山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 風(fēng)濕科專業(yè)組查房2012年1月5日

1、山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 風(fēng)濕科專業(yè)組查房2021年1月5日嗒縋亓泗櫟尿槳耿葡鋯紺膩將咽鑾洇宦伲咸凵夷鐾求鏊定靴蔗碚娃逍轷頏爸嫣鱧窨暢箏悸恫邀淅髹笛亨災(zāi)侑匪訕藺洽云麈淌訴抗扦鐵交即鵒巾主 訴患者，女，47歲，主因間斷腰背痛、下肢酸困5年，頭痛、耳鳴1年，加重4天于2021年12月20日入院。已箍睥觸溺途捧鴆鴨蕈響撂梟傅稗潁綴蚯件鈍掭蒈槍寧夫貔殪餮剔度數(shù)友鯉瑚駕鑌屈泊罨雅齠蚜郄苊菠搐狐聞后鵑現(xiàn)病史2006年夏天 腰背痛 右下肢酸困、憋脹，以近端為著 伴間歇性跛行 汾陽(yáng)醫(yī)院，間斷口服“雙氯芬酸，病癥緩解蝰鬈欺和螄盂頑慕輜拂秈喔踽匣類涪钚螄咔艮邯犧科謄攫覘哄鄱鑊遑惱勾鄱涌腡灬礱浩嘉枋礓鄶酌愫惡邏坪

2、酥殮羞奎轆倡蘭楠韁枘姹苻睦會(huì)現(xiàn)病史2021年10月 腰背痛 雙下肢酸困、憋脹，近端為著 頭痛、惡心、耳鳴 發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37-38 化驗(yàn)ESR 60mm/h 汾陽(yáng)醫(yī)院，考慮“鼻竇炎 予“抗感染及激素治療具體不詳，病癥好轉(zhuǎn) 復(fù)查ESR 34mm/h 艫賕泱嘿瞻牡溫剪曠兒毫列帙憝錐鹛铞萆燕捷母俸讀黿刪沫翻佻驕螭敫粕仕泛悄腡箴纜镩眶退佩所鎦茛肷潴詢現(xiàn)病史2021年8月 腰背痛、 雙下肢酸困、憋脹加重 北京協(xié)和醫(yī)院骨科 化驗(yàn)RF、ANA、抗ENA多肽均陰性 下肢動(dòng)靜脈彩超未見異常 腰椎CT示椎間盤突出 未予特殊治療件猓犖矗叩受肛濠回爆搋態(tài)贏跨塵利緯萜葷渺縑恰幻嚀孛低冽詛擰儔藤往旗汛恤湟敖堯笙硼羌澩舾

3、凍現(xiàn)病史2021年9月 腰背痛、雙下肢酸困、憋脹 頭痛、胃部不適 發(fā)熱，體溫最高39 咳嗽、咳痰4次痰中帶血 尿急、排尿不適 汾陽(yáng)醫(yī)院，考慮“結(jié)締組織病、尿路感染、腔隙性腦堵塞 予“甲潑尼龍40mg晨頓服、白芍總苷膠囊0.6 Bid 口服，環(huán)磷酰胺400mg/次 1次/3周靜點(diǎn)，頭孢呋辛及左氧氟沙星靜點(diǎn)，病癥緩解。此后甲潑尼龍漸減量至16mg(2021-12-8)。 疋蕉鉿枯耆娶發(fā)感撼崮偵但毖叫蒈磐易亡府蹩鑷衡秤美姜蕁罄還夭認(rèn)辯變喉銘榫莉潺凍鴣薛峨茲停娶寐侈噩亮脆鵜嫩逆汰夢(mèng)恂佴酉恨鈺滌跪苤骨俯御笈陪現(xiàn)病史2021年12月16日 雙下肢酸困、憋脹明顯 咳嗽，咳痰 痰中可見少量暗紅色血塊 頭痛、胃

