重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理課件

1、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理 四川省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊 盧 杰一、建筑布局和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的管理1選址：位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗科和輸血科（血庫）等。2病床數(shù)量：三級綜合醫(yī)院為醫(yī)院病床總數(shù)的28%，床位使用率以75%為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。3每床使用面積：不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。4整體布局：應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨(dú)立性。5配套設(shè)施 ：具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病

2、床至少每2床1套。治療車配備快速手消毒液，最好每床配備含酒精的快速手消毒液.手消毒液消耗量符合臨床需要。6隔離設(shè)施：對感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。7流向控制：要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。設(shè)置專用通道分離不同的人流、物流，做到醫(yī)患分流、潔污分流。8裝修要求：建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。9分區(qū)要求：明確區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)相對獨(dú)立，潔凈度相同的空

3、間集中布置。10. 平面布局形式：(1)在中心監(jiān)護(hù)站能觀察到每一個病人，觀察時不影響其它病人。(2)有最短的搶救治療距離。(3)有充足的面積放置藥物、儀器和醫(yī)療用品。(4)人員、物品、室內(nèi)空氣保持單向流動。多以護(hù)士站為中心，四周環(huán)繞病室，以便從護(hù)士站的柜臺能夠環(huán)視不同方向部位的患者，只是病室的設(shè)置形式不同，病室可選用開敞式、半開敞式或完全隔離式。外科多集中開敞布置，每床設(shè)U形帷幕，必要時用帷幕隔開。完全隔離式適用于需要獨(dú)立監(jiān)護(hù)治療的病人。對于內(nèi)的呼吸疾病患者、有傳染性的患者，采用單間病房隔離監(jiān)護(hù)，便于進(jìn)行單獨(dú)消毒，控制空氣流向。面向護(hù)士中心監(jiān)護(hù)站的墻壁宜選用玻璃隔斷分隔，內(nèi)側(cè)設(shè)置帷幕，便于醫(yī)護(hù)

4、人員能直接觀察到病人。 11輔助用房的設(shè)置基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、治療室、配藥室、營養(yǎng)準(zhǔn)備室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室，值班室、盥洗室，家屬等候室等(心血管內(nèi)科)、(呼吸內(nèi)科)內(nèi)的病人多是清醒的，病人的飲食統(tǒng)一由護(hù)士管理，需設(shè)置營養(yǎng)配餐室。12家屬探視廊的設(shè)置宜采取“電話交流配合室外探望，取消入室探視制度”的方法，每床設(shè)置一個成像探頭。13病室環(huán)境的基本要求應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（241.5）左右。監(jiān)護(hù)室應(yīng)保持10000級空氣潔凈度，每個單間設(shè)置獨(dú)立的空氣調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)。二、工作人員的管理1.工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入，

5、但應(yīng)保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。2.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時應(yīng)立即更換。3.鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或室外塵埃明顯時，應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的內(nèi)專用鞋。4.工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，須戴帽子。5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物

6、、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。當(dāng)操縱儀器，接觸損傷了的皮膚或分泌物時，帶手套會降低致病菌交叉?zhèn)鞑サ娘L(fēng)險。 6.手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。6.手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。建議酒精擦手液（）消毒法作為內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位

7、到清潔部位時，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的，建議使用抗菌皂液洗手。接觸病人后沒有及時更換手套反而可以成為致病菌的寄居地。在戴手套之前和脫下手套之后，對手進(jìn)行消毒是非常必要的。7.人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比必須為0.81：1和2.53：1以上。8.患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。9.預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），每年注射流感疫苗10.每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。護(hù)理員、保潔員經(jīng)過培訓(xùn)考核后上崗。三、病人的管理1應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2

8、對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3對于、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。5接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。6醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。7如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30。8重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次。四、探視管理1重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探

9、訪；確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣，換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。2.若被探視者為隔離病人，需穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或室外塵埃明顯時，建議穿鞋套或更換內(nèi)專用鞋。3.探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、等，應(yīng)避免探視。4.進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5.探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6.訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入探視。7.在入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識。五、醫(yī)療操作流程的管理重癥醫(yī)學(xué)科要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，

10、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染的各項措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。1.留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無菌單、無菌手術(shù)衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。 建議2洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。1.留置深靜脈導(dǎo)管：更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)更換。對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除

