透析病人的營養(yǎng)管理(ppt)課件

1、透析病人的營養(yǎng)管理(ppt)透析病人的營養(yǎng)管理 營養(yǎng)是影響慢性病進(jìn)展的強相關(guān)因素 代謝性疾病 - 高血壓，高血脂，糖尿病，高尿酸炎癥性疾病- 慢性感染，免疫性疾病心腦血管疾病的急性事件- 急性冠脈綜合征，腦卒中營養(yǎng)不良多種原因相互作用非透析因素 營養(yǎng)攝入不足 體內(nèi)毒素長期食欲不振 飲食限制 藥物副作用刺激腸胃 分解過快、消耗、丟失多 酸中毒、電解質(zhì)紊亂 并發(fā)感染、心衰等 內(nèi)分泌功能紊亂透析因素 透析中營養(yǎng)成份丟失 透析不充分 透析影響消化功能 透析并發(fā)癥 透析增加代謝其他因素 個體化飲食習(xí)慣、精神抑郁、厭食、經(jīng)濟狀況有限等 造成營養(yǎng)不良的原因有哪些？透析患者營養(yǎng)不良透析病人營養(yǎng)不良的發(fā)生機制分

2、類蛋白質(zhì)能量攝入不足營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多蛋白質(zhì)分解代謝增強尿毒癥本身尿毒癥毒素蓄積系統(tǒng)性炎癥內(nèi)分泌激素紊亂代謝性酸中毒病生理因素社會心理因素各種藥物副作用蛋白尿尿毒癥毒素蓄積系統(tǒng)性炎癥內(nèi)分泌激素水平紊亂代謝性酸中毒透析相關(guān)因素透析不充分腹透液影響胃腸動腹透液葡萄糖吸收透析丟失蛋白質(zhì)和氨基酸透析不充分，血透液內(nèi)毒素和透析膜的生物不相容性醋酸鹽透析液合并癥糖尿病、心血管病、胃腸道疾病、各部位感染、手術(shù)和創(chuàng)傷透析病人營養(yǎng)不良發(fā)生機制的復(fù)雜性導(dǎo)致其治療的困難性，透析病人的營養(yǎng)不良重在預(yù)防！蛋白質(zhì)能量攝入不足營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多蛋白質(zhì)分解代謝增強如何判斷營養(yǎng)不良？分類項 目標(biāo) 準(zhǔn)意 義人體測量實際體重 理想體重

3、的80%肱三頭肌皮褶厚度 正常值90%脂肪儲存量減少，熱量攝入不足引起臂中肌周徑 正常值90%肌肉體積減少，反映蛋白質(zhì)攝入不足生化指標(biāo)血清白蛋白40g/L晚期營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)血清前白蛋白30mg/dl早期營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)膽固醇150mg/dL反映熱量攝入不足轉(zhuǎn)鐵蛋白200mg/dl早期營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)飲食和營養(yǎng)處方應(yīng)是腎臟病人治療的重要組成部分。 血透中心病人的門診管理傳統(tǒng)或一般門診多元化門診模式營養(yǎng)處方病人（三個會面）攝入充足熱量限鈉（鹽）控制脂肪和膽固醇攝入限磷限鉀限制液體攝入補充鈣劑、維生素攝入充足優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)12345678科學(xué)飲食管理，糾正營養(yǎng)不良透析病人的營養(yǎng)治療適宜的蛋白質(zhì)和

4、能量攝入水鈉限制防治高血壓和容量負(fù)荷低磷飲食防治高磷血癥及腎性骨病低鉀飲食防止高鉀血癥低脂飲食改善血脂紊亂一、保證充足的熱量供應(yīng)能量攝入充足，身體才能有效的利用攝入的蛋白質(zhì)，保持充足的營養(yǎng)儲存。否則，會使體內(nèi)蛋白質(zhì)因提供熱量而分解，增加毒素?？偀崃?千卡/千克天 )3560歲以下如極度消瘦或過度肥胖時應(yīng)適當(dāng)增減303560歲以上膳食能量的主要來源為碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)豐富的食物，同時應(yīng)考慮三種營養(yǎng)素的供能比例能量的食物來源熱量攝入小技巧 熱量足夠時，如何避免蛋白質(zhì)攝入過量？應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的一些食品如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、 粉絲、藕粉、菱角粉等 技巧一

