20121帕金森病的護(hù)理查房MicrosoftWord文檔

1、帕金森病的護(hù)理查房 神經(jīng)內(nèi)科 莫海燕一、疾病概念及疾病發(fā)生的病理 、病因、臨床癥狀、診斷依據(jù)、輔助檢查、治療、護(hù)理原則。（一）概念 帕金森病又稱特發(fā)性帕金森病，簡稱Parkinson病，也稱為震顫麻痹，是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，也是中老年人最常見的錐體外系疾病。65歲以上人群患病率為1000/10萬，隨年齡增高，男性稍多于女性。該病的主要臨床特點(diǎn)：靜止性震顫、動作遲緩及減少、肌張力增高、姿勢不穩(wěn)等為主要特征，晚期會導(dǎo)致患者生活不能自理。（二）疾病病理、病因 1.病理 本病的起病是緩慢的，最初的癥狀往往不被人所注意。但出現(xiàn)以下癥狀時，臨床上就基本可以診斷為帕金森病了。該病主要是因位于中腦

2、部位黑質(zhì)中的細(xì)胞發(fā)生病理性改變后，多巴胺的合成減少，抑制乙酰膽堿的功能降低，則乙酰膽堿的興奮作用相對增強(qiáng)。兩者失衡的結(jié)果便出現(xiàn)了震顫麻痹。2.病因 迄今為止，本病的病因仍不清楚。目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。 （1）年齡老化：本病主要見于50歲以上的中老年中，并呈現(xiàn)出年齡越大發(fā)病率越高的趨勢。 （2）環(huán)境因素：流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本病的患病率存在地區(qū)差異，所以人們懷疑環(huán)境中可能存在一些有毒的物質(zhì)，損傷了大腦的多巴胺神經(jīng)元。 （3）家族遺傳性：醫(yī)學(xué)家們在長期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，本病似乎有家族聚集的傾向，有家族性發(fā)病的帕金森病患者家族，其親屬的發(fā)病率較正常人群高

3、一些。 （4）遺傳易感性：盡管本病的發(fā)生與老化和環(huán)境毒素有關(guān)，但是并非所有老年人或暴露于同一環(huán)境的人都會出現(xiàn)帕金森病。雖然帕金森病患者也有家族集聚現(xiàn)象，但是大部分患者都是散發(fā)性患者，迄今為止，沒有在散發(fā)的帕金森病患者中找到明確的致病基因。高血壓腦動脈硬化、腦炎、外傷、中毒、基底核附近腫瘤以及吩噻嗪類藥物等所產(chǎn)生的震顫、強(qiáng)直等癥狀，稱為帕金森綜合征。（三）臨床表現(xiàn)本病起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展。首發(fā)癥狀多為動作不靈活與震顫。隨著病程的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)下列癥狀和體征。1.靜止性震顫：震顫往往是發(fā)病最早期的表現(xiàn)，通常從某一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，以拇指、食指及中指為主，表現(xiàn)為手指象在搓丸子或數(shù)鈔票一樣的運(yùn)動。然后

4、逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢和對側(cè)肢體，晚期可波及下頜、唇、舌和頭部。在發(fā)病早期，患者并不太在意震顫，往往是手指或肢體處于某一特殊體位的時候出現(xiàn)，當(dāng)變換一下姿勢時消失。以后發(fā)展為僅于肢體靜止時出現(xiàn)，例如在看電視時或者和別人談話時，肢體突然出現(xiàn)不自主的顫抖，變換位置或運(yùn)動時顫抖減輕或停止，所以稱為靜止性震顫，這是帕金森病震顫的最主要的特征。震顫在病人情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失。震顫的另一個特點(diǎn)是其節(jié)律性，震動的頻率是每秒鐘 4-7 次。這個特征也可以幫助我們區(qū)別其它的疾病，如因舞蹈病、小腦疾患、還有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等引起的疾病。2.肌強(qiáng)直：早期多從單側(cè)肢體開始，患者感覺關(guān)節(jié)僵硬及肌肉發(fā)緊。影

