職業(yè)病醫(yī)療費管理調查報告調研報告

1、第 PAGE5 頁 共 NUMPAGES5 頁職業(yè)病醫(yī)療費管理調查報告 - 調研報告 - 2022年，隨著我市老工傷人員醫(yī)療費用的納入，享受工傷保險待遇人數(shù)迅速增加，尤其是享受職業(yè)病醫(yī)療費的人數(shù)更為明顯。據(jù)統(tǒng)計，僅2022年4月，享受工傷保險待遇的就有2022人次，其中職業(yè)病1027人次，占享受工傷保險待遇總人次的50.9%。工作量的不斷攀升，給待遇審核支付帶來了很大的壓力。因此，改進職業(yè)病醫(yī)療費管理模式，提升工傷保險經(jīng)辦水平和工作效能，是當務之急。一、基本情況1、職業(yè)病醫(yī)療費管理模式目前，我市職業(yè)病醫(yī)療費結算采取兩種形式：一是與協(xié)議醫(yī)療機構直接結算醫(yī)療費；二是由用人單位申報醫(yī)療費。中心通過入

2、院審批、治療期間監(jiān)督和費用審核等形式對職業(yè)病人員就醫(yī)進行管理。對發(fā)生的職業(yè)病醫(yī)療費按實際發(fā)生的費用進行結算，實報實銷。2、職業(yè)病人員就醫(yī)分布和就診情況（1）發(fā)生職業(yè)病醫(yī)療費人數(shù)占享受工傷保險待遇人數(shù)比重較大。2022年4月，享受職業(yè)病醫(yī)療費人數(shù)已占享受工傷保險待遇（定期待遇除外）總人數(shù)的51%。（2）職業(yè)病人員就醫(yī)分布情況：目前，我市職業(yè)病人員就醫(yī)主要集中在金山醫(yī)院。（3）職業(yè)病就醫(yī)人數(shù)大幅增加。2022年1至4月份職業(yè)病就醫(yī)人數(shù)與去年同期相比增長已達51.6%。1、職業(yè)病醫(yī)療費（1）職業(yè)病醫(yī)療費增長較快。2022年4月，職業(yè)病醫(yī)療費已達73.99萬元，與去年同期相比增長75.1%。（3）職業(yè)

3、病住院人均費用上漲明顯。2022年4月職業(yè)病住院人均費用與去年同期相比增長24.7%。上漲的原因主要為:（a）醫(yī)院病區(qū)改造，床位費提高；（b）物價上漲等因素。二、存在問題現(xiàn)有職業(yè)病醫(yī)療費管理模式主要存在三個方面問題：1、職業(yè)病住院治療審批難度大、矛盾多。職業(yè)病人員住院不僅可以享受職業(yè)病醫(yī)療待遇，用人單位還需支付工資、住院伙食補助等待遇，因此職業(yè)病人員想方設法要求住院治療。由于協(xié)議醫(yī)療機構推卸責任，回避矛盾，降低入、出院標準，對職業(yè)病人員住院要求往往開綠燈，輕易滿足，造成住院審批時矛盾尖銳。2、費用審核模式不能適應新形勢發(fā)展。隨著老工傷人員待遇逐步納入工傷保險基金支付，職業(yè)病人數(shù)迅速增加。202

4、2年4月，享受職業(yè)病醫(yī)療費人次為1027人，占享受工傷保險待遇總人次的50.9%，與去年同期相比增長103.0%。目前，職業(yè)病醫(yī)療費審核模式是根據(jù)用人單位或協(xié)議醫(yī)療機構申報的治療資料逐條進行審核，花費了大量的人力和時間。隨著工傷保險政策的不斷完善，老工傷人員的納入，職業(yè)病治療人數(shù)也逐步增加，現(xiàn)有的費用審核模式已不能適應職業(yè)病治療人數(shù)大量增加的新形勢，急需尋找一種高效、便捷的費用審核新模式。3、缺乏費用上漲約束機制。目前，職業(yè)病醫(yī)療費采取的是先治療后按實給付的方式，對協(xié)議醫(yī)療機構、用人單位和職業(yè)病人員都缺乏有效的約束機制。以2022年4月為例，職業(yè)病費用為73.99萬元，門診人均費用262.79

5、元，住院人均費用4351.77元，與去年同期相比，職業(yè)病費用上漲75.1%，門診人均費用基本持平，住院人均費用上漲24.7%。三、調整建議針對這一情況，我們分別向北京市和無錫市就他們的職業(yè)病醫(yī)療費情況進行了了解。據(jù)介紹，他們以前也存在過度治療和違規(guī)現(xiàn)象（如：大劑量開藥、降低入院標準和出院標準,甚至空掛床等）。后來，通過采取費用包干定額結算的方式，即按照職業(yè)病人員構成情況，與協(xié)議醫(yī)療機構按年簽訂費用包干協(xié)議，通過對協(xié)議醫(yī)療機構服務質量考核和費用抽審的方式進行日常管理，使不合理的費用得到了有效控制，同時也提高了經(jīng)辦機構的滿意度。借鑒外地的成功經(jīng)驗并結合我市實際情況，建議對我市職業(yè)病醫(yī)療費的管理模式

6、做以下改進：1、簡化流程，提高約束力。職業(yè)病人員憑“勞動保障卡”直接在協(xié)議醫(yī)療機構刷卡就醫(yī)。是否需要門診或住院治療由協(xié)議醫(yī)療機構把關。同時，強化用人單位、職業(yè)病人員和協(xié)議醫(yī)療機構的自我約束力，尤其是協(xié)議醫(yī)療機構對醫(yī)療費使用的自我約束力。2、改變結算方式，實行總額包干。對職業(yè)病醫(yī)療費實行總量包干，定額結算，將醫(yī)療機構的責任與利益緊密結合在一起，充分調動他們的積極性，在定額范圍內(nèi)醫(yī)療機構可自行調節(jié)。定額標準由我中心和協(xié)議醫(yī)療機構根據(jù)歷年職業(yè)病醫(yī)療費情況和我市職業(yè)病構成情況，確定各類職業(yè)病醫(yī)療費的定額標準，制定規(guī)范的結算方法。3、建立監(jiān)督考核機制。在實行定額結算的同時，加大對協(xié)議醫(yī)療機構監(jiān)督考核力度，適時對治療情況