外科病人的體液失調(diào)診斷

1、 外科病人的體液失調(diào)診斷 一 人體的體液分布 功能性細(xì)胞外液 組織液 細(xì)胞外液( Na+） (15%) （20%） 無功能性細(xì)胞外液 (1-2%) 血漿(5%) 細(xì)胞內(nèi)液(K+) (40%)細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L） 血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液陽離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540 功能性細(xì)胞外液: 能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。 無功能性細(xì)胞外液： 腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖

2、有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。 二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 體液平衡： 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括水平衡， 電解質(zhì)平衡， 滲透壓平衡， 酸堿平衡。體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng) 滲透壓： 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴 尿量減少 滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴抑制 尿量增多 （

3、血容量減少） 血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制： 血漿滲透壓2的變化，刺激下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)。失水達(dá)4%時(shí)，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素醛固酮作用為主。下丘腦垂體后葉抗利尿繳素 腎素醛固酮腎細(xì)胞外液容量血容量，血壓血管收縮肽腎血流腎小球過濾Na+重吸收腎排Na+細(xì)胞外液容量血壓醛固酮交感神經(jīng)興奮心排出量外周阻力平衡規(guī)律 水 多進(jìn)多排 少進(jìn)少排 不進(jìn)也排 鈉 多進(jìn)多排 少進(jìn)少排 不進(jìn)幾乎不排 鉀 多進(jìn)多排 少進(jìn)少排 不進(jìn)也排 第二節(jié) 體液代謝失調(diào) 容量失調(diào)一、體液代謝

4、失調(diào)的類型濃度失調(diào)成分失調(diào) 容量失調(diào)等滲性體液 或，主要致細(xì)胞外 液容量變化；濃度失調(diào)細(xì)胞外液中水 或，致滲透微粒 （Na+占99%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓 無明顯影響，造成成分失調(diào)。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。二、等滲性脫水 （急性、混合性） 概念外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失，血清鈉正常（135-145mmol/L)細(xì)胞外液滲透壓正常細(xì)胞外液減少，晚期細(xì)胞內(nèi)缺水又稱急性或混合性缺水 病因：急性體外丟失 如：大量嘔吐，腸瘺。 體液的體內(nèi)喪失 如：液體丟失在感染灶， 腸梗阻腸腔積液。病理： 血容量下降 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓 腎素醛固酮系統(tǒng)興奮

5、水鈉重吸收 尿量。臨床表現(xiàn)：脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等少尿不口渴臨床表現(xiàn)：低血容量表現(xiàn)：脈搏細(xì)速 肢冷 血壓不穩(wěn)或下降喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的67%常伴代酸，胃液丟失時(shí)，伴代堿 （五）診斷： 病史 癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮、 尿比重 血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒治療：原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液 按喪失體重百分比補(bǔ)給 用：平衡鹽 乳酸鈉復(fù)方氯化鈉 碳酸氫鈉等滲鹽水 （含Na+154mmol/L,含Cl- 103mmol/L)治療等滲鹽水 CI154mmol/L(血清內(nèi)103 mmol/L)。高50mmol/L,有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。 糾正缺水后， K 的排泄增加， 濃度因細(xì)胞外液量增加被稀釋，注意低

6、鉀血癥（ 尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)鉀）三、低滲性缺水 （慢性、繼發(fā)性）概念失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。血Na+ 40mlh補(bǔ)鉀。 糾正酸中毒低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：公式1日補(bǔ)充量1/2丟失量日生理需要量公式2需補(bǔ)鈉量（mmol)142mmol/L血鈉測(cè)得值(mmol/L)體重（kg)0.6（女性0.5）基本知識(shí)：17mmoNa+=lg鈉鹽日需量：水量：2000mlg氯化鉀量：36g 尿量40ml/h高滲鹽水滴速100150ml/h晶膠比：32：1輕度和中度缺鈉 據(jù)缺鈉程度估計(jì)補(bǔ)液量 例 體重60kg病人，血鈉135 mmol/L，估計(jì)每公斤體重失氯

7、化鈉05g，共缺鈉鹽30g。先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要量45g，共195g，通過5葡萄糖鹽水約2000ml來完成。另補(bǔ)日需量2000 ml，其余一半的鈉，第二日補(bǔ)給 。重度缺鈉 休克 先補(bǔ)血容量 晶體液 乳酸復(fù)方氯化鈉、等滲鹽水 膠體液 右旋糖酐、血漿蛋白 晶:膠23 : 1 糾正血鈉 靜滴高滲鹽水（5氯化鈉溶液） 200 300ml（恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲 透壓， 水從水腫的細(xì)胞內(nèi)移） 再據(jù)病情輸給高滲鹽水或等滲鹽水 四、高滲性缺水 （ 原發(fā)性） 概念失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)血Na+ 150mmol / L腦細(xì)胞缺水引起腦功能障礙又稱原發(fā)性缺水 病因：水?dāng)z入不足 食道癌 水丟

8、失過多 高熱出汗 大面積燒傷 （三） 病理 細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床表現(xiàn)：缺水量（體重）輕度24口渴中度46明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度6明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷診斷：血清鈉濃度：150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等治療：原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量計(jì)算：依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：喪失1體重，補(bǔ)液400500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（m

9、mol/L)體重（kg）4日補(bǔ)液量1/2丟失量日生理需要量靜滴5葡萄糖液或045氯化鈉液有缺鈉，補(bǔ)水同時(shí)應(yīng)補(bǔ)鈉 小結(jié)：水和鈉的代謝紊亂（正常血鈉135-150mmol/L類型特點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治則等滲性缺水（急性，混合性）水和鈉成比例喪失，細(xì)胞外液迅速消化液急性喪失；體液喪失：腸梗阻，燒傷少尿，口不渴；血容量，血壓不穩(wěn)，休克血液濃縮，RBC , Hb Hct 尿比重 靜脈滴注平衡鹽或等滲鹽水；3000ml（依輕重程度給1/22/31低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）失鈉失水消化液持續(xù)丟失；大創(chuàng)面滲液；排鈉利尿藥；補(bǔ)水過多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血

