顱內(nèi)壓監(jiān)測-PPT課件

1、淺析無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測 概 述 顱內(nèi)疾病無論是外傷、腫瘤、腦血管疾病、炎癥還是先天性疾病，均可引起顱內(nèi)高壓。( intracranial hypertension ICH ) ICP增高是臨床的常見癥狀, 它導(dǎo)致的一系列病理生理改變往往使病情更趨惡化, 臨床醫(yī)生準確獲取患者的ICP值, 對判斷病情、指導(dǎo)治療和改善預(yù)后顯得至關(guān)重要。 美國嚴重顱腦損傷處理指南中就包括了ICP監(jiān)測和顱內(nèi)高壓處理等項目，該指南對減少繼發(fā)性腦損害和促進患者預(yù)后具有重要作用。 基本概念顱內(nèi)壓 ( intracranial pressure，ICP ) 即顱腔內(nèi)壓力，臨床上在枕骨大孔區(qū)和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔無梗阻的情況下，常以側(cè)腦室

2、內(nèi)、小腦延髓池和腰段蛛網(wǎng)膜下隙所測得的腦脊液靜水壓來表示。正常成人的 ICP為 ：0.81.8 kPa(80-180 mmH2O)，當(dāng)其壓力 2.0 kPa 持續(xù)5min即為顱內(nèi)高壓。 回顧顱內(nèi)壓檢測方法的演變近40年來，隨著科學(xué)研究和技術(shù)發(fā)展，將顱內(nèi)壓檢測分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種1961年Lundberg實現(xiàn)了連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測1951年，Guillaume實現(xiàn)了腦室穿刺直接測定顱內(nèi)壓1891年，Quinke首創(chuàng)腰穿測定顱內(nèi)壓 檢測 ICP方法 無創(chuàng)檢測 有創(chuàng)檢測臨床對于顱內(nèi)壓檢測的方法 有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測腦室內(nèi)插管法（intraventricular intubation）硬腦膜外傳感器（epidur

3、al transducers）光纖探頭監(jiān)測ICP(fiberoptic transducers)有一定的創(chuàng)傷性，操作復(fù)雜，易造成顱內(nèi)感染、出血、腦脊液漏創(chuàng)傷低顱壓，腦疝等嚴重并發(fā)癥，并有可能因技術(shù)原因如探頭阻塞移位導(dǎo)致監(jiān)測的失敗和結(jié)果不準確腦大池置觀管監(jiān)測ICP 現(xiàn)狀分析目前國內(nèi)外對臨床高顱壓及腦水腫的診斷現(xiàn)狀無創(chuàng)顱內(nèi)壓動態(tài)檢測臨床表現(xiàn)CT及MR檢查有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測主觀而盲目無法實現(xiàn)動態(tài)檢測 且價格昂貴操作復(fù)雜且并發(fā)癥多Block Diagram無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測的方式經(jīng)顱多普勒 (TCD) 鼓膜移位法 (TMD) 閃光視覺誘發(fā)電位 (f-VEP) 前囟測壓法 (AFP) 磁感應(yīng)斷層成像(MIT)

4、視網(wǎng)膜測壓法 (ODP) 近紅外光譜技術(shù)(NIRS) 生物電阻抗法 (EIT) 近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，CT已成為顱腦創(chuàng)傷患者首選的常規(guī)檢查項目 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測因有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測存在了種種不足，故而使得發(fā)展無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測勢在必行。此方式不僅可以避免有創(chuàng)檢測ICP可能帶來的不良后果,而且也給臨床診斷治療帶來極大方便。近年來，隨著現(xiàn)代影像及生物醫(yī)學(xué)工程設(shè)備的發(fā)展，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的技術(shù)研究也得到了極大的發(fā)展！應(yīng)用閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)技術(shù)是無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)研究的方向之一。FVEP的理論基礎(chǔ)FVEP 是目前臨床理論研究最早，最完善的一種皮層誘發(fā)電位。由于腦水腫、顱內(nèi)壓增高引起腦細胞的能量

5、代謝障礙電解質(zhì)紊亂是引起腦電活動改變的主要生理基礎(chǔ)，故也是研究FVEP與顱內(nèi)壓關(guān)系的理論基礎(chǔ)。簡述閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)12 其臨床 應(yīng)用范圍3 目前FVEP存在的局限性閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)的作用原理閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)的作用原理閃光視覺誘發(fā)電位是由彌散的非模式的閃光對視網(wǎng)膜刺激所引起的大腦皮層( 枕葉 )的電位變化。FVEP 反映了從視網(wǎng)膜到枕葉皮層視通路的完整性。我們利用FVEP以下原理反映顱內(nèi)壓的改變顱內(nèi)發(fā)生病變時影響視神經(jīng)功能障礙神經(jīng)電信號傳導(dǎo)阻滯視網(wǎng)膜光刺激到大腦枕葉視覺電位的改變顱內(nèi)壓ICP持續(xù)增高神經(jīng)元及纖維缺血缺氧代謝障礙神經(jīng)損害產(chǎn)生視通路閃光視覺誘發(fā)電位