5、技巧二 進(jìn)食減少時，如何保證充足熱量攝入？當(dāng)進(jìn)食量減少時，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要科學(xué)飲食管理，糾正營養(yǎng)不良攝入充足熱量限鈉（鹽）控制脂肪和膽固醇攝入限磷限鉀限制液體攝入補充鈣劑、維生素攝入充足優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)12345678策略一 穩(wěn)定的營養(yǎng)攝入2003年國際腎臟病預(yù)后和生存質(zhì)量工作組（National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K-DOQI）對透析患者的蛋白質(zhì)和能量攝入做出了合理的推薦：血液透析患者：DPI 1.2g/kgd腹膜透析患者：DPI 1.21.5g/kgd

6、DEI 3035kcal/kgd蛋白質(zhì)量：每周透析1次，蛋白攝入0.6g/kg/d 每周透析2次，蛋白攝入1.0g/kg/d 每周透析3次，蛋白攝入1.2g/kg/d ， 小兒1.5g/kg/d蛋白質(zhì)質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3（蛋清，牛奶，瘦肉，魚等）非優(yōu)質(zhì)蛋白占1/3 含量：1只雞蛋（56g）=牛肉/雞肉12.5g=豬瘦肉/魚肉/鴨肉17g=牛奶150ml蛋白質(zhì)注意： 高蛋白飲食往往是高鉀高磷飲食，提供更多的氫離子，明顯增加BUN，因而加重高鉀血癥，高磷血癥，代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥?？紤]患者營養(yǎng)時應(yīng)考慮既能維持氮平衡和防止蛋白質(zhì)缺乏又要避免蛋白代謝產(chǎn)物的蓄積高蛋白飲食概念每天至少總熱量的25%從蛋

7、白中獲取每天蛋白攝入超過1.5 g/kgKt/VDPI氮平衡蛋白攝入與透析劑量的關(guān)系22過高的 DPI水平可能導(dǎo)致:每日高磷攝入量和高磷血癥導(dǎo)致合并癥及死亡率的升高蛋白質(zhì)攝入(g/kg)蛋白質(zhì)攝入(g)飲食磷攝入(mg)磷的清除(mg)血磷(mmol/l)1.39114027012.321.28413046522.1770kg成年人, 假定50%磷被去除 如果磷清除率與肌酐清除率類似，則每日需要8.6L透析液Jaime Uribarri AJKD 2001, vol 3723過高的 DPI水平還可導(dǎo)致:代謝性酸中毒透析不充分透析液、藥物和住院治療所致的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加劇 過于頻繁的更換腹透液導(dǎo)致體力

8、活動量降低我們實施的營養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)DPI 0.8-1.2g/kg/d (50% of high biologic value)DEI 25-35kcal/kg/d此標(biāo)準(zhǔn)顯示病人隨訪過程中營養(yǎng)狀況良好目前沒有證據(jù)顯示DPI 高于 1.2g/kg/d 的益處飲食攝入的標(biāo)準(zhǔn)是一個范圍而不是一個點每個病人有適合自己的攝入范圍，在此范圍內(nèi)病人的營養(yǎng)狀況是安全的豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白來源蛋類奶類瘦肉魚、蝦、蟹大豆類食物大豆制品也需要 大豆指黃豆、黑豆和青豆?！安荒艹远怪破贰钡挠^點早被摒棄抗氧化、降血脂和同型半胱氨酸水平（改善脂代謝優(yōu)于動物蛋白），預(yù)防腫瘤和心腦血管病生物學(xué)價值與肉類等同，為優(yōu)質(zhì)蛋白不飽和脂肪酸占85

9、%對降低蛋白尿和延緩腎功能不全的惡化有益透析病人需控制磷的攝入，因此推薦吃大豆類加工食品如豆腐、豆?jié){、豆制品等蛋白質(zhì)攝入小技巧飯量不夠，吃不飽怎么辦？可以低蛋白淀粉補充，絕不可以米飯、饅頭吃到飽足低蛋白淀粉，如：麥淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、紅薯淀粉等技巧一技巧二 素食者怎么補充蛋白質(zhì)？素食者可根據(jù)血中鈣、磷、鉀水平適當(dāng)食用豆類及豆制品或菌類因豆類制品、菌類含有豐富的蛋白質(zhì)，可部分滿足血透腎友的營養(yǎng)需求科學(xué)飲食管理，糾正營養(yǎng)不良攝入充足熱量限鈉（鹽）控制脂肪和膽固醇攝入限磷限鉀限制液體攝入補充鈣劑、維生素攝入充足優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)12345678三、控制脂肪和膽固醇的攝入長期血透常伴有脂肪代謝紊亂，應(yīng)限