5、響到面肌時，會出現(xiàn)表情呆板的“面具臉”；影響到軀干、四肢及髖膝關(guān)節(jié)呈特殊的屈曲姿勢。如果患肢同時有震顫，則有斷續(xù)的停頓感，就象兩個咬合的齒輪轉(zhuǎn)動時的感覺，稱為“ 齒輪樣肌強(qiáng)直”。3.運(yùn)動遲緩：早期患者上肢的精細(xì)動作變慢，如系鞋帶、扣紐扣等動作比以前緩慢許多，甚至無法順利完成。寫字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫越小，稱為“小寫癥”。 4.姿勢及步態(tài)異常：由于四肢、軀干、頸部肌肉強(qiáng)直使患者站立時呈現(xiàn)特殊屈曲的姿勢，頭前傾，軀干腹屈，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前部內(nèi)收，髖和膝關(guān)節(jié)略彎曲。行走時起步困難，一旦開步，身體前傾，步伐小而越走越快，不能及時停步，即“慌張步態(tài)”。行進(jìn)中，患側(cè)上肢的協(xié)同擺動減少以

6、至消失；轉(zhuǎn)身困難，以致要用連續(xù)數(shù)個小碎步才可。 此外，有時患者還會合并出現(xiàn)語言減少和聲音低沉單調(diào)、吞咽困難、流涎、睡眠障礙、抑郁或癡呆等癥狀。（四）診斷依據(jù)及輔助檢查1.診斷依據(jù)(1)中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)行性病程。(2)四項(xiàng)主征(靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩、姿勢步態(tài)障礙)中至少具備2項(xiàng)，前兩項(xiàng)至少具備其中之一，癥狀不對稱。(3)左旋多巴治療有效，左旋多巴試驗(yàn)或阿樸嗎啡試驗(yàn)陽性支持原發(fā)性PD診斷。(4)患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。PD臨床診斷與尸檢病理證實(shí)符合率為75%80%。2.輔助檢查1. 腰穿CSF（腦脊液）檢查多巴胺代謝產(chǎn)物，可見高香草酸降低。2. 尿

7、中多巴胺及其代謝產(chǎn)物即高香草酸亦降低3. 腦CT、MRI檢查無特殊改變。4. 神經(jīng)電生理學(xué)常規(guī)腦電圖描記正常，腦誘發(fā)電位可有非特異性異常改變。5. 正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）在疾病早期可顯示紋狀體DA轉(zhuǎn)運(yùn)載體（DAT）功能顯著降低、DA遞質(zhì)合成減少和D2型DA受體活性在早期超敏，后期低敏；對帕金森病早期診斷、鑒別診斷及檢測病情進(jìn)展有一定價值。（五）治療1.PD早期治療PD早期黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)存留的DA神經(jīng)元可代償?shù)卦黾覦A合成，推薦采用理療(按摩、水療)和體育療法(關(guān)節(jié)活動、步行、平衡及語言鍛煉、面部表情肌操練)等，爭取患者家屬配合，鼓勵患者多主動運(yùn)動，盡量

8、推遲藥物治療時間。若疾病影響患者日常生活和工作，需藥物治療。2.藥物治療PD目前仍以藥物治療為主，恢復(fù)紋狀體DA與Ach遞質(zhì)系統(tǒng)平衡，應(yīng)用抗膽堿能和改善DA遞質(zhì)功能藥物，改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展。用藥原則：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量用較小劑量取得滿意療效；治療方案個體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型和程度、就業(yè)情況、藥物價格和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物；不應(yīng)盲目加用藥物，不宜突然停藥，需終生服用；PD藥物治療復(fù)雜，近年來推出的輔助藥物DR激動藥、MAO-B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)等，與復(fù)方多巴合用可增強(qiáng)療效、減輕癥狀波動、降低復(fù)方多巴劑量，單獨(dú)使用療效不理想，應(yīng)權(quán)衡利弊，適當(dāng)選擇