6、波峰潛伏期延長通過建立FVEP與ICP之間的回歸方程,可通過檢測FVEP從而來測得ICP值。閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)的臨床意義Phase 1FVEP 可以較準確、安全地判定患者的顱內(nèi)壓值 利用閃光刺激誘發(fā)視覺電位，獲得誘發(fā)FVEP 波形，確定N2 波潛伏期時間從而可直接獲得患者顱內(nèi)壓值。 FVEP 檢測的結(jié)果和同期腰椎穿刺測得的結(jié)果相比較，通過等效檢驗，二者之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義。Phase 2動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化情況 通過對患者住院期間的連續(xù)監(jiān)測可動態(tài)獲得患者顱內(nèi)壓值變化的趨勢，從而有效掌握患者病情發(fā)生、發(fā)展情況，及時發(fā)現(xiàn)腦疝積極的采取救治措施。 Phase 3在顱內(nèi)高壓患者的藥物應(yīng)用和決定

7、開顱手術(shù)方面提供重要的指導(dǎo)作用和客觀依據(jù)正常人群中的潛伏期為131.027.10ms，隨著顱內(nèi)壓增高潛伏期逐漸延長，超過一定程度，時刻發(fā)生腦疝的可能，需要盡快采取干預(yù)措施。對小型顱內(nèi)血腫，如血腫量僅為20m1左右，臨床表現(xiàn)不嚴重而平穩(wěn)，ICP 維持在25mmHg上下，可采用非手術(shù)治療，待血腫自行吸收。指導(dǎo)甘露醇的用量。 Phase 4判斷手術(shù)效果及是否達到目的 開顱手術(shù)清除血腫、去骨瓣減壓后，F(xiàn)VEP 值明顯減小，說明血腫清除，去骨瓣減壓充分達到手術(shù)減壓的目的。 單側(cè)急性病變(如右側(cè)腦出血,左側(cè)大面積腦梗 塞)引起的顱壓增高,通過視覺誘發(fā)電位反映雙側(cè)差異不大,包括在應(yīng)用脫水劑治療效果(60分鐘

8、以內(nèi)),兩側(cè)顱壓下降幅度也比較一致。Phase 5左右兩側(cè)顱壓值的差值可提示腦疝 （相差超過150mmH2O）Phase 6觀察藥物治療效果 急性顱內(nèi)血腫患者FVEP監(jiān)測的顱內(nèi)壓明顯高于正常顱內(nèi)壓，隨著顱內(nèi)出血增多，潛伏期逐漸延長。 通過閃光視覺誘發(fā)電位動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，可利于及時調(diào)整脫水藥物，可以預(yù)防長期盲目大量應(yīng)用帶來腎功能損害等不良反應(yīng)。我們觀察到有些顱內(nèi)血腫患者術(shù)后開始應(yīng)用甘露醇脫水效果明顯，檢測到潛伏期縮短，維持的時間大約是4 小時，而且隨著甘露醇反復(fù)應(yīng)用，其脫水效果降低，降顱壓維持時間也逐漸縮短，作用亦逐漸開始減退，當(dāng)顱壓高至一定程度時甘露醇脫水作用甚至完全無效。Phase 7幫助預(yù)后

9、判斷 若閃光視覺誘發(fā)電位出現(xiàn)消失的情況，如 排除眼部疾患其他因素的影響，則可能提示患者預(yù)后不良。 腦外傷病人ICP持續(xù)大于40mmHg，則腦血流量受到影響，EEG的紊亂也常會出現(xiàn),病死率可高達100%。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用范圍 重度顱腦外傷：國外作者通過回 顧性分析結(jié)果顯示:顱腦外傷是 ICP監(jiān)測的主要適應(yīng)證,約占61% 腦出血為第二適應(yīng)證,占23%顱腦損傷硬腦膜硬膜上硬膜下 顱內(nèi)腫瘤： ICP 監(jiān)測對顱內(nèi)腫瘤病人 術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后均可應(yīng)用。 星形細胞瘤.少突膠質(zhì)細胞瘤.神經(jīng)節(jié)細胞瘤 .髓母細胞瘤.生殖細胞瘤.淋巴瘤.轉(zhuǎn)移癌.腦膜瘤.垂體腺瘤.神經(jīng)鞘瘤.顱咽管瘤.表皮樣囊腫.脊索瘤.乳頭狀瘤.

