村衛(wèi)生室人員內(nèi)兒科知識培訓手冊休克

1、村衛(wèi)生室人員內(nèi)兒科知識培訓手冊休克病因與分類由于血管內(nèi)血壓絕對或相對不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，導致心排血量降低，常見原因是急性失血，或體液喪失1.失血性休克：一般快速失血大于全血量的20%，便可引起休克。常由消化性潰瘍、食管靜脈曲張、動脈夾層破裂，以及妊娠或生產(chǎn)引起2.燒傷型休克：為大面積燒傷，伴大量血漿丟失引起，晚期可繼發(fā)感染，引起感染性休克3.創(chuàng)傷性休克：嚴重創(chuàng)傷所致，其發(fā)生與疼痛和失血有關血管擴張所致的血管內(nèi)容量相對不足.循環(huán)血容量正常,但心臟充盈不足.許多情況可致廣泛的靜脈或小動脈擴張；如嚴重的大腦損傷或出血(神經(jīng)源性休克),肝功能衰竭或攝入某種藥物或毒物.休克伴以細菌感染(

2、菌血癥或敗血癥性休克-參見第156節(jié))可部分由于內(nèi)毒素的血管擴張效應或其他化學媒介作用于周圍血管,從而減少血管阻力.此外,有些急性心肌梗死和休克病人是由于對心排量減少的代償性血管收縮不足所致.如果血管阻力減低,心排量不能相應增加則發(fā)生動脈血壓降低.當血壓低于體循環(huán)血壓的臨界點,生命器官的灌注將不足.繼發(fā)于冠脈灌注不足的心肌功能不全或其他機制(如心肌抑制因子或其他毒性物質的釋放)可使血管擴張所致的休克復雜化。 1.感染性休克：是臨床上最常見的休克類型之一，臨床上以G桿菌感染最常見。根據(jù)血流動力學的特點有分為低動力休克（冷休克）和高動力性休克（暖休克）兩型。 2.過敏性休克：已致敏的機體再次接觸到

3、抗原物質時，可發(fā)生強烈的變態(tài)反應，使容量血管擴張醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理，毛細血管通透性增加并出現(xiàn)彌散性非纖維蛋白血栓，血壓下降、組織灌注不良可使多臟器受累。 3.神經(jīng)源性休克交感神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷或被藥物阻滯可引起影響的神經(jīng)所支配的小動脈擴張，血容量增加，出現(xiàn)相對血容量不足和血壓下降；這類休克雨后好，?？勺杂?。 心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導致心輸出量顯著減少并引起嚴重的急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征。心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量而導致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴重不足，引起全身微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要

4、臟器損害為特征的病理生理過程。臨床表現(xiàn)休克可分為早、中、晚三期1.休克早期：在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細速，血壓可驟降，也可略降，甚至正?；蛏愿?，脈壓縮小，尿量減少。2.休克中期：患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細數(shù)而弱，血壓進行性降低，可低于50mmHg或測不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿。若意識由清醒轉為模糊，亦提示休克直接進入中期休克晚期：（1）DIC表現(xiàn)頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不佳

5、，常與器官衰竭并存。（2）急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)吸氧難以糾正的進行性呼吸困難，進行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應性降低等表現(xiàn)。（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動脈楔壓升高，嚴重者可有肺水腫表現(xiàn)。（4）急性腎功能衰竭表現(xiàn)少尿或無尿、氮質血癥、高血鉀等水電解質和酸堿平衡紊亂。（5）其他表現(xiàn)意識障礙程度反映腦供血情況。肝衰竭科出現(xiàn)黃疸，血膽紅素增加，由于肝臟具有強大的代償功能，肝性腦病發(fā)病率并不高。胃腸道功能紊亂常表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。診斷與鑒別診斷對并發(fā)感

6、染性休克可能性大一點的疾病，應注意生命體征，出現(xiàn)下列征象，提示休克可能發(fā)生1.體溫大于40.5或小于36 3.呼吸加快伴低氧血癥或代謝性酸中毒，而胸片無異常5.心率增快，與體溫升高不平行，出現(xiàn)心率室顫6.尿量減少，少于，至少1小時以上具備以下條件者，感染性休克診斷成立：存在3.收縮壓小于90mmHg或較原基礎下降超過40mmHg，經(jīng)液體復蘇后1小時不能恢復，或需血管活性藥物維持者4.有組織灌注不良不限，如尿量小于30ml/h，超過1小時或有急性意識障礙一、臨床表現(xiàn)要點1.意識和精神狀態(tài)：反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量2.呼吸頻率和幅度：反應有無酸堿失衡或肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全3.皮膚色澤、溫度和濕度

7、：反應外周血壓灌注的情況4.頸靜脈和外周靜脈充盈情況：萎陷提示血容量不足，充盈過度提示心功能不全或過度補液5.脈搏：休克早期，脈搏多已細速，摸不清6.尿量：反映內(nèi)臟灌流，尿量大于50ml/h，提示腎臟灌注正常二、血流動力學改變1.動脈壓、脈壓和平均動脈壓：收縮壓小于90mmHg，或原有高血壓下降20%以上，脈壓大于30mmHg，有組織灌注不良表現(xiàn)者，即可診斷休克，一般平均動脈壓小于65-70mmHg，提示組織灌注不良2.中心靜脈壓和肺動脈崁壓：CVP正常范圍：5-12cmH2O，主要反映回心血量和右心室博血功能，極低CVP示低血容量和組織低灌注重要指標3.中心靜脈血氧飽和度SvO2和混合靜脈血