10、容量，腎濾過 ，站立性暈倒；120mmol/L ：肌痙攣，昏迷血鈉 135mmol/L 尿比重失鈉攝入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窩下陷（缺水4%6%）；狂燥、譫妄，昏迷（ 缺水6%）血鈉150mmol/L，血液極度濃縮尿比重補(bǔ)水量（ml）=血鈉測(cè)得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol./L） 體重（kg） 4水中毒（稀釋性低血鈉）體內(nèi)水潴留，血漿滲透壓循環(huán)血量 腎功能不全；攝入水過多急性水中毒表現(xiàn)為腦水腫，顱壓血液稀釋，血漿蛋白停水?dāng)z入利尿改善腦水腫血鈉（mmol/L)尿鈉尿比重口渴紅細(xì)胞比容血壓等滲正常低滲135高滲150小結(jié)： 為什么高滲脫水還

11、需補(bǔ)鈉？ 高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。 五、低鉀血癥 mmol/L） mmol/L 鉀主要生理功能： 參于細(xì)胞代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌的正常功能 病因：攝入不足： 進(jìn)食不足； 補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足 排出過多： 腎性丟失：利尿劑 ；腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒 病理: 低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, 反常性酸性尿。 2Na+ 1H+ 一般細(xì)胞: H+ 入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+ Na+ Na+ 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換少了，Na+-

12、H+交換多了， H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。 K+H+ 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性： 肌無力（最早的表現(xiàn)） 四肢軀干呼吸；腹脹，腸麻痹。 腱反射 軟癱 心電圖異常： 波降低、變平或倒置、 段降低，出現(xiàn)波。 診斷： 病史、 臨床表現(xiàn)、mmol/L， 心電圖的變化 治療 積極治療原發(fā)疾病 補(bǔ)鉀 原則能口服者盡量口服 靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 靜脈補(bǔ)鉀注意： 不宜過濃(0.3%) 不宜過快(40ml） 不宜過大 （3-5g/d；8g/d分次補(bǔ)給） 臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。 六、高鉀血癥mmol/L） （一）病因： 攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多 排泄少

13、如：腎衰 細(xì)胞內(nèi)移出 如:酸中毒 （二）臨床表現(xiàn) 無特異性可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停 心電圖改變： 波高尖，間期延長，波增寬， 間期延長。 （三）診斷： 有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。mmol/L而確診 , 心電圖有輔助作用 (四)治療： 停止鉀的進(jìn)入 迅速降血鉀： 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)： 5%NaHCO3 胰島素5g/1U靜脈滴注 促進(jìn)鉀的排泄： 陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 透析 積極預(yù)防心律失常: 10%葡萄糖酸鈣 第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào) 一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系 緩沖體系： 有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷

14、酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對(duì)，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí) HCO-3：H2CO3=20：1 它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)， 肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對(duì)非揮發(fā)酸不起作用。 腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+ 、NH3、排酸保堿）。 以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡 二、代謝性酸中毒 概念： 原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀 血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。 陰離子間隙： 指血漿中末常規(guī)測(cè)定的陰離子的量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO-3）估計(jì)，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。 病因： 堿性物質(zhì)丟失過

15、多： 消化液丟失 如:腹瀉，腸瘺 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑。 腎功能不全 排H 吸HCO-3 酸性物質(zhì)過多： 有機(jī)酸形成過多： 休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性藥物過多 如NH4Cl，鹽酸。 病理：酸中毒 平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右 Pco2 排出CO2 呼吸深快。腎小管上皮細(xì)胞（H+NH3 NH4+）NH4+ H排出 臨床表現(xiàn) 輕度無明顯癥狀。 重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。 可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。 診斷 病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診： PH，HCO-3，CO2CP 治療： 治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?糾酸 原則：邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度（HCO-3 1618mmol/L)

16、消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。 重度（HCO-37.65） mmol/L的稀鹽酸， 糾正不宜過于迅速。五、有關(guān)的名詞解釋：1. 水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。2. 堿儲(chǔ)量： 血液里的HCO-3含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以CO2CP表示。3. 緩沖堿 血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4. 標(biāo)準(zhǔn)HCO-3 指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。5. 堿剩余 將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。6. CO2麻醉 體內(nèi)Pco2.時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的

17、化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。 第四節(jié) 補(bǔ)液一、人體24小時(shí)水平衡入量：飲水 1000-1500ml 食物 700ml 內(nèi)生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 糞 150ml 呼吸 350ml 皮膚 500ml 共計(jì)： 2000-2500ml 二、不顯性失水 經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進(jìn)行的稱為不顯性失水 三 、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類 H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose 1000-1500ml NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液體總量: 1500-2000ml換算成液體 五、補(bǔ)液量的計(jì)算方法補(bǔ)液總量=已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量 1. 已失量的計(jì)算方法: 每損失體重1%補(bǔ)液600 ml (以成人60公斤為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)。 輕度失水: 1000-1500ml(2-3%) 中度失水: 1500-3000ml(4-6%) 重度失水: 3000ml以上(失水7%)補(bǔ)液 2. 額外損失量的計(jì)算: (1) 估計(jì)胃腸丟失量: 嘔吐量、腹瀉量(2) 內(nèi)在性失液量： 腸腔、腹腔的積液量(3) 高熱出汗的蒸發(fā)量、 氣管切開后的失量 六、補(bǔ)液的種類