ADA糖尿病指南教學資料

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。ADA糖尿病指南-2010年ADA糖尿病標準化診療指南糖尿病標準化診療指南（StandardsofMedicalCareinDiabetes)分類和診斷A分類糖尿病的分型包括四種臨床類型：1、1型糖尿病（由于細胞的破壞，常致絕對胰島素所致）2、2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎上進行性的胰島素缺乏所致）3、其他特殊類型糖尿病，如，細胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化?。┘八幬锘蚧瘜W品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后）4、妊娠期糖尿?。℅DM）（在妊娠期間診斷的糖尿病）B

2、糖尿病的診斷糖尿病的診斷標準（2010年，ADA）1、A1C6.5%。試驗用NGSP認證的方法進行。并與DCCT的檢測進行標化。*或2、空腹血糖（FPG）7.0mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時未攝入熱量。*或3、OGTT試驗中2小時血糖11.1mmol/L。試驗應按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標準進行，用含75g無水葡萄糖溶于水中作為糖負荷。*或4、有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機血糖11.1mmol/L。*如無高血糖癥狀，標準13應該再次檢測證實。C糖尿病風險增加的分類表1-7糖尿病風險增加的分類（2010年，ADA）FPG5.66.9mmol/L（IFG）OGTT試驗中2-hPG7.81

3、1.0mmol/L（IGT）A1C5.76.1%所有這三個試驗，風險是連續(xù)性的，從此范圍的低限延續(xù)到此范圍的高限。在無癥狀患者中進行糖尿病篩查任何年齡的成人如超重或肥胖（BMI25kg/m2）并有一個以上其他糖尿病危險因素，應該進行糖尿病篩查和評估將來糖尿病的風險。沒有危險因素的人群，應在年齡超過45歲時應該開始檢測。（B）如果篩查結果正常，至少每3年定期復查。（E）為檢測糖尿病或評估未來糖尿病的風險，A1C、FPG、2-h75-gOGTT均是合適的。（B）確定未來糖尿病風險增加的患者，應該確定并適時治療其他心血管疾?。–VD）危險因素。（B）妊娠糖尿病（GDM）的檢測和診斷用危險因素分析篩查

4、妊娠糖尿病，如果需要，進行OGTT篩查糖尿病。（C）GDM的婦女應在產(chǎn)后6-12周篩查糖尿病，并在以后定期隨訪，篩查是否發(fā)生糖尿病與糖尿病前期。（E）預防/延緩2型糖尿病對于糖耐量異常（IGT）（A）、IFG（E）或A1C5.76.4%（E）的患者，應該制定長期計劃，以減輕體重5-10%，同時每周至少150分鐘中等強度（如步行）體力活動（B）同時定期隨訪咨詢對于計劃的成功實施是非常重要的。（B）基于糖尿病預防在減輕醫(yī)療費用支出的潛在價值，這種咨詢應被第三方支付所覆蓋（E）除了生活方式咨詢外，對于那些發(fā)展為糖尿病極高危（同時有IFG和IGT加其他危險因素如糖化血紅蛋白（A1C）6%，高血壓、低高

5、密度脂蛋白（HDL）膽固醇、甘油三脂升高、一級親屬有糖尿病史）并且肥胖的60歲以下人群可以考慮使用二甲雙胍。（E）糖尿病前期患者應該每年進行隨訪檢測是否發(fā)展為糖尿病。（E）糖尿病治療A起始評估B治療C血糖控制1血糖控制的評估a.血糖監(jiān)測每日多次注射胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，每天應該進行自我檢測血糖（SMBG）3次或以上。（A）對于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）的患者，SMBG或許有利于治療成功。（E）餐后SMBG或許有利于餐后血糖控制達標。（E）SMBG醫(yī)囑后，應保證患者獲得SMBG的初始指導和定期隨訪評估，并用SMBG數(shù)據(jù)指導調(diào)整治療。（E）對于年齡25歲

6、以上1型糖尿病患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）聯(lián)合胰島素強化治療，是降低A1C水平的有用工具。（A）雖然在兒童、青少年、和青年患者降低A1C的證據(jù)不強，但是CGM對該人群或許有幫助。應用這種儀器與治療成功具有相關性。（C）CGM可以作為SMBG的一種補充，特別適宜無癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖的患者。（E）b.糖化血紅蛋白（A1C）對于治療達標（血糖控制穩(wěn)定）患者每年至少進行兩次A1C檢測。（E）對更改治療方案或血糖控制未達標患者每季度進行一次A1C檢測。（E）在需要決定改變治療方案時可適時檢測A1C。（E）2成人血糖控制目標降低A1C到7%左右或以下可減少1型和2型糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥。所以，

