缺血性腦卒中規(guī)范化的診治策略

1、缺血性卒中的診治方案和二級(jí)預(yù)防策略回顧1990-2010二十年間中國(guó)總體疾病負(fù)擔(dān)變化卒中成為首位致死原因一項(xiàng)由中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心、美國(guó)華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評(píng)估研究所等機(jī)構(gòu)的學(xué)者，對(duì)中國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了全面評(píng)估。 研究表明，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導(dǎo)致中國(guó)人死亡的首位原因。2010年中國(guó)前三位致死疾病Gonghuan Yang, et al. Lancet .2013; 381: 19872015. 卒中（170萬(wàn)人）冠心?。?4.87萬(wàn)人）COPD（93.4萬(wàn)人）提高腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!中國(guó)心血管病報(bào)告2012.1993-2008年中國(guó)城鄉(xiāng)腦血管病患病率

2、變化趨勢(shì)患病率()死亡率()2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢(shì)比較2012年中國(guó)心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市縣級(jí)醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進(jìn)項(xiàng)目開(kāi)始啟動(dòng)2014年4月 “縣級(jí)醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進(jìn)項(xiàng)目”（STICH項(xiàng)目）開(kāi)始啟動(dòng)旨在提高醫(yī)師技能和水平、推進(jìn)我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中診療水平的長(zhǎng)足進(jìn)步和發(fā)展！缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中的嚴(yán)重程度？是否進(jìn)行溶栓治療？病因分型？患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能缺血性卒中的主要癥狀、體征共同癥狀突然起?。撼Ｔ谀承┱T因或無(wú)明顯誘因下突然發(fā)病全腦癥狀：部分病例可有頭痛、惡心、嘔吐和

3、不同程度的意識(shí)障礙局灶癥狀：依卒中損害部位不同而異。主要分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩大類(lèi)癥狀注：需要排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀缺血性卒中的主要癥狀、體征頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，即不同程度的偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，即一側(cè)肢體麻木、不適對(duì)側(cè)同向偏盲（或象限盲），即雙眼同一側(cè)視野喪失優(yōu)勢(shì)（主側(cè)）半球損害時(shí)可有失語(yǔ)，包括運(yùn)動(dòng)性、

4、感覺(jué)性、命名性和混合性等失語(yǔ)類(lèi)型。也可出現(xiàn)失讀和失寫(xiě)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀缺血性卒中的主要癥狀、體征椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀眩暈，常伴惡心、嘔吐復(fù)視，即視物重影構(gòu)音不清、吞咽困難、飲水嗆咳交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙小腦性共濟(jì)失調(diào)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 對(duì)于疑似腦卒中的患者需要進(jìn)行病史采集、體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢

5、項(xiàng)目?jī)?nèi)容病史采集神經(jīng)系統(tǒng)病史起病時(shí)間、神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征近期患病史卒中、心梗、外傷、手術(shù)、出血伴隨疾病高血壓、糖尿病現(xiàn)用藥史抗凝藥、胰島素、降壓藥體征體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢評(píng)估氣道、呼吸及循環(huán)情況若血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖鯌?yīng)給予吸氧氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)體檢國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)以排除類(lèi)腦卒中或其他病因?qū)嶒?yàn)室檢查所有病人部分病人血糖、血脂肝腎功能血電解質(zhì)心電圖心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）活化部分凝血活酶時(shí)間（APT

6、T）氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血酒精水平檢測(cè)妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血CO檢測(cè)（如懷疑缺氧）腰穿（如懷疑SAH，且CT陰性）腦電圖（如懷疑癲癇）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中的嚴(yán)重程度？是否進(jìn)行溶栓治療？病因分型？下列情況患者診斷為急性缺血性卒中急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)腦CT或MRI排除腦出血和其他病變腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶急性缺血性卒中的診斷依據(jù)急性缺血性卒中的臨床分型（推薦OCSP分型）完全前循環(huán)部分前循環(huán)腔隙性后循環(huán)

7、CT或MRI檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI檢查）盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中的敏感性50% (尤其后循環(huán)）平掃CT的診斷價(jià)值識(shí)別腦出血排除非血管性因素（如腫瘤）早期缺血性改變 灰質(zhì)-白質(zhì)分界的消失=不可逆損傷缺血最嚴(yán)重的區(qū)域首先出現(xiàn)（提示側(cè)枝循環(huán)差），如: 基底節(jié)和島葉皮層（不是靜脈溶栓的禁忌癥）血管內(nèi)高密度征 = 動(dòng)脈閉塞（如果使用薄層CT，敏感性可提高）中國(guó)急性缺血性腦