9、聯(lián)合用藥。(1)抗膽堿能藥：對震顫和強(qiáng)直有效，對運(yùn)動遲緩療效較差，適于震顫明顯年齡較輕患者。常用安坦12mg口服，3次/d；開馬君2.5mg口服，3次/d，逐漸增至2030mg/d。其他如苯甲托品、環(huán)戊丙醇、安克痙等。(2)金剛烷胺：促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢釋放，阻止再攝取，并有抗膽堿能作用，是谷氨酸拮抗藥，可能有神經(jīng)保護(hù)作用，可輕度改善少動、強(qiáng)直和震顫等，早期可單獨(dú)或與安坦合用。起始劑量50mg，23次/d，1周后增至100mg，23次/d，一般不超過300mg/d，老年人不超過200mg/d。藥效可維持?jǐn)?shù)月至1年。(3)左旋多巴(L-dopa)及復(fù)方左旋多巴：L-dopa是治療PD有效藥物或金指

10、標(biāo)。作為DA前體可透過血腦屏障，被腦DA能神經(jīng)元攝取后脫羧變?yōu)镈A，改善癥狀，對運(yùn)動減少有特殊療效。由于95%以上的L-dopa在外周脫羧成為DA，僅約1%通過BBB進(jìn)入腦內(nèi)，為減少外周副作用，增強(qiáng)療效，多用L-dopa與外周多巴脫羧酶抑制劑(DCI)按41制成的復(fù)方制劑(復(fù)方L-dopa)，用量較L-dopa減少3/4。3.外科治療立體定向手術(shù)治療PD始于20世紀(jì)40年代，近年來隨著微電極引導(dǎo)定向技術(shù)的發(fā)展，利用微電極記錄和分析細(xì)胞放電特征，可精確定位引起震顫和肌強(qiáng)直的神經(jīng)元，達(dá)到細(xì)胞功能定位，可顯著提高手術(shù)療效和安全性。手術(shù)可糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出，適應(yīng)證為藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)

11、運(yùn)動障礙(異動癥)的患者，年齡較輕，癥狀以震顫、強(qiáng)直為主且偏于一側(cè)者效果較好，術(shù)后仍需用藥物治療。（六）護(hù)理原則病情監(jiān)測、心理護(hù)理、安全護(hù)理、用藥監(jiān)測、飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、康復(fù)護(hù)理。二病例報告（一）病情1、病例一般資料：床號：65床，姓名：趙杏蘭，性別：女，年齡：48歲，ID：01853237，民族：壯族，婚姻狀況：已婚，地址：廣西崇左，醫(yī)療類型：自費(fèi)醫(yī)療。2診斷：帕金森病3病程：患者因“四肢震顫、動作遲緩4月余”2012年1月12日09：15步行入院，訴四月余前無明顯誘因下出現(xiàn)四肢不自主震顫，以右側(cè)明顯，靜止時明顯，動作遲緩，右手活動不靈，病后曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頭顱CT未見異常，血脂

12、高，予丹參片等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步治療入院，入院時，體溫36.1，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓131/93mmHg?；颊呱裰厩逍选⒀哉Z流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反應(yīng)存在，眼動充分，無眼震，指鼻實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確，深淺感覺正常，余共濟(jì)運(yùn)動查體不合作，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體肌張力增強(qiáng)，四肢肌力5級，右側(cè)肢體靜止性震顫，腱反射（+），未引出病理征，頸抵抗（-），克氏征（-）。輔助檢查：血脂示：高密度脂蛋白膽固醇2.26 mmol/l；尿常規(guī)+分析：尿比重1.010，血流變：全血粘度值切變率18.23，紅細(xì)胞聚集指數(shù)5.91，血象、大便

13、、心電圖、胸片未見異常。 （二）治療：改善微循環(huán)、抗震顫等對癥支持治療。1靜脈用藥：參芎葡萄糖注射液200ml/ivd 1/日；0.9%N.S250ml+必存30mg/ivd 1/日。2口服用藥：多巴絲肼片（H）0.0625g tid。（三）護(hù)理診斷1.軀體移動障礙 與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動異常有關(guān)。2.自尊紊亂 與震顫等身體形象改變、生活依賴他人有關(guān)。3.知識缺乏 缺乏本病相關(guān)知識與藥物治療知識。4.營養(yǎng)不足 低于機(jī)體需要量，與飲食減少、震顫所致機(jī)體消耗量增加等有關(guān)。（四）護(hù)理措施1.軀體移動障礙 與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)

