tài)，必需準(zhǔn)備好插管所需設(shè)備和下階段的有創(chuàng)通氣。 2. 3. 2有創(chuàng)機(jī)械通氣治療：(1)指征：全身情況進(jìn)行性惡化：神志改變，意識紊亂，全身衰竭，尿量減少，酸中毒加劇。肺功能進(jìn)行性減退，最大呼氣流速持續(xù)降低，進(jìn)行性2下降、2上升、250mmHg。心功能受損：心率140次/in， 持

10、續(xù)3小時以上，出現(xiàn)心律紊亂，奇脈。下述情況需考慮緊急通氣治療：突發(fā)性呼吸、心跳驟停；藥物因素導(dǎo)致不可逆性呼吸抑制；出現(xiàn)肺不張、氣胸(同時給予胸腔閉式引流)、皮下氣腫等并發(fā)癥；出現(xiàn)心律紊亂、心衰等情況者，經(jīng)合理治療后情況繼續(xù)惡化者應(yīng)立即考慮緊急通氣治療。 (2)通氣前的準(zhǔn)備(除緊急通氣治療外)：糾正血容量 危重型哮喘發(fā)作時常易脫水，血容量不足，否則通氣后可導(dǎo)致血壓下降。糾正電解質(zhì)紊亂：要糾正低鉀、低鈉。除7. 2外，一般不補(bǔ)給碳酸氫鈉。(3)鎮(zhèn)靜藥和肌肉松弛藥的應(yīng)用：機(jī)械通氣需建立人工氣道；輔助呼吸時可出現(xiàn)躁動，呼吸控制不理想，均可考慮加用鎮(zhèn)靜藥和骨骼肌松弛藥。其目的為減少患者躁動，避免大量耗氧

11、；減輕因患者用力呼氣時所致的內(nèi)源性呼氣末正壓；提高胸肺順應(yīng)性，降低送氣時峰壓和平均壓，減少氣壓傷，改善循環(huán)功能，增加心搏量。 (4)通氣處理時的注意事項(xiàng)：插管口徑要8，減少呼氣阻力，便于吸引。吸氣峰壓及平臺壓要盡可能降低，減少氣胸及皮下氣腫等氣壓傷和循環(huán)影響。呼吸頻率可維持在12次/min左右，以保證有足夠的呼出時間。防止呼吸性堿中毒，以避免心律紊亂，2過度下降引起抽搐，使支氣管痙攣進(jìn)一步加劇?；颊邭獾婪置谖镎吵?，應(yīng)激性高，保持氣道的濕化和加溫非常重要。在機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)中，吸/呼比希望能維持在1(23)。 2 .4控制性低通氣量輔助呼吸的應(yīng)用哮喘患者的特征是氣道反應(yīng)性增高、支氣管廣泛痙攣、氣

12、道阻力顯著增加，使用呼吸機(jī)控制呼吸時較為困難。在危重型哮喘持續(xù)發(fā)作時，機(jī)械通氣的死亡率及并發(fā)癥較高，可有80%患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥。哮喘發(fā)作時，氣體呼出受阻，功能殘氣量顯著增加，順應(yīng)性降低。給予機(jī)械呼吸通氣時，進(jìn)入的氣流可進(jìn)一步陷閉肺內(nèi)，順應(yīng)性更進(jìn)一步降低，呼吸的機(jī)械功及肺泡內(nèi)壓均增加，并導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，使靜脈回流受阻，心功能受損，血壓下降。單純增加通氣量，反而造成氣道內(nèi)壓顯著升高。 此外，由于支氣管痙攣和粘液形成，造成通氣分布不均，局部產(chǎn)生活瓣機(jī)制，形成局限性肺氣腫, 引起通氣/血流進(jìn)一步失調(diào)，造成動脈血氧分壓降低。為了減少并發(fā)癥，臨床上可選擇采用控制性低通氣輔助呼吸，其目的是呼吸機(jī)替代

13、患者的呼吸做功，適當(dāng)提供呼吸支持和保證供氧，動脈血氧分壓可通過調(diào)節(jié)吸入氧濃度加以控制，而每分鐘通氣量則控制在最小范圍。潮氣量降低，避免氣道內(nèi)壓過高；頻率降低，以保證有足夠的呼出時間。 選定最小通氣量值時，將潮氣量降低到按常規(guī)預(yù)計量的2/3左右，控制氣道內(nèi)壓低于45cm2，在保證氧合的條件下，此呼吸方式維持肺泡低通氣數(shù)小時至數(shù)天，直到氣道阻塞緩解，再增大通氣量，控制2到正常。這和近年來急性呼吸衰竭通氣治療時提出的允許性高碳酸血癥通氣策略的概念符合，即使用限壓低容量通氣，在保持充分氧合狀態(tài)下，允許血2適度升高，度過急性呼吸衰竭階段，避免由相對高容量及高氣壓通氣所致的肺和循環(huán)損害 。 在控制性低通氣輔助呼吸時，其他措施還應(yīng)包括鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用和粘液痰栓的處理。由于哮喘患者氣道反應(yīng)性高，而通氣量又要求降低，故不易控制呼吸，需用鎮(zhèn)靜劑及肌肉松弛劑來消除自發(fā)呼吸，保持患者鎮(zhèn)靜。哮喘持續(xù)不能緩解，常和支氣管內(nèi)分泌物阻塞及痰栓形成有關(guān)，且常為致死的重要原因。在鎮(zhèn)靜劑配合下，在支氣管內(nèi)滴入0.9%氯化鈉溶液200250/，使痰液稀釋，加以吸引，當(dāng)痰栓吸出后，則通氣易均勻，有利于哮喘狀態(tài)的緩解。 2. 5呼氣末正壓通氣治療：在肺過度充氣狀態(tài)時，由于空氣陷閉，呼氣末肺泡內(nèi)壓為正壓，因而吸氣肌作功需代償性地增加