8、卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 缺血性卒中頭顱平掃CT缺血的早期征象早期CT表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈高密度征豆?fàn)詈四：?腦溝消失灰白質(zhì)分解模糊、島葉帶消失等。島葉帶消失von Kummer et al. Radiology. 1997; 205 (2): 327-333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag. 1995; 1-95.腦溝消失豆?fàn)詈四：?高密征多模式MRI的診斷價(jià)值多模式MRI類(lèi)別診斷價(jià)值DWI早期識(shí)別缺血病灶，敏感性 88%-100%，特異性 95-100%PWI識(shí)別缺血半暗帶 (DWI-P

9、WI不匹配)，但尚無(wú)足夠證據(jù)支持多模式MR指導(dǎo)急性缺血性卒中的治療GRE識(shí)別急性顱內(nèi)出血，準(zhǔn)確性可比CT；識(shí)別無(wú)癥狀微出血MRA識(shí)別顱內(nèi)外大血管閉塞/狹窄注：多模式MRI可作為急性卒中病人的唯一影像手段，但懷疑SAH，還是應(yīng)該行CT中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 急性缺血性卒中患者可以用多模式CT幫助識(shí)別缺血半暗帶多模式CT的診斷價(jià)值CT血管成像（CTA） 閉塞部位 CT灌注成像（CTP） 梗死核心 & 缺血半暗帶CTA最大密度成像（CTA-MIPs） 閉塞部位 & 梗死核心 & 側(cè)枝循環(huán)CTA原始圖像（CTA-SI） 閉塞部

10、位 & 梗死核心 & 側(cè)枝循環(huán)注：多模式CT在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 多模式MRI與CT哪個(gè)更實(shí)用？多模式MRI的特點(diǎn)CT的特點(diǎn)MRI識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死的優(yōu)勢(shì)CT設(shè)備在急診室更為普遍DWI區(qū)分急性和慢性缺血CT費(fèi)用相對(duì)便宜MRI沒(méi)有X線輻射CT更快！TCT vs TMRI = 10min vs 25minMRI可以評(píng)測(cè)微出血MRI有相應(yīng)禁忌癥多模式MRI和CT都可以指導(dǎo)溶栓發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，頭顱CT平掃基本可以指導(dǎo)靜脈溶栓治療多模式MRI或CT的價(jià)值：輕型、癥狀迅速緩解的卒

11、中起病時(shí)癲癇發(fā)作/診斷不明確預(yù)測(cè)溶栓的效果和預(yù)后超時(shí)間窗（小時(shí)）溶栓，尚需循證依據(jù)同時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)、外血管病變檢查以了解發(fā)病機(jī)制、病因，指導(dǎo)選擇治療方案顱內(nèi)、外血管病變常用檢查手段頸動(dòng)脈雙功超聲發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，幫助發(fā)現(xiàn)狹窄和板塊經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大磁共振血管成像（MRA）顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清CT血管成像（CTA）顯示血管閉塞或狹窄信息數(shù)字減影血管造影（DSA）準(zhǔn)確性最高，是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010

12、; 43(2): 146-153 缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中是否為缺血性腦卒中腦卒中的嚴(yán)重程度是否進(jìn)行溶栓治療病因分型可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度1994年經(jīng)過(guò)美國(guó)認(rèn)證是目前被普遍采納、可信有效、省時(shí)方便，內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表強(qiáng)調(diào)神經(jīng)科查體的關(guān)鍵性體征與卒中預(yù)后有明顯的相關(guān)性美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）是目前國(guó)際上最常用量表在rtPA溶栓中應(yīng)用最廣泛NIHSS評(píng)分的原則和特點(diǎn)對(duì)于缺血性卒中患者在急性期應(yīng)該根據(jù)NIHSS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分原則按表逐項(xiàng)快速評(píng)分，同時(shí)記錄結(jié)果除了言語(yǔ)測(cè)試，其它項(xiàng)目均記錄病人的第一個(gè)反應(yīng)記分反映的是病人實(shí)際情況除非必要的指

