病情觀察經(jīng)驗介紹1216

1、病情觀察經(jīng)驗介紹1216案例 患者張某，男58歲，門靜脈高壓，因一天前嘔血便血數(shù)次，門診以“消化道出血”收治入院，入院后給予三腔二囊管壓迫止血、以及止血護(hù)肝等對癥支持治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后第三天在全麻下行“脾臟切除+賁門周圍血管離斷流術(shù)”術(shù)中留置腹腔引流管二根、胃管、尿管各一根。請問：1、您作為護(hù)士，這位患者術(shù)前、術(shù)后、病情觀察的重點(diǎn)內(nèi)容分別是什么？2、護(hù)理病人的過程中您使用了哪些病情觀察的方法?3、出現(xiàn)哪些異常情況您需要立即通知醫(yī)生？病情觀察病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸、叩等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，

2、是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。 連續(xù)性、系統(tǒng)性病情觀察的意義有助于及時發(fā)現(xiàn)危重患者的病情變化及并發(fā)癥。 為診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。 及時了解治療效果和用藥反應(yīng) 。有助于制定有效的護(hù)理計劃 可當(dāng)作研究的起點(diǎn)，供研究發(fā)展的參考 護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 訓(xùn)練有素的觀察能力 ，做有心人嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) ，有高度的責(zé)任心和同情心，同時還要細(xì)心。去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識 “五勤” 勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄據(jù)文獻(xiàn)報道： 基礎(chǔ)理論與?？浦R培訓(xùn)是提高護(hù)士觀察病情能力的基礎(chǔ)。全面系統(tǒng)的專業(yè)理論知識是提高護(hù)士病情觀察能力的首要條件，護(hù)士只

3、有了解病情，掌握疾病的主要臨床特點(diǎn)和護(hù)理重點(diǎn)，才有的放矢，逐步提高臨床觀察能力。低年資護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗，專科知識薄弱，對病情進(jìn)一步發(fā)展會有什么臨床表現(xiàn)，會有什么并發(fā)癥，什么因素會加重病情等問題不了解，所以往往觀察無目的、無針對性，到病房觀察患者除了執(zhí)行監(jiān)測生命體征的醫(yī)囑，不知道觀察哪些內(nèi)容，不能預(yù)見性觀察。病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容癥 狀體 征檢查資料心理狀 態(tài)藥物反應(yīng)重點(diǎn)內(nèi)容一般情況病 情一般情況的觀察1、發(fā)育與體形 （1）均稱型 （2）瘦長型 （3）矮胖型2、飲食與營養(yǎng)：飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況。觀察患者的各項營養(yǎng)指標(biāo)。（特別是危重重患者） 一般情況的觀察3.

4、面容與表情急性病容：見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：見于各種類型血病人。 一般情況的觀察體位疾病可影響患者的姿勢體位。常見體位： 主動體位 被動體位 強(qiáng)迫體位 姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步） 醉酒步態(tài)皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。嘔吐物與排泄物觀察嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等

5、）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 生命體征的觀察生命體征：是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 意識狀態(tài)的觀察意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷嗜睡 是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊 意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡 接近不省人事的

6、意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷 是嚴(yán)重的意識障礙，也是病情危急的信號。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。正常瞳孔正常人瞳孔等大等圓對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為4mm。 雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 常見于 ：顱內(nèi)壓增高 顱腦損傷 瀕死狀態(tài) 雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 常見于：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、 氯丙嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。兩側(cè)瞳孔不等大: 兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對光反應(yīng)消失：常見于危重

7、或深昏迷患者心理反應(yīng) 認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會狀況的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。觀察的重點(diǎn)內(nèi)容1、不同疾病觀察的側(cè)重點(diǎn)不同。2、同一個疾病不同的階段觀察的內(nèi)容不斷變化。3、觀察的過程中一定要對病情全面把握，注重患者有無合并其他疾病，要顧全大局。 觀察的重點(diǎn)對象1、急危重患者。2、疑難未確診患者 病情復(fù)雜，尚未掌握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在未做出確切診斷前，應(yīng)嚴(yán)密觀察，常巡視、多提問與交談，可助于早診斷、早治療。3、新入院患者。4、手術(shù)前后患者。5、進(jìn)行特殊治療或檢查的患者 重點(diǎn)觀察療效

8、及副作用。6、嬰幼兒及老年患者。夜間觀察要點(diǎn)1、對重點(diǎn)病人（新入院病人、暫時診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人）作為重點(diǎn)觀察對象。2、注重患者主訴。3、加強(qiáng)巡視，特別是重點(diǎn)病人、分情重點(diǎn)的觀察內(nèi)容。4、進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆 5、對失眠的觀察 失眠、疼痛是病人要多加關(guān)心與注意。6、老年病人、糖尿病病人、心衰病人等常夜間發(fā)生意外。7、夜間病情變化具有隱蔽性和應(yīng)急性的特點(diǎn)。夜間病情觀察技巧一聽：病房任何聽音，特別是病人的呼吸音，都要提高警覺性二看：重點(diǎn)人群、重點(diǎn)內(nèi)容三巡：常規(guī)至少每隔1 2小時巡視病房一次,有異常及時巡視四思：去偽存真、發(fā)現(xiàn)異常，及時干預(yù)五記：準(zhǔn)確、及時、客觀記錄案例 患者張某，男58歲，門靜脈高壓，因一天前嘔血便血數(shù)次，門診以“消化道出血”收治入院，入院后給予三腔二囊管壓迫止血、以及止血護(hù)肝等對癥支持治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后第三天在全麻下行“脾臟切除+