7、從預防微血管并發(fā)癥方面，非妊娠成人A1C控制目標一般為7%。（A）在1型和2型糖尿病，隨機對照實驗未能顯示糖尿病患者采取強化血糖控制與標準血糖控制，在減少CVD結局方面有顯著性差異。對美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）實驗中患者長期隨訪結果提示：新診斷糖尿病當年將A1C治療到7%左右或以下，與長期大血管并發(fā)癥風險減少有關。因此在沒有更多循證醫(yī)學信息時，考慮控制糖尿病患者大血管并發(fā)癥風險，一般而言，對成人糖尿病患者A1C控制總體目標為7%是適宜的。（B）DCCT和UKPDS及ADVANCE等臨床試驗的亞組分析提示，降低值A1C接近正常可以給患者帶來較少的但

8、明確的減少微血管并發(fā)癥的益處。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史較短，預期壽命較長，并且沒有明顯的CVD并發(fā)癥的患者），如果沒有嚴重的低血糖或其他副作用發(fā)生，降低A1C的目標到7%以下也是合理的。（B）相反，對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患有其他嚴重疾病、及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效降糖藥物，血糖仍難達標者，其A1C目標控制不宜太嚴。（C）D醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）整體建議任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病內(nèi)容的注冊營養(yǎng)師指導下完成更好。（

9、A）由于可節(jié)約花費，并可改善預后（B），說以MNT應該被相關保險公司及其他支付者覆蓋。（E）能量平衡，超重與肥胖在超重和肥胖伴有胰島素抵抗患者中，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，對于超重或肥胖并有其他糖尿病危險因素的患者建議減輕體重。（A）對于減輕體重，低碳水化合物飲食或低卡路里脂肪限制飲食在短期內(nèi)（至少1年）是有效的。（A）對于低碳水化合物飲食治療患者，檢測其血脂譜，腎功能和蛋白質(zhì)攝?。ㄓ心I病患者）并適時調(diào)整降糖治療。（E）體力活動和行為方式的改變是減肥計劃中的重要組成部分，同時最有助于保持減重（B）糖尿病的一級預防在2型糖尿病高危人群中，預防措施重點強調(diào)生活方式的改變，包括適度的減

10、輕體重（7%）和規(guī)律的體力活動（每周150分鐘），飲食控制包括減少碳水化合物的攝取、低脂飲食能減少發(fā)生2型糖尿病的險，因此建議糖尿病高危人群進行生活方式改變。（A）對于2型糖尿病高危人群，應該鼓勵食用美國農(nóng)業(yè)部推薦的含膳食纖維高的食品及全谷食物。（B）糖尿病治療的脂肪攝取飽和脂肪攝入量不應該超過總攝入能量的7%。（A）少食反式脂肪能降低LDL膽固醇并增加HDL膽固醇；所以應減少反式脂肪的攝入。（B）糖尿病治療的碳水化合物攝取用計算、食品交換份或經(jīng)驗估算監(jiān)測碳水化合物攝入量仍是血糖控制達標的關鍵。（A）當僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負荷，可能更有助于血糖控制。（B）其他營養(yǎng)建議l甜酒

11、和無營養(yǎng)甜味劑每日攝入量在國家食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）規(guī)定范圍內(nèi)是安全的。（A）l成年糖尿病患者酒精攝入限少量（成年女性每天1杯，成年男性2杯）。（E）l不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和有關長期安全性的證據(jù)。（A）l不建議給糖尿病或肥胖者補充鉻，因尚無證據(jù)。（C）l個體化的飲食計劃應該包括食物選擇的優(yōu)化，符合建議飲食容許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRIs），以獲得所有微量元素攝入。（E）E減肥手術l在BMI35kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過生活方式和藥物治療糖尿病或相關并發(fā)癥仍難以控制者應考慮進行減肥手術治療。（B）l實施減肥手術的2型糖尿病患

12、者應接受長期生活方式管理咨詢與醫(yī)學監(jiān)測。（E）l盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術治療在血糖控制上是有益的，但是目前沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)證明除研究之外可以推薦BMI35kg/m22型糖尿病患者進行減肥手術處理。（E）l2型糖尿病患者減肥手術的長期獲益、花費獲益比及風險，應該與優(yōu)化藥物和生活方式治療進行隨機對照研究。（E）F糖尿病自我管理教育（DSME）l糖尿病診斷確定后應該按國家標準接受DSME。（B）l自我管理和生活治療的效果是DSME的關鍵結局，應該作為治療的一部分進行評估和監(jiān)測。（C）lDSME必須有心理課，因為情緒會明顯影響糖尿病預后。（C）