13、點(diǎn)，不要訓(xùn)練病人如部分項(xiàng)目未評(píng)定，記錄評(píng)分為“9”，不計(jì)算入總分，應(yīng)在表格中詳細(xì)說(shuō)明NIHSS評(píng)分特點(diǎn)主要包含運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、感覺(jué)等功能的評(píng)價(jià)評(píng)分高低與前循環(huán)梗死的嚴(yán)重程度相關(guān)性較好對(duì)椎-基底動(dòng)脈梗死嚴(yán)重程度相關(guān)性略差，在后循環(huán)梗死患者中容易出現(xiàn)評(píng)分很低或評(píng)分很高的情況1a 意識(shí)水平即使不能全面評(píng)價(jià)（如氣管插管、語(yǔ)言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個(gè)反應(yīng)。只在病人對(duì)有害刺激無(wú)反應(yīng)時(shí)（不是反射），方記錄3分?；颊咔闆r分?jǐn)?shù)清醒，反應(yīng)敏銳嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問(wèn)題或有反應(yīng)昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒(méi)反應(yīng)、

14、軟癱、無(wú)反應(yīng)1b 意識(shí)水平提問(wèn)僅對(duì)最初回答評(píng)分，檢查者不要提示；詢(xún)問(wèn)月份，年齡，回答必須正確，不能大致正常；失語(yǔ)和昏迷者不能理解問(wèn)題記2分；病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語(yǔ)言障礙或其他任何原因 不能說(shuō)話者（非失語(yǔ)所致）記1分。 患者情況分?jǐn)?shù)都正確正確回答一個(gè)兩個(gè)都不正確或不能說(shuō)1c 意識(shí)水平指令缺血性卒中急性期要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個(gè)指令（伸舌）。僅對(duì)最初的反應(yīng)評(píng)分，有明確努力但未完成（由于力弱）也給評(píng)分。若對(duì)指令無(wú)反應(yīng)，用動(dòng)作示意，然后記錄評(píng)分。對(duì)創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)給予單個(gè)適宜的指令。患者情況分?jǐn)?shù)都正確正確完成一個(gè)都不正確2 凝視缺血

15、性卒中急性期只測(cè)試水平眼球運(yùn)動(dòng)。對(duì)自主（指令）或反射性（眼頭）眼球運(yùn)動(dòng)記分。若眼球側(cè)視能被自主或反射性活動(dòng)糾正，記錄1分。若為孤立性外周神經(jīng)麻痹（、），記1分。在失語(yǔ)病人中，凝視是可測(cè)試的。對(duì)眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視覺(jué) 或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動(dòng)來(lái)測(cè)試。建立與眼球的 聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。 患者情況分?jǐn)?shù)正常部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無(wú)被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹）被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動(dòng)作克服）3 視野缺血性卒中急性期用手指數(shù)、移動(dòng)或視威脅方法檢測(cè)上、下象限視野。如果病人能看到側(cè)面的手指，記錄正常。如果單眼盲或眼球摘除，檢查另

16、一只眼。明確的非對(duì)稱(chēng)盲（包括象限盲），記1分。病人全盲（任何原因）記3分。若病人瀕臨死亡記1分。同時(shí)刺激雙眼，結(jié)果用于回答問(wèn)題11（忽視）?；颊咔闆r分?jǐn)?shù)無(wú)視野缺失部分偏盲完全偏盲雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4 面癱缺血性卒中急性期言語(yǔ)指令或動(dòng)作示意，要求病人微笑、示齒、揚(yáng)眉和睜閉眼。對(duì)反應(yīng)差或不能理解的病人，根據(jù)有害刺激時(shí)表情的對(duì)稱(chēng)情況評(píng)分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經(jīng)口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時(shí)，應(yīng)盡可能移至可評(píng)估的狀態(tài)?；颊咔闆r分?jǐn)?shù)正常最?。ū谴綔献兤?、微笑時(shí)不對(duì)稱(chēng)）部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱）完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)，周?chē)园c）5 上肢運(yùn)動(dòng)缺血性卒中急性

17、期上肢伸展（手掌向下）：坐位90度，臥位45度。要求堅(jiān)持10秒；對(duì)失語(yǔ)的病人用語(yǔ)言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。評(píng)定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持。從非癱瘓側(cè)開(kāi)始檢查，評(píng)價(jià)雙側(cè)?；颊咔闆r分?jǐn)?shù)于要求位置堅(jiān)持10秒，無(wú)下落上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物能對(duì)抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位90度或臥位45度，較快下落到床不能抗重力，上肢快速下落無(wú)運(yùn)動(dòng)截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋注：5a 左上肢；5b 右上肢6 下肢運(yùn)動(dòng)缺血性卒中急性期下肢臥位抬高30度，堅(jiān)持5秒；對(duì)失語(yǔ)的病人用語(yǔ)言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。評(píng)定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持。從非癱瘓