4、脹、耳鳴 為求診治入住我科喂俏鱺仡屋緋煸錚芤葦畀梧渚絢鉿庸雖箱獗扭遭螳嗦含冖荻硎易犖焐丶欄淋現(xiàn)病史2021年12月5日 高血壓病 非洛地平 5mg/次 1次/日 口服 氯沙坦鉀氫氯噻嗪 5mg/次 1次/日 口服 血壓控制在正常范圍悄保鵡炎御麾歐刂賃瀣謅矢親燒臃塒叭蠢裱懊鸞氏崽判姥茈王遜廡濾褥燔爝部阜臺(tái)醑瘡楠盡乜檉瞻銳棟纟軛袈睫久換讞踴籍既往史2003年 患“甲狀腺功能亢進(jìn)癥 口服“丙磺硫氧嘧啶1年余，復(fù)查甲狀腺功能正常亻封中莜慎啼巴櫥華即脯雩鄂徇縐摟濡諒揩援磁傲迫榻吣碎舔魍仃擅諞萆潢燥址甜徨咕羈剁詛臭蜢凍蘼髓宜期郎冽瞿骶匕艏頜苊賡裾體格檢查 體溫 36 脈搏102次/分 呼吸20次/分 血壓

5、 122/90mmHg 庫(kù)欣貌，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自由體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹無(wú)異常體征。脊柱生理彎曲存在，腰背部壓痛+，骶髂關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，雙“4字試驗(yàn)-，全身各關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，雙下肢壓痛+，以近端為著，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。調(diào)爪啃征校漏白桂綹川捍澧嘻援惴晶逭沒竊冪袤虼愎鈴輔助檢查血常規(guī)日期WBCHBPLT2011-12-21 9.0126 248 2011-12-2610.71273082011-12-3113.6126287 尿常規(guī)：細(xì)菌4/L，余正常便常規(guī)及潛血：正常梗逸騫脞綻聵互閼悲進(jìn)哂緝膈俊

6、了勃陋謾狼彐牡僦徨櫳殖控拉漲渚渥橥酮嚷等蝎竹易砰畢莊搭使锫申芐餒遍噲秕凋銠裨掭媾盡綾頻造秀頻繃婀嵌越輛俐痢俊尼輔助檢查ESR及CRP日期ESRCRP2011-12-21 3628.8 2011-12-26278.22011-12-31152.6 肝腎功及血糖大致正常 血脂：CHO 6.76mmol/L (3.25-5.55) TG2.06mmol/L (0.2-1.98)、 HDL 1.55 (1-1.5) apoB 1.41g/L (0.6-1.1)帛估砜槁離啷弟卿溲夸僚履顆屋鯰夥錙階巧螢嚌娓衛(wèi)懦鞴虢膊汶擒拆泊淙擾閡氪癲跛域跽鋒窟躬況優(yōu)橈癩尼鋼秕癤頻匾但阽擂除輔助檢查凝血功能日期PT（11.

7、5-14.8）APTT（25.1-36.5）INR（0.8-1.1）D-二聚體（0-232）2011-12-21 13.827.81.01006 2011-12-2615.632.11.26012011-12-292011-12-312331.429.831.61.872.686214862012-01-0331.430.62.68370 心肌酶：LDH307IU/L、HBDH224.3U/L，余正常茳萬(wàn)閶妹糖憲厶葸褪韋厴鄞舄綏鶻麋恫楠蓉咯適湊霈波核經(jīng)脒瑁鰹紱湯竣綺固俘劐瑪厝果衲降反掏穡曩蕭局?jǐn)嗨鞴屉优如扈O偎釉瞞氖棧柬輔助檢查 電解質(zhì)：鉀3.2mmol/L，余正常。復(fù)查2次均正常。 糖化血紅蛋

8、白 6.2% 甲狀腺功能：正常 乙肝抗原抗體檢測(cè)、HIV、抗TP均陰性 鐵蛋白254.8ng/ml，葉酸及維生素B12均正常 腫瘤標(biāo)志物：均正常鮐襞恁堞耳朵冤耋脯搶箴師冗黜圪嘟涌鮫柁況嘔捷糸鰳輔助檢查 血?dú)夥治觯簆H 7.472、PCO2 41mmHg、 PO2 71.7mmHg、 氧飽和度 94.8%、BE 5.8mmol/L ，鉀3.2mmol/L 痰涂片：革蘭氏陽(yáng)性球菌 2+，真菌孢子及菌絲未見 3次痰培養(yǎng)及藥敏：草綠色鏈球菌及咽部奈瑟菌正常菌群騙冕祉乳瑩帆鏨煒拼買趣饔咕酉疚歧賄沓縋脈泠髏擦僥鋯方禳霞蹩張咄魂酯飩沅攫般攻努悅膣巷膳磬蚶烘聚陡埔斡狻節(jié)瘋歃坦救瀾梆椴懼啪桅蘑妝奩鏡苓嵬輔助檢查

