建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表-甘肅省

1、附件1：建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證延期申請表樣式申請編號： 受理編號：申請時(shí)間： 受理時(shí)間：建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證延期申請表企業(yè)名稱：填報(bào)日期： 年月日 申請類別：正常延期 重新審查 中華人民共和國建立部制 填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請延期平安生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時(shí)間、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一至第五局部由企業(yè)填寫。表中“證書有效期一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時(shí)間。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的工程請?zhí)顚憽盁o。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本

2、表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表可在甘肅省建立工程平安質(zhì)量監(jiān)視管理局網(wǎng)站 ()下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明 本人 法定代表人 身份證號碼鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的?建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證申請表?及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意承受建立主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處分。 企業(yè)法人代表： (簽名) 企業(yè)公章年 月 日 一、企業(yè)根本情況企業(yè)名稱注冊地址 營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系 電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級已辦理資質(zhì)的填

3、寫主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書編號二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期經(jīng) 理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期分管平安生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期三、工程負(fù)責(zé)人簡況序號姓名級別專業(yè)平安生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期四、專職平安生產(chǎn)管理人員簡況平安管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期專職平安生產(chǎn)

4、管理人員序號姓名專業(yè)平安生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期注：本表應(yīng)包含企業(yè)平安生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職平安管理人員。五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期六、平安生產(chǎn)許可證審批情況市州建立局建委意見正常延期 重新審核 其他 負(fù)責(zé)人簽字： 公章 年 月 日承辦司局或處室意見負(fù)責(zé)人簽字： 公章 年 月 日平安生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)審批意見負(fù)責(zé)人簽字： 公章 年 月 日平安生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱單位地址經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書編號證書有效期年 月 日至 年 月 日許可范圍工程建立施工申請編號： 受理編號：申

5、請時(shí)間： 受理時(shí)間：建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證延期申請表企業(yè)名稱：建筑工程公司 填報(bào)日期：年月日 申請類別：正常延期 重新審查 中華人民共和國建立部制 填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請延期平安生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時(shí)間、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一至第五局部由企業(yè)填寫。表中“證書有效期一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時(shí)間。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的工程請?zhí)顚憽盁o。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表可在甘肅省建立

6、工程平安質(zhì)量監(jiān)視管理局網(wǎng)站 ()下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明 法人簽名并加蓋企業(yè)公章后掃描本人 張三 鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的?建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證申請表?及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意承受建立主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處分。 企業(yè)法人代表： (簽名) 企業(yè)公章年 月 日 一、企業(yè)根本情況企業(yè)名稱甘肅省一二三四建筑工程公司注冊地址 按資質(zhì)證書內(nèi)容填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號按工商營業(yè)執(zhí)照證書內(nèi)容填寫經(jīng)濟(jì)類型按資質(zhì)證書內(nèi)容填寫設(shè)立時(shí)間聯(lián)系 電子郵箱職

7、工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級已辦理資質(zhì)的填寫主項(xiàng)資質(zhì)按資質(zhì)證書內(nèi)容填寫增項(xiàng)資質(zhì)按資質(zhì)證書內(nèi)容填寫資質(zhì)證書編號按資質(zhì)證書內(nèi)容填寫二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名張三性別男最高學(xué)歷大專職務(wù)董事長職稱工程師專 業(yè)工民建固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位甘肅省建立廳發(fā)證時(shí)間以下內(nèi)容省略但請如實(shí)填寫 此頁僅填寫企業(yè)主要負(fù)責(zé)人信息2004年12月20日證書編號甘建安A20040199999證書有效期2021年12月20日經(jīng) 理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期分管平安生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)

8、證時(shí)間證書編號證書有效期以下內(nèi)容省略但請如實(shí)填寫 此頁僅填寫企業(yè)工程負(fù)責(zé)人信息三、工程負(fù)責(zé)人簡況序號姓名級別專業(yè)平安生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期1李四一級工民建甘肅省建立廳甘建安B2004以下內(nèi)容省略但請如實(shí)填寫 此頁僅填寫專職平安生產(chǎn)管理人員信息四、專職平安生產(chǎn)管理人員簡況平安管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名王五性別男最高學(xué)歷大專職務(wù)平安科長職稱工程師專 業(yè)工民建固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位甘肅省建立廳發(fā)證時(shí)間證書編號甘建安C20040199998證書有效期專職平安生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)平安生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期1趙六工民建甘肅省建立廳甘建安C2004注：本表應(yīng)包含企業(yè)平安生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職平安管理人員。以下內(nèi)容省略但請如實(shí)填寫五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期六、平安生產(chǎn)許可證審批情況市州建立局建委意見市州建立局建委簽署意見并加蓋公章后掃描正常延期 重新審核 其他 負(fù)責(zé)人簽字：