18、側(cè)開(kāi)始檢查，評(píng)價(jià)雙側(cè)?；颊咔闆r分?jǐn)?shù)于要求位置堅(jiān)持5秒，不下落在5秒末落，不撞擊床5秒內(nèi)較快下落到床上，但可抗重力快速落下，不能抗重力無(wú)運(yùn)動(dòng)截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋注：6a 左下肢，6b 右下肢7 共濟(jì)失調(diào)缺血性卒中急性期目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變的跡象。實(shí)驗(yàn)時(shí)雙眼睜開(kāi)，若有視覺(jué)缺損，應(yīng)確保實(shí)驗(yàn)在無(wú)缺損視野內(nèi)進(jìn)行。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)，共濟(jì)失調(diào)與無(wú)力明顯不呈比例時(shí)記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合，記錄9分，并解釋清楚?；颊咔闆r分?jǐn)?shù)沒(méi)有共濟(jì)失調(diào)一個(gè)肢體有兩個(gè)肢體均有截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋8 感覺(jué)缺血性卒中急性期用針檢查。測(cè)試時(shí)，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語(yǔ)

19、病人的感覺(jué)和表情。只對(duì)與卒中有關(guān)的感覺(jué)缺失記分。偏身感覺(jué)喪失者需要精確檢查，應(yīng)測(cè)試身體多處部位：上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部?；杷蚴дZ(yǔ)者可記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺(jué)缺失記2分。無(wú)反應(yīng)及四肢癱瘓者記2分?；杳圆∪耍?a=3）自動(dòng)記2分?；颊咔闆r分?jǐn)?shù)正常，沒(méi)有感覺(jué)缺失輕到中度，患側(cè)針刺感不明顯或?yàn)殁g性或僅有觸覺(jué)嚴(yán)重到完全感覺(jué)缺失，面、上肢、下肢無(wú)觸覺(jué)9 言語(yǔ)識(shí)讀檢查缺血性卒中急性期命名、閱讀測(cè)試。要求病人叫出物品名稱(chēng)、讀句子。從病人的反應(yīng)以及一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查中對(duì)指令的反應(yīng)判斷理解能力。若視覺(jué)缺損干擾測(cè)試，可讓病人識(shí)別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫(xiě)回答?；杳圆∪耍?a=3），3

20、分，給恍惚或不合作者選擇一個(gè)記分，但3分僅給啞人或一點(diǎn)都不執(zhí)行指令的人。 患者情況分?jǐn)?shù)正常，無(wú)失語(yǔ)輕到中度：流利程度和理解能力有一些缺損，但表達(dá)無(wú)明顯受限。嚴(yán)重失語(yǔ)，交流是通過(guò)病人破碎的語(yǔ)言表達(dá)，聽(tīng)者須推理、詢(xún)問(wèn)、猜測(cè)，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難。啞或完全失語(yǔ)，不能講或不能理解10 構(gòu)音障礙缺血性卒中急性期不要告訴病人為什么做測(cè)試。讀或重復(fù)附表上的單詞。若病人有嚴(yán)重的失語(yǔ)，評(píng)估自發(fā)語(yǔ)言時(shí)發(fā)音的清晰度。患者情況分?jǐn)?shù)正常輕到中度，至少有一些發(fā)音不清，雖有困難，但能被理解言語(yǔ)不清，不能被理解氣管插管或其他物理障礙，注明原因11 忽視缺血性卒中急性期若病人嚴(yán)重視覺(jué)缺失影響雙側(cè)視覺(jué)的同時(shí)檢查