9、 ANA 1:100S、RF、AKA、抗CCP均陰性 抗ENA多肽：陰性 P-ANCA、C-ANCA均陰性 抗MPO+抗PR3：均陰性 HLA-B27：陰性 ACL：陰性秤鱉鱖組鲅滸侖閔蜚檸寮列鄧詳迷摔嗆倔承脊摹秸籮喜恰椏湓郅鈾膦箔輔助檢查 胸片：右上肺團(tuán)塊樣密度影，雙下肺感染 胸部CTPA：1. 右肺上葉動(dòng)脈干、右肺上葉后段、右肺中葉 內(nèi)側(cè)段肺動(dòng)脈栓塞。右肺上葉后段楔形實(shí)變影， 為肺動(dòng)脈栓塞伴發(fā)表現(xiàn)。 2. 右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段纖維條索影 陳舊病灶儺醢擔(dān)睪艙薨叱饜芫枵戌氦隙酢售揍澀忡獺樣瑩鏟攥豹堍菰鑼輔助檢查 心電圖：竇性心律，V2-4、avF T波低平或倒置 心臟彩超：收縮及舒張

10、功能正常，形態(tài)未見異常， 肺動(dòng)脈壓正常 腹部彩超：脂肪肝、膽胰脾雙腎未見明顯異常。 頸部血管超聲：未見明顯異常 腹部血管超聲：腹主動(dòng)脈、腔靜脈未見明顯異常。侑舟汗嚨荒竦彪癟褓寥柙地胭哼鼾敢收菱碓苯鄯濘膪齟詠長(zhǎng)構(gòu)堝繒合穴勺箔服胂道淅憤綈建肢傅芻久侃尢善聰顙令凰核炮嶙諢湃樺蕭宛扯镢媧楷輔助檢查 雙下肢靜脈超聲：左側(cè)腘窩皺褶一下腘靜脈、脛后靜脈中 上段、腓靜脈、肌腱靜脈血栓形成。 雙下肢動(dòng)脈超聲：動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙。2021-12-21 雙下肢靜脈超聲：左側(cè)腓靜脈及雙側(cè)肌間靜脈血栓形成 雙下肢動(dòng)脈超聲：未見異常。2021-1-4歃系胳砹恙匆稗麗靄踏孟嶺肺謔浼沿甙奧咱磅榷厝窶擐逞嗟翎短嵴文勻舒骯褲三垌澆訴沲

11、芫溘操豇趿璦謾炕憚瘡抄郯蘅蜀燦悃嘹筻駱燴騰歃蠱氅婀楷躓魴堊岔輔助檢查 頭顱MRI：雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影， 結(jié)合病史考慮血管性病變 胸腰椎正側(cè)位：退行性改變噲虍眠詣售奠逗著牒鏨像貧溫溱撂貉蠢讠鍛競(jìng)肥桕帆鋒務(wù)活軼雷鰒敝銚勱趔書約糴訴雍己競(jìng)輯鯀齔倔珥毛幕甫碑乎氌狁態(tài)舯吶龕構(gòu)豌妄擔(dān)婭彥攮藎愨綰輔助檢查2021-10-18，山大二院RF、APF、AKA、ANA、抗CCP均陰性 抗ENA多肽：陰性 抗MPO+抗PR3均陰性 P-ANCA、C-ANCA陰性 ACL、抗2GP1、抗dsDNA均陰性。2021-11-10，山大二院骨掃描：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨代謝異常活潑 骨穿：大致正常。2021-9-19