14、、隨意運(yùn)動異常有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo) 病人能最大限度地保持運(yùn)動功能，能自主且安全地移動軀體；能獨(dú)立或他人幫助下滿足生活需要，生活自理能力增強(qiáng)。（2）護(hù)理措施 生活護(hù)理 加強(qiáng)巡視，主動了解病人的需要，既要指導(dǎo)和鼓勵其自我護(hù)理，做自己力所能及的事情，又要適當(dāng)協(xié)助病人。將日常用品和呼叫器置于病人健側(cè)隨手可及處，以方便其隨時取用，指導(dǎo)和協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服及搞好個人衛(wèi)生；保持床單元整潔、干燥；幫助定時翻身、拍背，飯后漱口，保持口腔清潔；指導(dǎo)病人學(xué)會配合和使用便器保持大小便通暢和會陰部清潔，要注意動作輕柔，勿拖拉和用力過猛。安全護(hù)理 地面要保持平整、干燥，防濕、防滑，去除其他障礙物，呼叫器置

15、于床頭病人隨手可及處；穿著防滑的軟橡膠底鞋；行走時不要在其身旁擦過或在其面前穿過，同時避免突然呼喚病人，以免分散其注意力；行走不穩(wěn)時，選用三角手杖等合適的輔助工具，并有人陪伴，防止受傷，在病床上時，要立床欄予保護(hù)。 運(yùn)動護(hù)理 告訴病人運(yùn)動鍛煉的目的在于預(yù)防和推遲關(guān)節(jié)強(qiáng)直與肢體攣縮；與病人、家屬共同制定切實(shí)可行的具體鍛煉計劃。盡量參與各種形式的活動，如散步、太極拳、床旁體操等，注意保持身體和各關(guān)節(jié)的活動強(qiáng)度與最大活動范圍。手部的鍛煉：其手部關(guān)節(jié)眾多，容易受肌肉僵直的影響。經(jīng)常伸直掌指關(guān)節(jié)，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬壓，防止掌指關(guān)節(jié)畸形；還可以將手心放在桌面上，盡量使手指

16、接觸桌面，反復(fù)練習(xí)手指分開和合并的動作。為防止手指關(guān)節(jié)的畸形，可反復(fù)練習(xí)握拳和伸指的動作。下肢的鍛煉：雙腿稍分開站立，雙膝微屈，向下彎腰，雙手盡量觸地。左手扶墻，右手抓住右腳向后拉維持?jǐn)?shù)秒鐘，然后換對側(cè)下肢重復(fù)?！坝《仁奖P坐”：雙腳掌相對，將膝部靠向地板，維持并重復(fù)。 雙腳呈“V”型坐下，頭先后分別靠向右腿、雙腳之間和左腿，每個位置維持5-10秒鐘。步態(tài)鍛煉：大多數(shù)病人都有步態(tài)障礙，輕者表現(xiàn)為拖步，走路抬不起腳，同時上肢不擺臂，沒有協(xié)同動作；嚴(yán)重者表現(xiàn)為小碎步前沖、轉(zhuǎn)彎和過門坎困難。故步行時思想要放松，雙眼直視前方，身體直立，起步時足尖要盡量抬高，先足跟著地再足尖著地，跨步要盡量慢而大，兩上肢

