ADA糖尿病指南教學(xué)資料

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。ADA糖尿病指南-2010年ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療指南糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療指南（StandardsofMedicalCareinDiabetes)分類和診斷A分類糖尿病的分型包括四種臨床類型：1、1型糖尿?。ㄓ捎诩?xì)胞的破壞，常致絕對胰島素所致）2、2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎(chǔ)上進(jìn)行性的胰島素缺乏所致）3、其他特殊類型糖尿病，如，細(xì)胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化病）及藥物或化學(xué)品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后）4、妊娠期糖尿?。℅DM）（在妊娠期間診斷的糖尿?。〣

2、糖尿病的診斷糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）1、A1C6.5%。試驗用NGSP認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與DCCT的檢測進(jìn)行標(biāo)化。*或2、空腹血糖（FPG）7.0mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時未攝入熱量。*或3、OGTT試驗中2小時血糖11.1mmol/L。試驗應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用含75g無水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。*或4、有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖11.1mmol/L。*如無高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)13應(yīng)該再次檢測證實。C糖尿病風(fēng)險增加的分類表1-7糖尿病風(fēng)險增加的分類（2010年，ADA）FPG5.66.9mmol/L（IFG）OGTT試驗中2-hPG7.81

3、1.0mmol/L（IGT）A1C5.76.1%所有這三個試驗，風(fēng)險是連續(xù)性的，從此范圍的低限延續(xù)到此范圍的高限。在無癥狀患者中進(jìn)行糖尿病篩查任何年齡的成人如超重或肥胖（BMI25kg/m2）并有一個以上其他糖尿病危險因素，應(yīng)該進(jìn)行糖尿病篩查和評估將來糖尿病的風(fēng)險。沒有危險因素的人群，應(yīng)在年齡超過45歲時應(yīng)該開始檢測。（B）如果篩查結(jié)果正常，至少每3年定期復(fù)查。（E）為檢測糖尿病或評估未來糖尿病的風(fēng)險，A1C、FPG、2-h75-gOGTT均是合適的。（B）確定未來糖尿病風(fēng)險增加的患者，應(yīng)該確定并適時治療其他心血管疾?。–VD）危險因素。（B）妊娠糖尿?。℅DM）的檢測和診斷用危險因素分析篩查

4、妊娠糖尿病，如果需要，進(jìn)行OGTT篩查糖尿病。（C）GDM的婦女應(yīng)在產(chǎn)后6-12周篩查糖尿病，并在以后定期隨訪，篩查是否發(fā)生糖尿病與糖尿病前期。（E）預(yù)防/延緩2型糖尿病對于糖耐量異常（IGT）（A）、IFG（E）或A1C5.76.4%（E）的患者，應(yīng)該制定長期計劃，以減輕體重5-10%，同時每周至少150分鐘中等強(qiáng)度（如步行）體力活動（B）同時定期隨訪咨詢對于計劃的成功實施是非常重要的。（B）基于糖尿病預(yù)防在減輕醫(yī)療費用支出的潛在價值，這種咨詢應(yīng)被第三方支付所覆蓋（E）除了生活方式咨詢外，對于那些發(fā)展為糖尿病極高危（同時有IFG和IGT加其他危險因素如糖化血紅蛋白（A1C）6%，高血壓、低高

5、密度脂蛋白（HDL）膽固醇、甘油三脂升高、一級親屬有糖尿病史）并且肥胖的60歲以下人群可以考慮使用二甲雙胍。（E）糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行隨訪檢測是否發(fā)展為糖尿病。（E）糖尿病治療A起始評估B治療C血糖控制1血糖控制的評估a.血糖監(jiān)測每日多次注射胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，每天應(yīng)該進(jìn)行自我檢測血糖（SMBG）3次或以上。（A）對于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）的患者，SMBG或許有利于治療成功。（E）餐后SMBG或許有利于餐后血糖控制達(dá)標(biāo)。（E）SMBG醫(yī)囑后，應(yīng)保證患者獲得SMBG的初始指導(dǎo)和定期隨訪評估，并用SMBG數(shù)據(jù)指導(dǎo)調(diào)整治療。（E）對于年齡25歲

6、以上1型糖尿病患者進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C水平的有用工具。（A）雖然在兒童、青少年、和青年患者降低A1C的證據(jù)不強(qiáng)，但是CGM對該人群或許有幫助。應(yīng)用這種儀器與治療成功具有相關(guān)性。（C）CGM可以作為SMBG的一種補(bǔ)充，特別適宜無癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖的患者。（E）b.糖化血紅蛋白（A1C）對于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）患者每年至少進(jìn)行兩次A1C檢測。（E）對更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者每季度進(jìn)行一次A1C檢測。（E）在需要決定改變治療方案時可適時檢測A1C。（E）2成人血糖控制目標(biāo)降低A1C到7%左右或以下可減少1型和2型糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥。所以，