10、室管膜瘤.腦膜瘤.顱內(nèi)腫瘤 術(shù)前通過引流與激素治療，可以改善病人情況，改善顱內(nèi)順應(yīng)性，有利于病人對麻醉與手術(shù)的耐受性； 術(shù)中在麻醉過程中通過ICP 監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)氣道障礙，體位不正常等而得到糾正； 術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測有利于術(shù)后顱內(nèi)血腫的 早期發(fā)現(xiàn)，以及指導(dǎo)抗ICP 增高的治療措施。FVEP檢測不出可以有以下幾種情況1234 嚴重顱內(nèi)壓增高: 如腦死亡嚴重的白內(nèi)障及義眼外傷性視神經(jīng)離斷眼部本身病變?nèi)缪鄣壮鲅S斑變性和視網(wǎng)膜脫落無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測存在的局限性132 易受與腦代謝有關(guān)因素的影響 N2波潛伏期的選擇還沒有一個統(tǒng)一的科學(xué)標準 不同疾病神經(jīng)細胞代謝影響不同應(yīng)建立新的參數(shù)方程 4 FVEP潛伏期受年

11、齡因素影響FVEP 可以較準確、無創(chuàng)地監(jiān)測ICP,指導(dǎo)臨床治療，但目前尚存在許多局限性 （1）FVEP 主要通過 N2 波潛伏期的長短來計算ICP值，但易受與腦代謝有關(guān)因素的影響。腦水腫、血腫、局部缺氧缺血和乳酸堆積等多種因素均可引起N2 波潛伏期的延長，故FVEP 不能區(qū)分顱內(nèi)高壓的原因。 （2）FEVP 監(jiān)測儀操作者選擇N2 波潛伏期的準確程度直接影響測量結(jié)果,而目前對N2波潛伏期的選擇還沒有統(tǒng)一的科學(xué)標準。 （3）目前 FVEP 的參數(shù)方程是基于腦積水患者建立起來的，但不同的疾病，如顱內(nèi)感染、腦水腫、腦挫裂傷、腦積水和腦腫瘤等對神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響是否一致尚不可知，故不同疾病神經(jīng)細胞代謝影

12、響不同應(yīng)建立新的參數(shù)方程 （4）年齡對神經(jīng)傳導(dǎo)速度也有影響，60歲以上患者隨著年齡的增高潛伏期會延長。 FEVP 也不適用于監(jiān)測兒童ICP 增高患者 實際操作時需注意Phase 1Phase 2Phase 3不要盲目的相信儀器所測得的顱內(nèi)壓值，需要結(jié)合病史和體格檢查以及影像學(xué)資料，進行綜合分析判斷嚴重顱腦外傷、前顱凹骨折患者外傷性視神經(jīng)離斷，造成視覺傳導(dǎo)通路的中斷而引起FVEP消失當(dāng)儀器所測得的顱內(nèi)壓值和患者實際情況相差甚遠時，需要仔細檢查頭皮電極阻抗是否嚴重偏高，是否存在有嚴重枕葉損傷。臨床實際 我科目前應(yīng)用的是由重慶海威康公司生 產(chǎn)的 NIP310無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀 這是一種穩(wěn)定性高 可靠性

13、強檢測精度高的新一代顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備。 利用閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）的潛伏期（ Latency）與有創(chuàng)檢測獲得的顱內(nèi)壓（ ICP）的函數(shù)關(guān)系 ICP f ( Latency），無創(chuàng)性地監(jiān)測患者顱內(nèi)壓。 NIP310無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀 操作步驟 1. 打開電源開關(guān)，等待進入顱內(nèi)壓檢測的界面電極開始工作 2. 正確安置頭皮電極： 接地電極（黑線）眉 心 參考電極（紅線） 發(fā)際或距離接地電極 約2cm 參考電極地極線3. 左（桔紅線） 右（棕色線） 頭皮電極枕外隆突上2cm 分別旁開1-2cm 左右 用75% 酒精清洗電極 安裝部位的局部頭皮 后涂抹高濃度鹽水左頭皮電極右頭皮電極 4 . 檢測左右信號及參考電極對地阻 抗，要求三個阻抗值同時小于50 歐姆 5 . 生成新病例檢測單號 5. 給被檢者戴上閃 光眼罩且讓其自 然閉眼 6. 開始檢測眼罩正在檢測中的病患測壓中正常人典型的N2波典型的N2波潛伏期 腦疝預(yù)警圖1：頭顱CT提示： 左側(cè)顳葉大面積腦梗塞， 中線移位 圖2：右基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室腦疝形成 圖2：雙側(cè)壓力差150