11、導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評估能否拔除導(dǎo)管。2.留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿，限制導(dǎo)尿管留置時間，在進(jìn)行插管或引流袋操作前，必須衛(wèi)生洗手或使用消毒劑擦手。插管時戴無菌手套，保持密閉引流。從膀胱到引流袋的引流要保持通暢，引流袋放置位置應(yīng)低于膀胱水平。 3.氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。對氣管插管者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換。3.氣管插管/機(jī)械通氣：濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除，

12、不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否可以撤機(jī)和拔管。4呼吸機(jī)及附屬物品：500含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。4呼吸機(jī)及附屬物品：不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進(jìn)行洗凈、8093消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1過氧乙酸或500含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆谩?不必對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。5.放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會。對于胸腔引流

13、管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時報告發(fā)生的問題。6.除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進(jìn)行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術(shù)。六、物品的管理1設(shè)備專用 隔離病房里病人使用過的設(shè)備寄居有多重耐藥菌，如果共同使用直腸溫度計、心電圖儀、血壓計等這些儀器會引起致病菌的交叉?zhèn)魅?。加?qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。2.其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接

14、觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75酒精消毒。對于感染或攜帶或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。3.護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時，應(yīng)立即使用1000含氯消毒劑擦拭消毒。4.勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。 5.便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000含氯消毒劑浸泡30。七、環(huán)境的管理1.空氣

15、：開窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。 潔凈，氣體交換每小時至少12次。 普通，建議開窗換氣每日23次，每次2030。 1.空氣：1.空氣室外塵埃密度較高的，自然通風(fēng)對精密儀器防護(hù)存在隱患。動態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。 負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時至少6次。2.墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用1000含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。3.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔

16、劑濕式拖擦。 對于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2過氧乙酸和1000含氯消毒劑，但后者刺激味較大。 地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510）或消毒劑浸泡消毒。4.禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。5.不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。八、抗菌藥物的管理加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測。九、廢物與排泄物的管理1.處理廢物與排泄物

17、時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。2.醫(yī)院應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。3.生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運(yùn)送到生活廢物集中處置地點(diǎn)。醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物分類目錄要求分類收集、密閉運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無害化處理。4.病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。5室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，但不必加蓋。十、感染的監(jiān)測1.應(yīng)常規(guī)監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。2.加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥

18、菌監(jiān)測，對于疑似感染病人，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。3.應(yīng)進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取干預(yù)措施。4.不主張常規(guī)進(jìn)行病室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚微生物監(jiān)測，但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的微生物采樣和檢驗。5.醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視，監(jiān)督各項感染控制措施的落實，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正解決。6.早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實施有效的干預(yù)措施： 短期內(nèi)同種病原體如、鮑曼不動桿菌、艱難梭菌等連續(xù)出現(xiàn)3例以上時，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)。 通過收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗，甚至脈沖場凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途

19、徑，并據(jù)此制訂相應(yīng)的感染控制措施。 例如鮑曼不動桿菌常為環(huán)境污染，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)致傳播和暴發(fā)，對其有效的感染控制方法包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、增加相關(guān)醫(yī)療物品和環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時暫停接收新病人。7醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測方案目的：開展住院病人醫(yī)院感染的監(jiān)測，了解各類型醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險因素，及時采取措施，有效控制住院病人醫(yī)院感染的發(fā)生。方法和內(nèi)容：（1）監(jiān)測對象：被監(jiān)測的病人必須是入住48小時后進(jìn)行觀察、診斷和治療的病人；與感染率計算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在,即病人住進(jìn)時,該感染不存在也不處于潛伏期；病人轉(zhuǎn)出到其它病房后,應(yīng)追蹤觀察48小時，此間確定的感染仍屬感染。月底轉(zhuǎn)出的

20、病人，如48小時后發(fā)生感染的，感染日期記在下一月；48小時內(nèi)發(fā)生感染的，則該感染日期為轉(zhuǎn)出的日期，記入轉(zhuǎn)出當(dāng)月感染數(shù)。（2）監(jiān)測部位：監(jiān)測的重點(diǎn)部位是由侵襲性操作所引起相應(yīng)的泌尿道感染、血液感染和下呼吸道感染。（3）資料收集：每個被監(jiān)測的病人，每天填寫“病人日志”（見表1）。病人發(fā)生感染時填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。監(jiān)測周期不少于3個月，病人監(jiān)測數(shù)量不少于50例。資料分析：住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測主要是分析醫(yī)院感染發(fā)病率及各類危險因素如留置導(dǎo)尿管、動靜脈插管、使用呼機(jī)機(jī)等相關(guān)的醫(yī)院感染發(fā)病率。 計算指標(biāo)及方法為：1.醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率（%）= 100% 2.病人日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率（） = 1000 3