10、制脂肪和膽固醇的攝入，以防加重高脂血癥及動脈硬化。攝入量備注脂肪占每日總熱量的30% 以下,以50-60g克為宜以植物脂肪為主，其中植物油為20-30ml，如豆油、玉米油、食用調(diào)和油膽固醇 每日應(yīng)300mg/ 100g食物）常見低磷食物冬瓜 胡蘿卜 蘋果 梨粉絲 涼粉 油類 海參去磷小技巧為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應(yīng)先水煮棄湯后再進(jìn)一步烹調(diào)。技巧一蛋白質(zhì)與磷 磷的攝入量與每日蛋白質(zhì)的攝入量有著密切的關(guān)系。每100g蛋白質(zhì)含磷1000-1500mg，因此很難做到在限制磷的攝入的同時又?jǐn)z入足夠的蛋白質(zhì) ，故大多數(shù)患者需要使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥。鈣與磷（含鈣磷結(jié)合劑）空腹時服用：

11、胃內(nèi)酸度較高，碳酸鈣崩解完全迅速，有利于吸收補鈣，空腹時間越長吸收越多，因此空腹時服主要是補鈣。餐前或餐中服用：分解后的鈣離子與食物中的磷結(jié)合，形成不能吸收的物質(zhì)而隨糞便排出體外，這種服藥方法用于降低血磷。科學(xué)飲食管理，糾正營養(yǎng)不良攝入充足熱量限鈉（鹽）控制脂肪和膽固醇攝入限磷限鉀限制液體攝入補充鈣劑、維生素攝入充足優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)12345678補充鈣劑、維生素補充鈣劑補充維生素 水溶性維生素，易隨透析液排出體外 尤其是維生素B和C 應(yīng)多食新鮮水果和蔬菜 （注意水分控制） 缺少維生素D 對維生素D不敏感 應(yīng)多食含鈣食品（800-1200mg/d） （飲食中補鈣要注意限磷）飲食中補鈣如何限磷？熬骨頭

12、湯或燉排骨，應(yīng)將其在清水中煮沸3min，棄水后，再加水熬燉，可除去骨中磷1/31/2。 小技巧補充鈣質(zhì)富含鈣食物: 牛奶及食用乳制品（如奶酪）、豆制食品、甘藍(lán)或萵苣等綠葉蔬菜等。富含維生素食物： 魚肉、奶油、動物肝臟、牛奶避免鈣質(zhì)流失 酗酒、吸煙、嗜飲咖啡、高鹽、高蛋白質(zhì)的炸雞、漢堡防礙鈣質(zhì)吸收： 汽水、可樂250ml牛奶75g蛋類50g蝦皮500g綠葉菜+鈣片或酮酸制劑以上內(nèi)容相加可獲得12001500mg鈣適當(dāng)補充維生素透析病人部分維生素每日需要量維生素mg/d(參考值)維生素C100維生素B14維生素B610葉酸400ugDFE食譜推薦（一）早餐豆?jié){200毫升、玉米面小餅60克，雞蛋35

13、克，拌腐竹10克午餐1）清燉排骨：豬排骨90克、蔥3克、姜、鹽、味精1克、枸杞子8克2）素?zé)√}卜：小蘿卜60克、青蒜8克、鹽1克、醬油4克、糖5克3）酸辣三絲湯 ：茭白80克、木耳20克、金針菇30克4）藕粉糖餅 ：藕粉180克、糖20克 晚餐 1）軟炸雞條 ：雞胸35克、雞蛋20克、面粉20克、 植物油10克 2）炒素什錦 ：胡蘿卜50克、冬菇30克、木耳2克、黃瓜50克、油10克 3）米飯：75克 以體重50公斤為例，每日應(yīng)攝入蛋白量為60克左右：病人沒有食欲怎么辦？水鹽的控制是相對的，不能以犧牲營養(yǎng)作為控制水鹽的代價透析不充分也會影響病人的食欲少量多餐，可以用干山楂泡水厭食的改善方法用