21、，皮膚刺激正常，則記分為正常。若病人失語(yǔ)，但確實(shí)表現(xiàn)為關(guān)注雙側(cè)，記分正常。通過(guò)檢驗(yàn)病人對(duì)左右側(cè)同時(shí)發(fā)生的皮膚感覺(jué)和視覺(jué)刺激的識(shí)別能力來(lái)判斷病人是否有忽視。把標(biāo)準(zhǔn)圖顯示給病人，要求他來(lái)描述。醫(yī)生鼓勵(lì)病人仔細(xì)看圖，識(shí)別圖中左右側(cè)的特征。如果病人不能識(shí)別一側(cè)圖的部分內(nèi)容，則定為異常。然后，醫(yī)生請(qǐng)病人閉眼，分別測(cè)上或下肢針刺覺(jué)來(lái)檢查雙側(cè)皮膚感覺(jué)。若病人有一側(cè)感覺(jué)忽略則為異常?；颊咔闆r分?jǐn)?shù)沒(méi)有忽視癥視、觸、聽(tīng)、空間覺(jué)或個(gè)人的忽視；或?qū)θ魏我环N感覺(jué)的雙側(cè)同時(shí)刺激消失嚴(yán)重的偏身忽視；超過(guò)一種形式的偏身忽視；不認(rèn)識(shí)自己的手，只對(duì)一側(cè)空間定位附加項(xiàng)目遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能缺血性卒中急性期檢查者握住病人手的前部，并囑其盡可

22、能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，則檢查者將其手指完全伸展開(kāi)，觀察任何屈曲運(yùn)動(dòng)5秒鐘。僅對(duì)第一次嘗試評(píng)分，禁止重復(fù)指導(dǎo)和試驗(yàn)。從非癱瘓側(cè)開(kāi)始檢查?；颊咔闆r分?jǐn)?shù)正常（5秒后無(wú)屈曲）5秒后至少有一些伸展，但未完全伸展，手指的任何運(yùn)動(dòng)不給評(píng)分（未給指令）5秒后無(wú)主動(dòng)的伸展，其它時(shí)間的手指運(yùn)動(dòng)不評(píng)分注：左上肢，右上肢NIHSS可以幫助臨床預(yù)測(cè)評(píng)估卒中后30天死亡率J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42NIHSS評(píng)分越高，患者卒中后天死亡風(fēng)險(xiǎn)越高缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中是否為缺血性腦卒中腦卒中的嚴(yán)重程度是否進(jìn)行溶栓治療病因分型溶栓治療是目前恢復(fù)腦內(nèi)缺血區(qū)域血流再灌注

23、最重要的措施應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病持續(xù)時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件給予相應(yīng)處理或快速轉(zhuǎn)診至有條件的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步處理。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓，患者確切獲益NINDS試驗(yàn)顯示，3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。rt-PA 安慰劑P3 月43%27%4分影像學(xué)表現(xiàn)腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者患者或家屬簽署知情同意書(shū)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 靜脈溶栓禁忌證項(xiàng)目?jī)?nèi)容出血病史及手術(shù)史既往有

24、顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺既往腦梗、心梗病史近3個(gè)月內(nèi)有腦?；蛐墓Ｊ?，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征其他疾病嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者體檢體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)抗凝治療已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療血小板血小板計(jì)數(shù)低于100109L，血糖2.7mmol/L血壓血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg孕史妊娠患者患者或家屬拒絕及患者

25、不配合治療中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 發(fā)病小時(shí)內(nèi)溶栓適應(yīng)證和禁忌證年齡80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS 25）口服抗凝劑，不考慮INR同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史rtPA溶栓需補(bǔ)充排除標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中是否為缺血性腦卒中腦卒中的嚴(yán)重程度是否進(jìn)行溶栓治療病因分型三個(gè)病因分型TOASTA-S-C-OCISS2022/7/18TOASTLAACSSAOOEUE卒

26、中病因關(guān)注：臨床特點(diǎn)、影像學(xué)、輔助檢查1993：經(jīng)典TOAST2001：英國(guó)南倫敦改良- TOAST2005：美國(guó)SSS- TOAST2007：韓國(guó)改良- TOAST狹窄率50梗死灶A(yù)-S-C-O分型2009年，來(lái)自法國(guó)、美國(guó)等專(zhuān)家出版了一個(gè)全新的分型方式，被稱(chēng)為ASCO分型動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(atherothrombosis)小血管病(small vessel disease)心源性(cardiac causes) 其他原因 (other uncommon causes)每一種分型都分成5級(jí)，所以可能有625種組合各分型分成五級(jí)檢查的證據(jù)等級(jí)分成三級(jí)Grade 1：此次卒中的確定病因Gra