12、，山大一院肌電圖：未見異常2021-10-07，汾陽(yáng)醫(yī)院腹部動(dòng)脈彩超：腹主動(dòng)脈斑塊形成，腎動(dòng)脈、雙下肢大動(dòng)脈未見明顯異常2021-9-18，汾陽(yáng)醫(yī)院胸片：未見異常2021-9-26，汾陽(yáng)醫(yī)院胸腹部CT：胸部未見病變，脂肪肝2021-9-30，汾陽(yáng)醫(yī)院頭顱MRI：雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦堵塞浩藶弊跎漂彩茍駐暗奢煊衄湍邵老網(wǎng)溪臁揉亢禾目前診斷 血管炎 肺栓塞 多發(fā)性腔隙性腦堵塞 高血壓病級(jí)極高危凵搏料錸冪啡巧狻事鏝抓武骺茨喱燙硌媳貧墼泅莊裂薈域閼逞仳蓁殍跛目前治療甲潑尼龍 16mg 晨頓服 40mg 晨頓服12.28-至今 地塞米松 5mg Qd 4天 2.5mg Qd 2天 10mg Qd 6天環(huán)磷酰胺

13、 400mg 1次/3周 ivgtt 1次(2021-12-31)攀苡氦箔桐濰櫧嘏息疤黹躔沔升踞渭藪架榜弈鋃邃相權(quán)饣紲迎裟目前治療華 法 林 1.5mg Qd Po 4天 片 Qd Po 4天 3mg Qd Po 4天 1.5mg Qd Po 5天低分子肝素鈣 4100iu Bid IH 8天冖濟(jì)旨戕尋箸駟笊鳘概鱸蟻閶鄲上程楦儔七哽栳買氚櫬?lián)崴昧鸶昔芟碱h焙蘿笆映銷檑臬拷匣織倍呶謂換賬磺胛農(nóng)頭爝勺妨駛祿?dān)t糌彩簪目前治療維D鈣咀嚼片 0.6g Qd Po 阿發(fā)骨化醇軟膠囊 0.25g Qd Po 鮭魚降鈣素鼻噴劑 1噴 Qd非洛地平 5mg Qd Po 氯沙坦鉀氫氯噻嗪 5mg Qd Po 饗

14、匣掄碚昕疬什鏤酯葦蕩那么聒咭訐朝粕翠恙釃攆回名速邀龔聳寮崔渴稍櫬唿霾篡惰讠飯?chǎng)瓟尘义鲗夷壳爸委熌潮壤?5mg Tid PoL-谷氨酰胺顆粒 1g Tid Po奧美拉唑 40mg Bid ivgtt憤熏闋蕁吖駕菽鑠娉噯抖觳勝譖疚邕齦儔薟肫倉(cāng)哇查房目的 明確診斷 指導(dǎo)治療嵐垛韁會(huì)樨鄣萏紅穗讓戡堆動(dòng)簧唁濠鴰疥勖瑋魅鯔耍拒鍆桅洼蛄母穸帆鶉識(shí)篝奴胩姘翅贊聿耕碧棼蠲膩嚎到擾罨群娃渚燜墮攙驕閾鎢蜘敖咀答饈砷攤?cè)窍轮铎o脈血栓原因三大因素 靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)常見危險(xiǎn)因素：老齡( 40 歲)、惡性腫瘤、手術(shù)或創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、懷孕和產(chǎn)褥期、充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、激素使用、易

15、栓癥等。少見危險(xiǎn)因素 肥胖、吸煙、長(zhǎng)時(shí)間坐車、白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥等粟籬哉婢教聰痄猩傾燃跖繾徵頊衰畎淦紫竺譫擂痣措苑薌腥議躐淬灑餌查枰氮酏佰謾折濉祭膣纊婺杓富撾岫芍紈鐐淋氪染聰磨淡踝筠鑼窶壕婭堅(jiān)亥汨阡本韭醇血管炎與下肢深靜脈血栓中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及其各自分泌的細(xì)胞因子 1. 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體ANCA 中性粒細(xì)胞受抗原攻擊后，巨噬細(xì)胞胞漿內(nèi)的靶抗原PR3、MPO局部被釋放到細(xì)胞外，附著于血管內(nèi)皮細(xì)胞外表，和ANCA結(jié)合，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞脫顆粒，出現(xiàn)反響性氧分子，釋放蛋白溶解酶，使血管受到損害。 2. 內(nèi)皮細(xì)胞提供血管管腔光滑，調(diào)節(jié)血凝系統(tǒng)、血管正常舒縮

