大連血液凈化會議紀要ppt課件

1、方明星 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院ICU大連第四屆血液凈化大會紀要.理念1CVVH 對容量的調(diào)整.CVVH 對容量的調(diào)整Vascular SpaceInterstitial SpaceDialyser.脫水我們脫那里的水 是減少循環(huán)容量？是減少組織容量？超濾和液體回流.CVVH 容量調(diào)整目的穩(wěn)定循環(huán)容量控制組織容量 最終目的 實現(xiàn) 濾出與回流到達一個平衡.循環(huán)的評價心臟功能的改動外周血管張力改動循環(huán)容量形狀組織關(guān)注程度器官受累特點.循環(huán)評價層次臨床程度 心率 血壓 毛細血管充盈 尿量 神志血流動力學(xué)程度 壓力 流量 容積 氧保送相關(guān)目的代謝程度 乳酸 堿剩余組織程度 Gastric Tonometr

2、y Tissue PCO2其他 PICCO.理念2AKI 患者液體管理觀念的轉(zhuǎn)變.在AKI 傳統(tǒng)的治療方法 積極液體治療方法液體超負荷對AKI預(yù)后和腎臟恢復(fù)功能的影響 2021 Payen 等 評價AKI 1120 全身性感染患者液體平衡對臨床結(jié)果的影響，初步證明了液體正平衡對AKI的不良影響。此實驗的多要素回歸分析每24小時液體平衡+1L，死亡風(fēng)險約添加20%。.outcome.outcome2.2021 年 Bouchard 等完成的 PICARD研討，結(jié)果闡明 無論能否需求透析，液體超負荷都是成年AKI患者死亡的獨立影響要素。.AKI患者超負荷的防治1、控制性液體復(fù)蘇 在全身感染 或者血

3、管擴張情況下，前負荷的恢復(fù)或許并不改善低血壓和心排量，而及時運用有創(chuàng)監(jiān)測，早起運用血壓加壓藥物，可使心排量添加，改善腎血流和尿量添加。 相反一味追求液體治療來糾正低血壓和最大限制添加心排量，勢必導(dǎo)致液體正平衡加重。 2021 ESICM 腎病任務(wù)組專家意見.2、復(fù)蘇后液體管理 為了減輕液體超負荷及其不良反響，在EGDT到達血流動力學(xué)穩(wěn)定后，有必要對液體形狀進展仔細評價。以患者入園體重為基準，凈顯性液體入出量差超越體重的10%，應(yīng)視為液體超負荷。 所以在早起AKI采取適當液體管理，復(fù)蘇后治療的焦點應(yīng)該是排除過剩水鈉潴留。.AKI 液體管理可以提倡在急性期分兩階段實施：第一階段：在有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)

4、測下進展控制性液體復(fù)蘇第二階段：一旦血流動血學(xué)穩(wěn)定，即早期向液體出入平衡，然后向負平衡過渡。.理念3CVVH 對炎癥反響的影響.CVVH 在 sepsis 中的作用添加心輸出量添加射血分數(shù)升高血壓降低肺動脈壓力濾出液可以導(dǎo)致動物的相反改動.實際優(yōu)勢去除大多數(shù)炎性介質(zhì)大多數(shù)為水溶性自動調(diào)理去除效果階梯濃度主要影響血中濃度.理念4國內(nèi)未發(fā)表指南的解讀.CRRT的運用 在北美 ICU中 IHD 運用比率仍是超越CRRT，而在澳大利亞是100ICU初始運用的目前共識：對于依賴血管活性藥物的AKI患者，CRRT才是最適宜的，有利于大量去除液體并進展有效的藥物治療。.Timing of CRRT目前沒有一

5、個明確、協(xié)商一致的定義可以根據(jù)腎損傷程度對患者進展分級RIFLE and AKIN 分級規(guī)范對于AKI的研討向前邁了一大步，這兩種分級均使臨床醫(yī)生警惕AKI出現(xiàn)。目前廣為接受septic AKI 開場RRT時機，尤其是septic shock 時REFLE injury stageor AKIN Stage2.除了AKI外，有些情況也需求早期RRT 主要在嬰幼兒，需求ECMO治療的ARDS 在液體過負荷且運用利尿劑效果不佳患者中 可以早期運用RRT.早期行CRRT有利于改善AKI患者的腎功能、降低死亡率，目前引薦在AKI出現(xiàn)明顯并發(fā)癥前盡早開場RRT血尿素氮、尿量等目的作為開場CRRT 的參考

6、，尚缺乏一致的、理想的血清學(xué)規(guī)范和臨床規(guī)范.對于膿毒癥、全身炎癥反響嚴重的情況CRRT 可以去除炎癥介質(zhì)，并運用高流量血液濾過或者多粘菌素血液灌流。故此時更傾向早期進展，尤其是常規(guī)治療效果欠佳。對于橫紋肌溶解，在常規(guī)治療根底上，當患者血肌酐150umol/l 、肌酸激酶5000U/L ,常提示AKI 的危險程度添加，需血液凈化治療。在嚴重心衰、ARDS、等重癥患者中，開場時機并不明確，常是在常規(guī)治療效果欠佳時開場。.何時終止RRTUchino 等對23國家54個ICU 1006例RRT的AKI患者進展前瞻性察看。得到結(jié)論：患者尿量添加、代謝紊亂得到糾正、容量過負荷改善、尿素氮肌酐程度下降、血流

7、動力學(xué)穩(wěn)定是預(yù)測RRT可以勝利撤離的指證在無利尿劑干涉下24小時尿量400ml或者在利尿劑干涉下24小時尿量2300ml，約80%患者可以勝利脫離血液濾過。尿量和肌酐程度可以作為AKI患者RRT撤離的敏感目的。.Dose of CRRt治療劑量：CRRT過程中凈化血液的總量。解釋：在臨床上以置換液速率間接反響單位時間CRRT的治療劑量。.2000 Ronco 等發(fā)表了劃時代意義研討：后稀釋治療35ml/kg/h和45ml/kg/h 較20ml/kg/h 明顯改善AKI 患者生存率。2021 著名的ATN 研討 ：35ml/kg/h較20ml/kg/h 病死率方面并無差別。2021 RENAL

8、研討：高通量較低通量組在病死率方面并無差別。.關(guān)于non septic AKI 的治療劑量，RENAL 研討得到了明確的答案： 25ml/kg/h的治療劑量是適宜的，并且更高的劑量并沒有任何益處。 在實踐中由于存在可預(yù)測的bags change nursing),不可預(yù)測的surgery clotting),治療中斷，意味著治療劑量要在30-35ml/kg/h.對于Septic AKI 患者治療劑量目前仍存在爭議，一些小的前瞻對照研討闡明：高劑量CRRT是有益的。IVOIRE STUDY 、ATN Study、RENAL study目前引薦是35ml/kg/h.理念5AKI 液體選擇.AKI 液體選擇首選晶體液乳酸林格液、生理鹽水酌情用4%-5%白蛋白：低蛋白血癥 需求大量容量復(fù)蘇