17、盡量在行走時作前后擺動。（其關(guān)鍵是要抬高腳和跨步要大。）轉(zhuǎn)彎時，不要碎步移動，否則會失去平衡；護(hù)士及家屬在協(xié)助病人行走時，不要強(qiáng)行拉著病人走；在起步和行走中，病人感到腳步邁不開，腳就象粘在地上（僵凍現(xiàn)象）時，可告訴其首先將足跟著地，全身直立站好，在獲得平衡之后，再開始步行，必須切記行走時先以足跟著地，足趾背屈，然后足尖著地。也可在腳的前方每一步的位置擺放一塊高10-15公分的障礙物，做腳跨越障礙物的行走鍛煉。平衡運(yùn)動的鍛煉：該病人表現(xiàn)出姿勢反射的障礙，行走時快步前沖，遇到障礙物或病人突然停步的時容易跌倒，通過平衡鍛煉能改善這種癥狀。如雙足分開25-30公分，向左右、前后移動重心，并保持平衡，軀

18、干和骨盆左右旋轉(zhuǎn)，并使上肢隨之進(jìn)行大的擺動，對平衡姿勢、緩解肌張力有良好的作用。 （3）評價 2012.1.17病人右側(cè)肢體震顫較前好轉(zhuǎn)，能獨(dú)立滿足生活需要，生活自理能力增強(qiáng)。2.自尊紊亂 與震顫等身體形象改變、生活依賴他人有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo) 病人能夠主動表達(dá)自己的感受，并積極實(shí)現(xiàn)自我價值。（2）護(hù)理措施 心理護(hù)理 首先應(yīng)建立良好的護(hù)理關(guān)系 在護(hù)理過程中，對病人要有愛心，要關(guān)心、體貼、愛護(hù)、理解病人，取得病人的信任。鼓勵病人表達(dá)并注意傾聽其心理感受，與病人討論身體健康狀態(tài)改變對自身的影響，鼓勵病人及其家屬正確面對疾病，努力提供一切可能的支持系統(tǒng)，糾正錯誤觀念，提供正確信息。教會病人必要的自我

19、護(hù)理方法，努力提高自我護(hù)理能力，提高生活質(zhì)量。如在對患者進(jìn)行治療護(hù)理時，使用鼓勵性語言，耐心、細(xì)心的多與其交流，隨時了解其心理活動，滿足其合理要求，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心。自我修飾指導(dǎo) 指導(dǎo)病人保持著裝整潔和自我形象的盡量完美，必要時提供隱蔽的環(huán)境，尤其是協(xié)助飲食、起居、排泄等生活護(hù)理時。（3）評價 20121.17病人注意有關(guān)自我認(rèn)知、自我評價的語言，感受被愛及被尊重。3.知識缺乏 缺乏本病相關(guān)知識與藥物治療知識。（1）護(hù)理目標(biāo) 病人及家屬能掌握或熟悉或了解疾病的病因、常見癥狀、預(yù)防、藥物作用等知識。（2）護(hù)理措施 疾病知識指導(dǎo) 詳細(xì)告訴病人本病的病因、發(fā)病機(jī)制、常見癥狀、預(yù)防、治療知識及自我

20、護(hù)理方法。幫助病人了解本病治療與預(yù)后的關(guān)系，既要消除其緊張恐懼心理，又要強(qiáng)調(diào)本病的危害性，幫助病人尋找和去除自身的危險因素，積極治療相關(guān)疾病，改變不良生活方式，建立良好的生活習(xí)慣。用藥指導(dǎo) 告訴病人本病需要長期或終身服藥治療，讓其了解常用的藥物種類、用法、服藥注意事項(xiàng)、療效和不良反應(yīng)的觀察與處理。如服藥過程中要仔細(xì)觀察震顫、肌強(qiáng)直和其他運(yùn)動功能的改善程度，觀察病人的起坐、走路及姿勢改善情況等。同時，嚴(yán)密觀察病情變化，觀察藥物效果及副反應(yīng)：注意左旋多巴應(yīng)用過程中的“開-關(guān)現(xiàn)象”和“劑末現(xiàn)象”，對藥物的更換及劑量的調(diào)整提供臨床依據(jù)。如左旋多巴早期會有食欲減退、惡心、嘔吐、厭食、腹痛、失眠、不安、心律不齊、位置性低血壓、尿失禁或尿潴留等，一般選擇進(jìn)食