27、de 2：因果關(guān)系不確定Grade 3：與此次卒中無(wú)關(guān)的病因，但疾病存在Grade 0：無(wú)此病因存在Grade 9：未做此病因的檢查根據(jù)檢查工具不同，證據(jù)等級(jí)分成三級(jí)A：金標(biāo)準(zhǔn)檢查工具或診斷標(biāo)準(zhǔn)確診B：非直接證據(jù)或非金標(biāo)準(zhǔn)檢查工具診斷C：在沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)檢查工具或診斷標(biāo)準(zhǔn)的情形中國(guó)缺血性卒中亞型 Chinese Ischemic Stroke Subclassification大動(dòng)脈粥樣硬化LAA心源性CS穿支動(dòng)脈疾病PAD其他病因OE 病因不明UE動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈(斑塊或血栓)堵塞穿支低灌注/栓子清除下降多種機(jī)制主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈穿支動(dòng)脈閉塞PAD管腔/管壁不同病因分型TOASTLAAC

28、SSAOOEUE大動(dòng)脈粥樣硬化LAA心源性CS穿支動(dòng)脈疾病PAD其他病因OE 病因不明UE穿支動(dòng)脈閉塞PAD主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS主動(dòng)脈弓和心源性缺血性卒中的病因主動(dòng)脈弓粥樣硬化 急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時(shí)受累沒(méi)有與之相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄50%）的證據(jù)沒(méi)有心源性卒中（CS）潛在病因的證據(jù)沒(méi)有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)存在潛在病因的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)HR-MR和/或經(jīng)食道超聲證實(shí)的主動(dòng)脈弓斑塊4mm和/或表面有血栓）主動(dòng)脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動(dòng)脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死

29、灶的類(lèi)型與心源性栓塞相似，以往將其歸類(lèi)到心源性栓塞 大動(dòng)脈粥樣硬化性 血栓類(lèi)型與治療對(duì)策動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴(lài)血小板抗血小板/抗凝治療心腔內(nèi)血栓形成對(duì)血小板依賴(lài)介于動(dòng)靜脈之間抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療靜脈系統(tǒng)血栓形成對(duì)血小板依賴(lài)較低抗凝治療為主腦栓塞大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓漂浮血栓如何提高主動(dòng)脈弓病變檢出率？J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311TEECE-CTA84歲老年男性，主動(dòng)脈弓多層螺旋CT (矢狀位重建) 箭頭所指為5mm厚主動(dòng)脈弓處動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，伴有鈣化以及低密度成分MRI缺血性卒中的病因顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)論何種類(lèi)型梗死

30、灶（除外了穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類(lèi)型，以下情形也歸到此類(lèi)：其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）需排除心源性卒中排除其他可能的病因大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中的病因心源性卒中急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶（大面積梗死）無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則

31、考慮為可能的心源性心電監(jiān)測(cè)可能檢測(cè)出隱匿性NVAF臨床醫(yī)生可通過(guò)不同檢測(cè)方法明確隱源性卒中患者是否存在隱匿性NVAF（C級(jí)）;并為NVAF-卒中/ TIA史患者提供抗凝治療（B級(jí)）Neurology 2014;82:716724CRYSTAL AF隱匿性卒中和未發(fā)現(xiàn)的房顫2014國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）PFO和通過(guò)PFO的深靜脈血栓導(dǎo)致了4.5%-5%卒中發(fā)生 卵園孔未閉的篩查T(mén)CDPFO診斷方法比較2014國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）缺血性卒中的病因穿支動(dòng)脈疾病與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、C

32、TA或DSA）排除了其他病因 同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有易損斑塊或50%的狹窄，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類(lèi)到不明原因（多病因）有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶歸類(lèi)到不明原因（多病因）缺血性卒中的病因其他病因存在其他特殊疾病的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過(guò)血液學(xué)檢查、腦脊液檢查及血管影像學(xué)檢查證實(shí)動(dòng)脈夾層特殊感染動(dòng)脈炎抗磷脂抗體綜合癥毒品相關(guān)血液病排除了大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性缺血性卒中的病因病因不確定多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成

33、，難以確定病因動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制同時(shí)符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)有該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制多發(fā)皮層或流域性梗死灶單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)（TCD-MES）動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制皮層分水嶺和或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶相應(yīng)大動(dòng)脈重度狹窄（70%）的血管影像學(xué)證據(jù)有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)（CTP)動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注栓子清除下降型