8、氧飽和度ScvO2：SvO2正常范圍：，ScvO2比SvO2高5-48%，是組織楊代謝重要參數(shù)，持續(xù)降低提示預后不佳預后與以下因素有關：1.治療后神志清醒、四肢溫暖、發(fā)紺消失、尿量增多、血壓回升及脈壓增寬，則預后良好3.伴嚴重酸中毒和高乳酸血癥預后多不良，并發(fā)DIC死亡率亦較高4.有嚴重原發(fā)基礎病，休克多難以逆轉5.夾雜其他疾病，入糖尿病、肝硬化、心臟病等，預后也不好治療在去處病因的前提下采取綜合性措施，以支持生命器官的微循環(huán)灌注和改善細胞代謝。病原學治療首先采取止血、抗感染、輸液等措施，去處休克發(fā)展的原始動力，同時積極處理引起休克的原發(fā)病。對嚴重威脅生命又需外科處理的疾病，應在積極抗休克同時

9、，積極行術前準備，此外，應注意家屬對手術、麻醉劑其他危險性的理解綜合治療1.一般治療：通常取平臥位，必要時采取頭和軀干抬高2030、下肢抬高1520，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時保證腦灌注壓力；保持呼吸道通暢，并可用鼻導管法或面罩法吸氧，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣；維持比較正常的體溫，低體溫時注意保溫，高溫時盡量降溫；及早建立靜脈通路，并用藥（見后）維持血壓。盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制。1）補液種類有晶體、膠體兩種 晶體液以平衡液為主，可提高功能性細胞外液容量，并可部分糾正酸中毒。 膠體液常用低分子右旋糖苷、白蛋白、血漿及其替代品2

10、）補液總量應視患者具體情況及心腎功能狀態(tài)而定，有條件者行CVP、PCWP監(jiān)測。3.糾正酸中毒：根據(jù)血氣分析結果補堿，常用藥物有5%碳酸氫鈉，其次是乳酸鈉和THAM液4. 血管活性藥物主要包括兩大類，即縮血管藥和擴血管藥。（1）擴血管藥物：主要擴張毛細血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉，臨床上有交感神經(jīng)活動亢進征象，心輸出量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及有肺動脈高壓者。常用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明（芐胺唑啉）、苯芐胺、妥拉蘇林、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴血管藥時，前提是必須充分擴容，否則將導致明顯血壓下降，用量和

11、使用濃度也應從最小開始。（2）縮血管藥物：目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應急措施，不宜長久使用，用量也應盡量減小。常用的藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素、等，使用時應從最小劑量和最低濃度開始。糖皮質激素有減輕毒血癥和穩(wěn)定細胞膜作用，大劑量還能：1.增加心搏量，降低外周阻力，擴張微血管，改善組織管理；2.維護血管壁、細胞壁和溶酶體膜穩(wěn)定性，講題腦血管通透性，抑制炎癥滲出；3.穩(wěn)定補體系統(tǒng)；4.控制脂氧化酶和環(huán)氧化酶產(chǎn)物形成；5.抑制垂體的分泌；6.維持肝線粒體正常磷酸化過程。在感染性休克抗生素營養(yǎng)

12、足量情況下，短期內(nèi)（3-5天）可應用地塞米松10-20mg/d,氫化可的松200-400mg/d或甲潑尼龍200-400mg/d靜滴。6.腸道保護：可適當使用黏膜保護劑、抑酸劑或生長抑素；還可使用扶正祛邪發(fā)，一方面給予口服腸道不吸收的抗生素，另一方面給予益生菌和益生素7.其他綜合治療:休克常合并內(nèi)環(huán)境紊亂，應注意水電解質平衡，同時應注意評估其余各臟器功能，防止MODS出現(xiàn)。防治監(jiān)測重點有以下幾方面：1.脈搏：一般來講，早起脈搏家屬，脈搏增速大于20次/分提示血容量低，休克時脈搏一般大于120次/分，當患者脈搏不明原因增快時，可通過負荷試驗判斷是否血容量不足。2.血壓：休克初期可僅表現(xiàn)為收縮壓輕

13、微下降、舒張壓略微上升，脈壓減少。當收縮壓小于80mmHg，脈壓小于30mmHg或高血壓下降大于20%或基礎水平下降大于40mmHg，可診斷休克。雙腿抬高試驗：患者平穩(wěn)并快速抬高雙下肢呈90，若30秒內(nèi)血壓上升100mmHg，則為陽性，表面體循環(huán)淤血。3.皮膚顏色、溫度：感染性休克早期和神經(jīng)源性休克、可見皮膚比正常皮膚溫暖且濕潤5.尿量：反映臟器灌注最敏感指標之一。休克早起尿量多在20-30ml/h，進展后可少于400ml/d及PCWP：CVP增高提示心功能不全、肺循環(huán)阻力增加，降低則反映血容量不足。PCWP可間接反映左室功能狀態(tài)7.內(nèi)環(huán)境和氧合指標：反映了休克狀況下集體輸送氧合利用氧的功能，綜合分析可了解休克時臟器供血和功能情況。轉診指征及轉診回執(zhí)休克患者是否需要轉往上級醫(yī)院，應視原發(fā)病不同區(qū)別對待。在不具備一定條件或臨床經(jīng)驗情況下，最好在給予初步支持治療的前提下積極轉診，尤其以下情況：1.嚴重感染、耐藥菌感染及因外科疾病所致感染并在治療上有一定困難的3.各種原因所致心源性休克，轉診途中預防患者突發(fā)猝死，轉診前向家屬交代病情4.對多發(fā)傷者應在給予包扎、固定、止血等初步處置后，并在積極抗休克治療同時盡快轉上級醫(yī)院5.有中等以上失血而無條