7、從預(yù)防微血管并發(fā)癥方面，非妊娠成人A1C控制目標(biāo)一般為7%。（A）在1型和2型糖尿病，隨機(jī)對照實驗未能顯示糖尿病患者采取強(qiáng)化血糖控制與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制，在減少CVD結(jié)局方面有顯著性差異。對美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）實驗中患者長期隨訪結(jié)果提示：新診斷糖尿病當(dāng)年將A1C治療到7%左右或以下，與長期大血管并發(fā)癥風(fēng)險減少有關(guān)。因此在沒有更多循證醫(yī)學(xué)信息時，考慮控制糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險，一般而言，對成人糖尿病患者A1C控制總體目標(biāo)為7%是適宜的。（B）DCCT和UKPDS及ADVANCE等臨床試驗的亞組分析提示，降低值A(chǔ)1C接近正?？梢越o患者帶來較少的但

8、明確的減少微血管并發(fā)癥的益處。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史較短，預(yù)期壽命較長，并且沒有明顯的CVD并發(fā)癥的患者），如果沒有嚴(yán)重的低血糖或其他副作用發(fā)生，降低A1C的目標(biāo)到7%以下也是合理的。（B）相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患有其他嚴(yán)重疾病、及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效降糖藥物，血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不宜太嚴(yán)。（C）D醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）整體建議任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病內(nèi)容的注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)下完成更好。（

9、A）由于可節(jié)約花費，并可改善預(yù)后（B），說以MNT應(yīng)該被相關(guān)保險公司及其他支付者覆蓋。（E）能量平衡，超重與肥胖在超重和肥胖伴有胰島素抵抗患者中，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，對于超重或肥胖并有其他糖尿病危險因素的患者建議減輕體重。（A）對于減輕體重，低碳水化合物飲食或低卡路里脂肪限制飲食在短期內(nèi)（至少1年）是有效的。（A）對于低碳水化合物飲食治療患者，檢測其血脂譜，腎功能和蛋白質(zhì)攝取（有腎病患者）并適時調(diào)整降糖治療。（E）體力活動和行為方式的改變是減肥計劃中的重要組成部分，同時最有助于保持減重（B）糖尿病的一級預(yù)防在2型糖尿病高危人群中，預(yù)防措施重點強(qiáng)調(diào)生活方式的改變，包括適度的減

10、輕體重（7%）和規(guī)律的體力活動（每周150分鐘），飲食控制包括減少碳水化合物的攝取、低脂飲食能減少發(fā)生2型糖尿病的險，因此建議糖尿病高危人群進(jìn)行生活方式改變。（A）對于2型糖尿病高危人群，應(yīng)該鼓勵食用美國農(nóng)業(yè)部推薦的含膳食纖維高的食品及全谷食物。（B）糖尿病治療的脂肪攝取飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入能量的7%。（A）少食反式脂肪能降低LDL膽固醇并增加HDL膽固醇；所以應(yīng)減少反式脂肪的攝入。（B）糖尿病治療的碳水化合物攝取用計算、食品交換份或經(jīng)驗估算監(jiān)測碳水化合物攝入量仍是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。（A）當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖控制。（B）其他營養(yǎng)建議l甜酒

11、和無營養(yǎng)甜味劑每日攝入量在國家食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）規(guī)定范圍內(nèi)是安全的。（A）l成年糖尿病患者酒精攝入限少量（成年女性每天1杯，成年男性2杯）。（E）l不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和有關(guān)長期安全性的證據(jù)。（A）l不建議給糖尿病或肥胖者補(bǔ)充鉻，因尚無證據(jù)。（C）l個體化的飲食計劃應(yīng)該包括食物選擇的優(yōu)化，符合建議飲食容許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRIs），以獲得所有微量元素攝入。（E）E減肥手術(shù)l在BMI35kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過生活方式和藥物治療糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥仍難以控制者應(yīng)考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。（B）l實施減肥手術(shù)的2型糖尿病患

12、者應(yīng)接受長期生活方式管理咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。（E）l盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療在血糖控制上是有益的，但是目前沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明除研究之外可以推薦BMI35kg/m22型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)處理。（E）l2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費獲益比及風(fēng)險，應(yīng)該與優(yōu)化藥物和生活方式治療進(jìn)行隨機(jī)對照研究。（E）F糖尿病自我管理教育（DSME）l糖尿病診斷確定后應(yīng)該按國家標(biāo)準(zhǔn)接受DSME。（B）l自我管理和生活治療的效果是DSME的關(guān)鍵結(jié)局，應(yīng)該作為治療的一部分進(jìn)行評估和監(jiān)測。（C）lDSME必須有心理課，因為情緒會明顯影響糖尿病預(yù)后。（C）