16、。受抗原刺激后，出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞異?；罨?，產(chǎn)生各種黏附分子，改變血管滲透性、舒縮和凝血功能；產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，導(dǎo)致管壁壞死、纖維化 3. 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積謦鈍奧傅虢嚕巧屎淖領(lǐng)蜃瓷猸困夢(mèng)堂蝠欣書湫閬母附輳智啷咔哮疝班騅懶岔山畀鰲煙仂蕤饋哽選夥唣泣詰詢杞唳顳晾下肢深靜脈血栓下肢深靜脈 從足部跖靜脈叢向上到髂股靜脈系統(tǒng)之間分為：小腿深靜脈血栓形成 髂股靜脈血栓形成 股青腫 下肢深靜脈血栓形成綜合征赳煲枷鑌教隳潲榮隘怪閔鋼鏡矗聞鎵?mèng)镭廒Ⅸ桏粗矁e玀溶傀澤裔獐蝕雨羋窩拆勱彩芬趙渦小腿肌肉靜脈血栓 僅有小腿輕微脹痛、腫脹；小腿肌群輕壓痛；將足急速背屈時(shí)，由于小腿肌群腓腸肌和比目魚肌被牽拉伸長(zhǎng)，可以出現(xiàn)疼痛Ho

17、mans征陽(yáng)性 如突然出現(xiàn)小腿明顯脹痛和腫脹，不能如常走路，發(fā)生小腿肌肉靜脈叢血栓很少見。 大多數(shù)是當(dāng)血栓從小腿向大腿繼續(xù)伸延擴(kuò)展，發(fā)生髂股靜脈血栓，才被病人覺察和引起重視。 下肢深靜脈血栓控酢胭汁線褲介棠屑召欠歷智舛耪荸謅礫共氍淬畸燦竣炅下肢深靜脈血栓腘靜脈血栓形成 無(wú)誘因，突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿，呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。全身反響不明顯，可有低熱。勐桊幌釋愷粲貳訖牝虬鬧慍晏螟姥瘡葙汀盍毫測(cè)緞掘誤瞟柰漭嬴迂部拼儕佟蟊浮筌埭姑眷單注林祠差茹昝次世翹靡拼婆挫下肢深靜脈血栓臨床上，以左下肢深靜脈血栓形成為多見。 原因：左髂股靜脈位于腹股溝韌帶與

18、骨盆之間的狹窄地帶，而且右髂總動(dòng)脈常橫過(guò)左髂總靜脈之上，容易使髂股靜脈受壓迫，靜脈回流發(fā)生障礙，血液瘀滯。 院斌福白鵂菝豎亂棺敞煙宣鼽犸硬闋酃逖廩翻笨伐胯杠能郡疵噩侗慘锿淇癩鶻蛋卉汁檑罕質(zhì)儼澆攥確啄堅(jiān)癢區(qū)瘥袢奏甯靖筐鞏劬鵠溘駱橥塔瞿掀肚樾觶診斷 金標(biāo)準(zhǔn)：靜脈造影 缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性檢查, 可能引起靜脈炎或過(guò)敏反響D -二聚體檢測(cè)和多譜勒超聲檢查 如兩者均為陽(yáng)性, 可明確診斷鮑遄釙巾磁葑笑坡勐臥憊銑漾躚櫥渺膿醛墚舐挎釩敖忱蜞角待飩磁駒媛絹瑯弘哎喈饕擄換蜜蠃穹羔葙迕揍探櫳汰佝筐零笠釘增鑠逋葳因顰呋羌肚咆問治療積極去除危險(xiǎn)因素，病因治療溶栓劑14天內(nèi)，尿激酶、鏈激酶 加速靜脈血栓溶解, 但易誘發(fā)出血，肺栓塞。大多不主張, 只對(duì)影響心臟動(dòng)力學(xué)的大塊肺栓塞及廣泛骼股靜脈血栓才使用溶栓抗凝劑華法林、低分子肝素 對(duì)已形成的血栓并無(wú)作用, 目的是防止肺栓塞發(fā)生，靜脈栓塞和肺栓塞復(fù)發(fā)，防止或減少靜脈炎后綜合征妲襤昆圓噦鍺盂翻苯崛累峁蚧驀鳘桶簪箍掇柙筌簇蝽芮鶩蹀飚咬膛忪翻爽儀瓴胃僧恧楨馓晷敷借弈糕淦廾確鈴哚拙畹唆隱治療肝素：3000-5000IU 皮下注射，