14、餐時先吃蛋白質(zhì)食物選用體積小的蛋白質(zhì)蛋、豆制品不要吃太麻煩的肉類不要有骨頭、魚刺以蛋白質(zhì)食物當(dāng)點心鹽水雞、白切雞、茶蛋涼拌豆腐豆干、素雞補充營養(yǎng)制劑記錄核對計算飲食評估的實施100g北豆腐各種營養(yǎng)素含量飲食攝入的簡便算法食物蛋白質(zhì)和熱量的簡單算法（每份食物90kcal）半兩主食 2克蛋白質(zhì)1斤青菜 5克蛋白質(zhì)1個水果(200g) 1克蛋白質(zhì)1個雞蛋 8克蛋白質(zhì)1袋（250ml）奶 8克蛋白質(zhì)0.5兩豆 9克蛋白質(zhì)1兩肉類（生重） 9克蛋白質(zhì)25g干果 7克蛋白質(zhì)10g油脂類飲食蛋白質(zhì) 和熱量的計算總蛋白g =每公斤體重蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤） 總熱量kcal = 每公斤體重?zé)崃繑z入標(biāo)準(zhǔn)體重（

15、公斤） 標(biāo)準(zhǔn)體重kg=身高cm-105體型、體力活動考慮熱量需要請營養(yǎng)師或醫(yī)護人員定一份個體化的食譜，然后依你的喜好換用不同的食物飲食攝入的簡便算法 第一步：同類食物歸類，計算總份數(shù)第二步：計算每類食物所含蛋白質(zhì)和熱量 第三步：每類食物蛋白質(zhì)和熱量相加舉例早餐：牛奶250g，雞蛋50g，面包40g午餐：炒餅150g，小白菜100g，豬肉100g，香蕉150g晚餐：米飯100g，豬肉50g，青菜200g每天喝水400ml鹽2g，花生油20g飲食攝入的簡便算法 第一步：同類食物歸類，計算總份數(shù)第二步：計算每類食物所含蛋白質(zhì)和熱量 第三步：每類食物蛋白質(zhì)和熱量相加舉例早餐：牛奶250g，雞蛋50g，

16、面包40g午餐：炒餅150g，小白菜100g，豬肉100g，香蕉150g晚餐：米飯100g，豬肉50g，青菜200g每天喝水400ml鹽2g，花生油20g蔬菜類共300g舉例早餐：牛奶250g，雞蛋50g，面包40g午餐：炒餅150g，小白菜100g，豬肉100g，香蕉150g晚餐：米飯100g，豬肉50g，青菜200g每天喝水400ml鹽2g，花生油20g主食類共235g舉例早餐：牛奶250g，雞蛋50g，面包40g午餐：炒餅150g，小白菜100g，豬肉100g，香蕉150g晚餐：米飯100g，豬肉50g，青菜200g每天喝水400ml鹽2g，花生油20g肉類共150g飲食攝入的簡便算法

17、第一步：同類食物歸類，計算總份數(shù)第二步：計算每類食物所含蛋白質(zhì)和熱量 第三步：每類食物蛋白質(zhì)和熱量相加飲食攝入的簡便算法食物蛋白質(zhì)和熱量的簡單算法（每份食物90kcal）半兩主食 2克蛋白質(zhì)1斤青菜 5克蛋白質(zhì)1個中等大小水果 1克蛋白質(zhì)1個雞蛋 8克蛋白質(zhì)1袋（250ml）奶 8克蛋白質(zhì)0.5兩豆 9克蛋白質(zhì)1兩肉類（生重） 9克蛋白質(zhì)25g干果 7克蛋白質(zhì)10g油脂類飲食攝入的簡便算法食物種類總重量（g）份數(shù)每份總量/所含蛋白質(zhì)（g）所含熱量（kcal）該類食物蛋白質(zhì)含量(g)該類食物熱(kcal)蛋類50g0.860/8906.672奶類250g1250/7.5907.590青菜類300

18、g0.6500/590354主食類235g9.425/29018.8846肉類150g350/99027270水果類150g0.75200/1900.7567.5油脂類20g210/0900180飲食攝入的簡便算法 第一步：同類食物歸類，計算總份數(shù)第二步：計算每類食物所含蛋白質(zhì)和熱量 第三步：每類食物蛋白質(zhì)和熱量相加飲食攝入的簡便算法食物種類總重量（g）份數(shù)每份總量/所含蛋白質(zhì)（g）所含熱量（kcal）該類食物蛋白質(zhì)含量(g)該類食物熱量(kcal)蛋類50g0.860/8906.672奶類250g1250/7.5907.590青菜類300g0.6500/590354主食類235g9.425/29018.8486肉類150g350/99027270水果類150g0.75200/1900.7567.5油脂類20g210/0900180總量63.651400全面的營養(yǎng)管理工作飲食培訓(xùn)飲食調(diào)查飲食蛋白質(zhì)攝入與代謝平衡熱量的攝入與消耗平衡主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA)人體測量握力試驗生