13、l因DSME可以節(jié)省花費并能改善預(yù)后（B），所以費用應(yīng)該由第三方支付者負(fù)責(zé)。（E）G體力活動l糖尿病患者應(yīng)該每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧體力活動（5070最大心率）150min。（A）l對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵每周進(jìn)行3次耐力運動。（A）H心理評估與治療l心理學(xué)和社會狀態(tài)的評估應(yīng)該是糖尿病治療的一部分。（E）l心理篩查應(yīng)該包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟(jì)上，社會和情感方面）以及精神病史。（E）l當(dāng)自我管理較差時，應(yīng)篩查如抑郁、糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知障礙之類的心理問題。（E）K低血糖l治療癥狀性低血

14、糖首選葡萄糖（1520g），雖然也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應(yīng)該繼續(xù)加一次正常飲食或點心，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。（E）l所有具有嚴(yán)重低血糖高危的患者、照護(hù)者或家人均應(yīng)給予胰高血糖素，并教會如何用藥。胰高血糖素不要求必須由專業(yè)人員給予。（E）l對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該降低血糖控制目標(biāo)，以嚴(yán)格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖，減少將來發(fā)作的風(fēng)險。（B）L免疫接種l年齡6個月的糖尿病患者每年要接種流感疫苗。（C）l所有2歲以上的糖尿病患者接種肺炎球菌疫苗。

15、年齡64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后。（C）預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥A冠心病1高血壓血壓控制篩查和診斷糖尿病患者每次就診均應(yīng)該測量血壓。收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的患者，應(yīng)該在另一天確認(rèn)血壓是否升高。再次測量收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg應(yīng)確診為高血壓。（C）目標(biāo)血壓l糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在130mmHg。（C）l糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在80mmHg。（B）治療l收縮壓130139mmHg或者舒張壓8089mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍然不達(dá)標(biāo)，則給予降壓藥物治療。（E

16、）l在診斷或隨訪時更嚴(yán)重的高血壓患者（收縮壓140mmHg，或者舒張壓90mmHg），除了接受生活方式治療外，應(yīng)該接受藥物治療。（A）l高血壓的生活方式治療包括超重時減輕體重，DASH型飲食方式包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒、增加體力活動。（B）l糖尿病合并高血壓患者的治療方案應(yīng)該包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該以另一種代替。如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，當(dāng)患者腎小球濾過率（GFR）30mlmin/1.73m2，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者GFR30mlmin/1.73m2，應(yīng)該加用髓袢類利尿劑。（C）l常常需要多種藥物聯(lián)合治療

17、（2種或者更多種最大劑量）以達(dá)到血壓控制目標(biāo)。（B）l如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB或者利尿劑，應(yīng)該密切監(jiān)測腎功能和血鉀。（E）l在妊娠的糖尿病患者出現(xiàn)慢性高血壓時，為了母親長期健康和減少胎兒生長受損，建議血壓目標(biāo)值應(yīng)該是110129/6579mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌。（E）2血脂異常及其治療篩查l大多成人糖尿病患者至少每年測量一次空腹血脂。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人（LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L），TG150mg/dl（1.7mmol/L），可以每兩年評估血脂一次。（E）治療建議與目標(biāo)l糖尿病患者生活方式干預(yù)包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝??；

18、增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重（如果需要）；增加體力活動，以改善血脂。（A）l所有下列糖尿病患者，無論血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：n有明確的CVD。（A）n沒有CVD，但是年齡超過40歲并有一個以上CVD危險因素者。（A）l對上述低風(fēng)險人群（如沒有明確CVD及年齡在40歲以下），如果患者LDL-C100mg/dl或者具有多個CVD危險因素，建議在生活方式干預(yù)的前提下，應(yīng)該考慮使用他汀治療。（E）l沒有CVD的糖尿病患者，主要目標(biāo)是LDL-C100mg/dl（2.6mmol/l）。（A）l伴有CVD糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL-C70mg/dl

19、（1.8mmol/l）。（B）l如果最大耐受劑量他汀類降脂藥沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，使得LDL膽固醇比基線降低約30-40%是一個替代目標(biāo)。（A）l其他指標(biāo)的治療目標(biāo)是TG40mg/dl（1.0mmol/l），女性HDL-C50mg/dl（1.3mmol/l）。然而，他汀類藥物控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍是首要選擇。（C）l如果最大耐受劑量他汀沒有達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用他汀和其他降脂藥物使血脂達(dá)標(biāo)，但尚未有評估其CVD結(jié)局和安全性的研究。（E）l妊娠期間禁用他汀治療。（E）3抗血小板治療l在心血管危險因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險性10%），可以采取阿司匹林一級預(yù)防治療（劑量75-162mg/day）。這些人群包括大多數(shù)男性50歲或女性60歲，并至少合并其他一項主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。（C）l在低危人群使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防尚缺乏證據(jù)，如男性50歲或女性130/80mmHg）一旦確診，應(yīng)該立即開始藥物治療。（E）l啟動高血壓治療時，應(yīng)該考慮首先應(yīng)用ACEI類藥物。（E）l血壓目標(biāo)值控制是130/80mmHg或在年齡、性別、身高相關(guān)的血壓水平的的第