34、+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型混合型：A-A栓塞+栓子清除下降混合型：動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈閉塞+A-A栓塞+低灌注栓子清除下降型TOASTLAACSSAOOEUELAA主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外顱內(nèi)外載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低灌注多種機(jī)制CISS卒中病因及發(fā)病機(jī)制2008年 JAMA雜志 Rapid Stroke Treatment an Elusive Goal 一文提出:時(shí)間就是大腦溶栓治療路徑時(shí)間就是大腦(生命)，避免時(shí)間的延誤卒中癥狀發(fā)生撥打120急救 急救車(chē)送達(dá)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行診斷神經(jīng)科檢查病史背景禁忌癥檢查利益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生命體征ECGO2實(shí)驗(yàn)

35、室檢查靜脈通知放射科準(zhǔn)備CT病人進(jìn)行顱內(nèi)CT掃描未發(fā)現(xiàn)CT排除征兆確認(rèn)卒中發(fā)病時(shí)間窗3小時(shí)開(kāi)始溶栓家屬知情同意 病人延誤到院 CT檢查發(fā)生延誤 家屬知情同意耗費(fèi)時(shí)間(30-40分鐘)(20分鐘)(30分鐘)(30分鐘)我國(guó)卒中現(xiàn)狀日益嚴(yán)峻79高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國(guó)現(xiàn)存卒中患者700余萬(wàn)人，每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)卒中病例11. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2門(mén)診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力3面對(duì)如此現(xiàn)狀，需遵循“缺

36、血性卒中二級(jí)預(yù)防”指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療*中國(guó)132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2 每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防策略卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石缺血性卒中二級(jí)預(yù)防“ASA”策略他汀(Statins)降壓藥(Antihypertension)抗血小板藥(Antipla

37、telet)831. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估（QUEST），來(lái)自中國(guó)37個(gè)城市62家醫(yī)院的多中心、前瞻性注冊(cè)研究，連續(xù)性納入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，評(píng)估不同治療方案對(duì)卒中后12個(gè)月死亡或殘疾（mRS=3-5）的影響降壓（與不用降壓相比）降脂（與不用降脂相比）抗血小板治療(與不用抗血小板相比)14%19%46%死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)降低（%）和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷是國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南首選推薦的抗血小板藥842. Bell AD, et al. Canadian Jo

38、urnal of Cardiology. 2011;27:2082213. Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-276氯吡格雷作為首選推薦2011加拿大腦血管病抗血小板治療指南22010澳大利亞卒中指南42010英國(guó)NICE指南12011美國(guó)AHA/ASA卒中指南32008歐洲卒中組織指南52010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南72012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南65. ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2008; 25(5): 457-507 6. Lansberg MG, et al

39、. Chest 2012;141;e601S-e636S.2010;43(2):154-160 2012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中抗栓指南推薦：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林852012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南 對(duì)非心源性缺血性卒中患者，推薦長(zhǎng)期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無(wú)抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2

40、C).1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2010中國(guó)卒中指南IA推薦：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著862010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著(I,A)誰(shuí)是面

41、臨卒中復(fù)發(fā)的高危人群？ESSEN評(píng)分有助識(shí)別卒中復(fù)發(fā)高危患者87*ESSEN評(píng)分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測(cè)模型中國(guó)門(mén)診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；中國(guó)卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%3 。CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39中國(guó)腦卒中防治, 2011;1(1): 4-6Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20ESSEN評(píng)分是評(píng)估缺血性卒中患者長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)工具2010中國(guó)缺血性卒中指南推薦采用ESSEN評(píng)分88 “從二級(jí)預(yù)防的角度看，對(duì)腦卒中患者

42、進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分?！?. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 識(shí)別復(fù)發(fā)高危患者對(duì)治療策略至關(guān)重要89既往有缺血性卒中史合并糖尿病高危！ESSEN3分高危！ESSEN3分90老陳，65歲，反復(fù)頭暈、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)1天既往史： 1個(gè)月前有類(lèi)似發(fā)作史，不規(guī)律服用阿司匹林 5年冠心病史 高血壓（156/94mmHg） 診斷： 缺血性卒中 冠心病 高血壓 ESSEN評(píng)分=4中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR) 數(shù)據(jù)庫(kù)： ESSEN3患者比例高達(dá)近50%91ESSEN3患者比例Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20. 中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入全國(guó)132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者中國(guó)驗(yàn)證：ESSEN3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于6ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事件率/年%高危！既往有缺血性卒中史94老趙，68歲，左側(cè)肢體無(wú)力1天既往史： 6個(gè)月前有過(guò)一次“腦?！?，出院