13、l因DSME可以節(jié)省花費并能改善預后（B），所以費用應該由第三方支付者負責。（E）G體力活動l糖尿病患者應該每周至少進行中等強度有氧體力活動（5070最大心率）150min。（A）l對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵每周進行3次耐力運動。（A）H心理評估與治療l心理學和社會狀態(tài)的評估應該是糖尿病治療的一部分。（E）l心理篩查應該包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟上，社會和情感方面）以及精神病史。（E）l當自我管理較差時，應篩查如抑郁、糖尿病相關的壓抑、焦慮、飲食障礙和認知障礙之類的心理問題。（E）K低血糖l治療癥狀性低血

14、糖首選葡萄糖（1520g），雖然也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應該繼續(xù)加一次正常飲食或點心，以預防低血糖復發(fā)。（E）l所有具有嚴重低血糖高危的患者、照護者或家人均應給予胰高血糖素，并教會如何用藥。胰高血糖素不要求必須由專業(yè)人員給予。（E）l對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴重低血糖的糖尿病患者，應該降低血糖控制目標，以嚴格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖，減少將來發(fā)作的風險。（B）L免疫接種l年齡6個月的糖尿病患者每年要接種流感疫苗。（C）l所有2歲以上的糖尿病患者接種肺炎球菌疫苗。

15、年齡64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后。（C）預防和治療糖尿病并發(fā)癥A冠心病1高血壓血壓控制篩查和診斷糖尿病患者每次就診均應該測量血壓。收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的患者，應該在另一天確認血壓是否升高。再次測量收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg應確診為高血壓。（C）目標血壓l糖尿病患者收縮壓應該控制在130mmHg。（C）l糖尿病患者舒張壓應該控制在80mmHg。（B）治療l收縮壓130139mmHg或者舒張壓8089mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍然不達標，則給予降壓藥物治療。（E

16、）l在診斷或隨訪時更嚴重的高血壓患者（收縮壓140mmHg，或者舒張壓90mmHg），除了接受生活方式治療外，應該接受藥物治療。（A）l高血壓的生活方式治療包括超重時減輕體重，DASH型飲食方式包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒、增加體力活動。（B）l糖尿病合并高血壓患者的治療方案應該包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應該以另一種代替。如果血壓仍然未達標，當患者腎小球濾過率（GFR）30mlmin/1.73m2，應該加用噻嗪類利尿劑，當患者GFR30mlmin/1.73m2，應該加用髓袢類利尿劑。（C）l常常需要多種藥物聯(lián)合治療

17、（2種或者更多種最大劑量）以達到血壓控制目標。（B）l如果已經(jīng)應用ACEI、ARB或者利尿劑，應該密切監(jiān)測腎功能和血鉀。（E）l在妊娠的糖尿病患者出現(xiàn)慢性高血壓時，為了母親長期健康和減少胎兒生長受損，建議血壓目標值應該是110129/6579mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌。（E）2血脂異常及其治療篩查l大多成人糖尿病患者至少每年測量一次空腹血脂。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人（LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L），TG150mg/dl（1.7mmol/L），可以每兩年評估血脂一次。（E）治療建議與目標l糖尿病患者生活方式干預包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝??；

18、增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重（如果需要）；增加體力活動，以改善血脂。（A）l所有下列糖尿病患者，無論血脂水平如何，應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：n有明確的CVD。（A）n沒有CVD，但是年齡超過40歲并有一個以上CVD危險因素者。（A）l對上述低風險人群（如沒有明確CVD及年齡在40歲以下），如果患者LDL-C100mg/dl或者具有多個CVD危險因素，建議在生活方式干預的前提下，應該考慮使用他汀治療。（E）l沒有CVD的糖尿病患者，主要目標是LDL-C100mg/dl（2.6mmol/l）。（A）l伴有CVD糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL-C70mg/dl

19、（1.8mmol/l）。（B）l如果最大耐受劑量他汀類降脂藥沒有達到上述治療目標，使得LDL膽固醇比基線降低約30-40%是一個替代目標。（A）l其他指標的治療目標是TG40mg/dl（1.0mmol/l），女性HDL-C50mg/dl（1.3mmol/l）。然而，他汀類藥物控制LDL-C達標仍是首要選擇。（C）l如果最大耐受劑量他汀沒有達標，可考慮聯(lián)用他汀和其他降脂藥物使血脂達標，但尚未有評估其CVD結局和安全性的研究。（E）l妊娠期間禁用他汀治療。（E）3抗血小板治療l在心血管危險因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險性10%），可以采取阿司匹林一級預防治療（劑量75-162mg/day）。這些人群包括大多數(shù)男性50歲或女性60歲，并至少合并其他一項主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。（C）l在低危人群使用阿司匹林進行一級預防尚缺乏證據(jù)，如男性50歲或女性130/80mmHg）一旦確診，應該立即開始藥物治療。（E）l啟動高血壓治療時，應該考慮首先應用ACEI類藥物。（E）l血壓目標值控制是130/80mmHg或在年齡、性別、身高相關的血壓水平的的第